Tipos de Cirugía Articular en Pacientes con AR

Descripción General

Varios de los procedimientos han sido ya mencionados, pero conviene hacer algunas precisiones al respecto. Casi todos pueden incluirse en las siguientes categorías:

1. Sinovectomías articulares y tendinosas
2. Cirugías tendinosas
3. Artroplastias
4. Artrodesis

1. Sinovectomías articulares y tendinosas

En este procedimiento se reseca de forma total, en la medida de lo técnicamente posible, la membrana sinovial, que se encuentra con grados variables de hipertrofia. El dolor se alivia, pero como se anotó antes, si se realiza con el propósito de detener o retardar el daño articular, el resultado es impredecible.

Puede ser necesario recurrir a una artrotomía, exponiendo de forma abierta la articulación, o en algunos casos es posible realizarla por medio de la artroscopia. El mejor ejemplo de sinovectomía artroscópica es la rodilla, en la cual se reseca el tejido hipertrófico por incisiones mínimas (los portales artroscópicos).

En la sinovectomía tendinosa el principio de resección del tejido sinovial es el mismo, procurando “limpiar” toda la vecindad de los tendones del tejido patógeno. Hay tendones en los que el procedimiento es relativamente sencillo en manos expertas, como es el caso de los extensores en la muñeca y dorso de la mano, o los tendones flexores en el túnel carpiano.

2. Cirugías tendinosas

Como se mencionó antes, la sinovial hipertrófica puede infiltrar la sustancia de cualquier y producir una ruptura; hay también ejemplos de atrición del tendón al rozar con prominencias óseas: es el caso del extensor pollicis longus que roza con el tubérculo de Lister (tubérculo dorsal del radio), o el flexor pollicis longus que roza con el escafoides carpiano en su cara palmar (fenómeno de Mannerfelt), o el Extensor digitorum communis con la cabeza del cúbito hipertrófica (Síndrome de Caput ulnae).

En estos casos se indica una cirugía para restituir la continuidad del tendón y con ella su función; el defecto remanente del tendón orientará al cirujano sobre la posibilidad de hacer una sutura primaria del tendón (tenorrafia primaria), o la necesidad de colocar un injerto de tendón. Estos injertos se extraen con la mayor frecuencia del propio paciente, y pueden provenir del Palmaris longus, Plantaris o extensores de los dedos de los pies.

Otro recurso técnico frecuentemente utilizado en los tendones de las manos es la tenodesis, procedimiento en el cual se suturan los cabos distales de los tendones lesionados a un tendón sano del mismo músculo, restituyendo así la función. El ejemplo típico es la lesión tendinosa de los exensores del anular y el meñique en el Caput ulnae: en la cirugía, puede ser técnicamente viable unir los cabos distales de estos tendones a los extensores del dedo medio. La función de extensión individual en estos dedos se pierde, pero este detalle carece de mayor importancia en el contexto de estos pacientes.

3. Artroplastias

En estos procedimientos se cambia la superficie articular; artroplastia no quiere decir necesariamente reemplazo protésico, aunque los reemplazos protésicos son formas de artroplastia.

En las artroplastias por resección como su nombre lo indica, una de las epífisis óseas se reseca de forma parcial o total, de tal manera que las dos superficies articulares ya no estarán más en contacto; como procedimiento único puede afectar la función más o menos según la articulación de la cual se trate: por ejemplo, la resección de la cabeza del fémur es una mala forma de artroplastia para la cadera y produce problemas funcionales serios, pero si hablamos de la resección de la cabeza del quinto metacarpiano, la pérdida funcional será menor (hecha la ponderación en importancia de las dos articulaciones). Si la fuente de dolor es el roce de dos superficies articulares anormales, éste desaparece.

En las artroplastias por interposición se reseca una superficie articular y en el defecto creado se coloca una estructura que llenará el espacio del hueso retirado, y será a través de esta estructura que los dos huesos hagan contacto. Como resulta obvio, este puede ser un segundo paso en una artroplastia por resección, pero no necesariamente la sigue. Un ejemplo típico es la artroplastia trapecio-metacarpiana (TMC) tan frecuentemente requerida en la AR, en la cual se reseca el Trapecio y en su lugar se coloca un injerto de tendón enrollado, que funcionará como un “colchón” para el apoyo del primer metacarpiano.

En los reemplazos articulares:

Una prótesis diseñada especialmente se coloca en el lugar de las superficies articulares; en el caso de la cadera, por ejemplo, la cabeza del fémur se reemplaza por una prótesis metálica, y el acetábulo puede ser reemplazado por una cavidad de polietileno. Puede también realizarse una hemiartroplastia (hecha ya la aclaración sobre la frecuente utilización indistinta de los términos artroplastia y reemplazo articular), en la cual se reemplaza únicamente la cabeza femoral; este tipo de cirugías no se indican en los pacientes con AR.

Los pacientes reumatoideos presentan dificultades particulares para la cirugía de reemplazo articular: el hueso receptor de los componentes, con frecuencia se reabsorbe a consecuencia de la enfermedad, las retracciones de los tejidos blandos pueden ser muy severas, y sus condiciones inmunológicas (por la enfermedad y los medicamentos que toman) los hacen más propensos a la infección. La infección de una prótesis articular no puede ser descrita como algo menos que un desastre.

