Rehabilitación en Artritis Reumatoide

¿Cúal es la evidencia?

*Clara Malagón, Reumatóloga. Clínica del Niño, ISS, Bogotá;
**Fernando Ortiz, Fisiatra.

Resumen

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria articular que provoca grados diversos de lesión articular y de las estructuras musculoesqueléticas. Los programas de rehabilitación y diversas modalidades físicas para el alivio del dolor se utilizan extensamente. Se analiza el beneficio terapéutico de estas intervenciones bajo la lupa del análisis de medicina basada en la evidencia.

Summary

Rheumatoid arthritis is an inflammatory disease that cause several degrees of articular and musculoskeletal injuries. Several rehabilitation programs and physical modalities are extensively used to relieve the pain. An analysis of the therapeutic benefit of these interventions in accordance with the evidence based medicine is presented.

Introducción

La rehabilitación hace parte del tratamiento integral del paciente reumático. El equipo de rehabilitación está integrado por el fisiatra, la terapeuta física y la terapeuta ocupacional quienes trabajan coordinadamente con el reumatólogo, psicólogo y ortopedista. El equipo debe utilizar parámetros y pruebas funcionales que le permitan determinar en forma objetiva los cambios observados en el paciente y compararlos pre y post tratamiento para establecer modificaciones al programa de rehabilitación.

El paciente debe conocer los objetivos del programa de rehabilitación y los beneficios que brindan el ejercicio terapéutico, el ferulaje y los medios físicos. Debe estar entrenado en un programa de protección articular y conocer las técnicas de ahorro y conservación de energía. La oportunidad de la rehabilitación y la adherencia al tratamiento son determinantes e importantes en los beneficios terapéuticos que se obtengan.

Los objetivos generales del programa de rehabilitación incluyen: alivio del dolor, preservación y recuperación de la función articular y de la fuerza muscular, mantener o mejorar la capacidad funcional para las actividades de autocuidado, vocacionales y recreacionales. El entrenamiento en programas de protección articular y la prescripción de ayudas que compensan la limitación física buscan mejorar el nivel de independencia y calidad de vida.

Los objetivos y modalidades del programa deben variar acordes con el estado clínico del paciente. En la enfermedad temprana, éste se orientará especialmente al manejo del dolor y a mantener los arcos de movimiento de las articulaciones afectadas, ejercicios de fortalecimiento, entrenamiento en programas de protección articular y técnicas de ahorro de energía.

En la enfermedad moderada, adicionalmente se establecerá un programa de ejercicios para preservar la motilidad articular y se trabajará en la prevención y corrección de deformidades articulares. El uso de férulas y ortesis que alivien dolor y mantengan estabilidad articular está también indicado.

En los pacientes con enfermedad severa, adicionalmente se instruirá sobre la utilización de aditamentos que promuevan un mayor nivel de independencia y ser evaluarán las necesidades especiales del paciente así como la corrección de barreras arquitectónicas y reubicación laboral.

En pacientes que requieren cirugía ortopédica, la rehabilitación en el pre y post postoperatorio es muy importante para una rápida recuperación y la obtención de óptimos resultados funcionales.

El dolor es el síntoma que, según los pacientes, más interfiere con sus actividades y afecta su calidad de vida. La principal causa de dolor es la sinovitis activa. Sin embargo, éste puede originarse por otros mecanismos y tener otros sitios de origen. Entre ellos: tenosinovitis, osteoporosis, necrosis ósea avascular y la fibromialgia secundaria.

La rigidez articular matinal articular también entorpece y dificulta la realización de las actividades cotidianas y cuando esta rigidez se asocia a grados diversos de limitación de los arcos de movimiento y a deformidades articulares no estructuradas y estructuradas que alteren la biomecánica articular son factores que condicionan un mayor grado de discapacidad.

El desacondicionamiento físico y la debilidad y atrofia muscular que frecuentemente presentan los pacientes con AR son otros factores que contribuyen a determinar un mayor grado de discapacidad.

Clasificación funcional

La clasificación funcional del paciente es muy importante para evaluar y monitorizar el grado de discapacidad que presenta el paciente y diseñar, en forma individualizada, el programa de rehabilitación a seguir. Los diversos cuestionarios que evalúan el desempeño funcional de los pacientes para la realización de las actividades de la vida diaria son una importante fuente de información en la evaluación y monitoreo de progresión de la enfermedad.

Clase funcional I: Capacidad completa para efectuar las actividades de la vida diaria: autocuidado, avocacionales y vocacionales.

Clase funcional II: Puede realizar las actividades de autocuidado y vocacionales pero tiene limitaciones para las actividades avocacionales.

Clase funcional III: Tiene dificultades para realizar actividades vocacionales y avocacionales pero puede realizar las actividades de autocuidado.

Clase funcional IV: Tiene dificultades para realizar todo tipo de actividades.

Tipos de intervención terapéutica

Medios físicos:

La aplicación de calor y frío superficiales son técnicas ampliamente utilizadas para aliviar el dolor en paciente reumáticos. Puede efectuarse durante las sesiones de fisioterapia y el paciente lo puede aplicar en casa.

Calor:

Estudios de fisiología han demostrado que el calor tiene acciones tales como el aumento de propiedades viscoelásticas del tejido conectivo, analgesia y relajación muscular1-2.

Tipos de calor:

Calor superficial:

– Paquetes calientes: Geles de silicato empacados en talegos de lona que se sumergen en agua caliente y se aplican localmente envueltos en una toalla. Se efectúa un calentamiento de la zona durante 15-30 min.

– Parafina: Consiste en que el paciente sumerge la mano en un contenedor con una mezcla con 6 paquetes de parafina y una de aceite mineral a una temperatura de 52º; esto provoca calentamiento de la extremidad.

Calor profundo:

El ultrasonido se ha usado por varias décadas para manejo del dolor reumático. Sin embargo, estudios no han logrado confirmar su beneficio terapéutico para alivio del dolor o recuperación funcional. En un estudio realizado con pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis utilizando ejercicio asociado a aplicación de parafina, luz infrarroja, diatermia de onda corta y estimulación eléctrica, se obtuvieron resultados similares. No se reportó dolor relacionado con estos procedimientos

La diatermia de onda corta se ha usado especialmente en pacientes con osteoartritis y existen reportes que indican que algunos pacientes pueden experimentar aumento del dolor3.

Frío:

La crioterapia tiene efectos en la respuesta circulatoria e inflamatoria y reduce el espasmo muscular aunque estos mecanismos no están completamente elucidados. Parece promover la producción de endorfinas y alterar la transmisión neural. Ningún tipo de aplicación de frío parece provocar mejores resultados que otro.

Se utilizan paquetes congelados o paquetes que contienen geles fríos que se aplican sobre la articulación afectada y se cambian periódicamente. También pueden realizarse masajes con paquetes fríos, inmersión o sprays fríos. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a alivio del dolor en el paciente con AR cuando se aplica calor o frío.

Algunos pacientes con AR reportan alivio transitorio del dolor y mejoría del movimiento articular cuando se aplican paquetes fríos sobre articulaciones activas. Sin embargo, los estudios realizados indican que su efecto analgésico es transitorio y no parecen mostrar ningún beneficio terapéutico a largo plazo cuando se analizan variables tales como grado de inflamación articular, arcos de movimiento, progresión radiológica, etc.

Una revisión sistemática de la literatura realizada por la Biblioteca Cochrane determinó que muchos estudios que apoyaban el beneficio del calor y frío presentan fallas metodológicas que dificultan la interpretación de los resultados. En las guías de manejo del Colegio Americano de Reumatología y del British Medical Journal no se incluyen recomendaciones relacionadas con termoterapia. Sin embargo, en muchos estudios se ha determinado que el paciente prefiere la terapia con calor a no tener terapia y que ésta presenta un beneficio paliativo y que la tolerancia a las sesiones de ejercicio es mejor cuando se aplica calor previamente. No hay reportes de daños relacionados con su utilización1-2,4-6.

Dellhag y colaboradores compararon dos grupos de pacientes con artritis reumatoide y establecieron que cuando se asocian baños de parafina y ejercicio, el efecto analgésico obtenido es mayor, más sostenido que cuando solamente se realiza el baño de parafina8.

Electroterapia (TENS)

Promueve el alivio del dolor mediante la estimulación de fibras nerviosas aferentes de mayor tamaño y bloquea las fibras nociceptivas de menor tamaño en las astas posteriores de la médula espinal.

Son pocos los estudios que han estudiado la efectividad del TENS en dolor en AR. En cambio, existen muchos más estudios en osteoartritis. Desde 1978, Mannheimer y cols han realizado estudios para determinar el beneficio del TENS en pacientes con AR y compromiso de manos, sometidos a aplicaciones de TENS 70Hz por 15 días durante cinco minutos, colocando los electrodos en diferentes sitios. Encontraron que el paciente reportaba disminución transitoria del dolor y aumentaba el tiempo en que lograba sostener un objeto en su mano.

Kuma y cols y Langley y cols han realizado estudios similares con grupos un poco más grandes aplicando el TENS durante diferentes períodos de tiempo, comparados con un grupo placebo, observándose alivio transitorio del dolor; dado que el paciente debe usar los electrodos cerca de la articulación comprometida y que esto puede interferir con sus actividades de la vida diaria, la adherencia al tratamiento puede ser difícil. TENS de alta frecuencia parecen presentar mayor efecto analgésico cuando se hace uso apropiado del equipo1-2,9-10.