4. Artrodesis

Las fusiones articulares por principio son cirugías en las que la función se pierde; el cartílago articular se reseca, las dos superficies de hueso denudado se ponen en contacto y se fijan en una posición determinada según la articulación de la que se trate. El objetivo es la consolidación entre estos dos huesos; se pierde la articulación y no hay movimiento, pero el dolor, en condiciones ideales, desaparece.

Técnicamente es posible fusionar cualquier articulación, pero este puede ser un procedimiento funcionalmente bueno como en el caso de la muñeca y el tobillo, o malo como en el caso del codo y la rodilla.

Hay que anotar que esta cirugía puede ser un último recurso en procedimientos previos fallidos.

Consideraciones para cada articulación

Como se entiende, el estudio de cada articulación y todos los factores que influyen en su tratamiento podrían ser objeto de miles de páginas, y de hecho lo han sido. Sólo intentaré de forma muy escueta describir lo más grueso en el análisis de las articulaciones afectadas.

En la columna vertebral se realizan cirugías de artrodesis y descompresión neurológica, como se mencionó previamente.

El segmento de la columna en el que con más frecuencia se requiere cirugía es el cervical; la inestabilidad produce dos problemas: dolor y lesión neurológica. El dolor que producen las articulaciones interfacetarias puede ser el motivo de consulta del paciente; las radiografías estáticas y las realizadas en flexión y extensión (dinámicas) pueden revelar grados variables de lesión articular e inestabilidad.

Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la progresión de la inestabilidad puede ser asintomática hasta en la mitad de los pacientes; este grupo justifica el control radiológico anual, y el análisis radiográfico se hace indispensable en la evaluación preoperatoria de cualquier paciente reumatoideo, no importa de qué cirugia se trate. La inestabilidad entre el occipital, el atlas y el axis, pueden producir lesiones neurológicas fatales que una fusión articular a tiempo puede prevenir. La inestabilidad subaxial (de C2 a C7) se presenta también frecuentemente.

El daño neurológico puede también consistir en compromiso radicular por la lesión de las facetas articulares; estas constituyen normalmente el límite posterior de los forámenes de conjugación, a través de los cuales salen las raíces nerviosas.

La inestabilidad y el dolor pueden estar presentes también en la columna lumbar y en la unión lumbosacra; la solución quirúrgica se encontrará también en la descompresión neurológica y la fusión intervertebral. El número de vértebras fusionadas varía según la necesidad de cada paciente; el sacro puede también incluirse en el procedimiento.

La fusión entre el sacro y los ilíacos puede también ser realizada.

En las caderas (articulaciones coxofemorales)

La solución no es tan clara como parece al ver la buena marcha de un paciente con un reemplazo de cadera bilateral. Empecemos por decir que la sinovectomía, aunque técnicamente posible, no es utilizada en estos pacientes. La artrodesis de una cadera no deja de sorprender por su función adecuada, pues la marcha en condiciones ideales de la cirugía, es buena. Una situación contraindica claramente la fusión de la cadera en pacientes con AR: no debe realizarse la artrodesis bilateral de las caderas porque el resultado funcional no es bueno, y los pacientes reumatoideos tendrán potencialmente la necesidad de una cirugía en ambas caderas.

El reemplazo protésico de la cadera es una cirugía que de forma predecible restituye la función y elimina el dolor, por un tiempo que puede llegar a los quince o veinte años; desafortunadamente, las fallas de las prótesis que se producen por múltiples causas al pasar el tiempo, requieren de cirugías de revisión de la prótesis. Cada revisión implica una mayor dificultad técnica y una probabilidad menor de reproducir el buen resultado obtenido con el reemplazo inicial; según el caso, puede ser necesario solucionar problemas de hueso receptor disponible (referido como stock óseo) con aloinjertos que varían en su tamaño, la fijación de los componentes protésicos es más difícil de lograr, la probabilidad de infección crece.

Así, el candidato ideal para la colocación de una prótesis de cadera es mayor de 60 años de edad, pero los pacientes reumatoideos habitualmente presentan los problemas de destrucción articular mucho antes, y hay que ofrecer la solución de forma oportuna. Los reemplazos articulares para pacientes jóvenes son objeto de investigación intensa y están constantemente evolucionando, pero hoy por hoy, los problemas que plantea a futuro el reemplazo articular en este grupo etáreo no se han solucionado.

En la rodilla

La articulación puede ser sometida a una sinovectomía artroscópica, con lo cual disminuye la sintomatología por un tiempo que realmente no es predecible. En esta articulación, la artrodesis como solución no es viable, pues la rodilla rígida no es funcional; aunque la marcha en principio no se dificulta en exceso, al sentarse una rodilla extendida puede ser un inconveniente mayor, y más aún cuando el paciente trate de levantarse de su asiento. Por otra parte, la artrodesis de rodilla podría ser nociva para un reemplazo articular de la cadera realizado en el mismo lado.

El reemplazo protésico puede describirse en términos semejantes al de la cadera, pues produce mejoría de la función con alivio del dolor por un período semejante, alrededor de quince años. El mismo problema descrito en la cadera puede presentarse en el caso de los pacientes jóvenes.

En el cuello de pie

Es posible la sinovectomía artroscópica aunque se utiliza menos que en la rodilla. Al contrario que en la rodilla, el procedimiento de elección en caso de lesión ósea severa es la artrodesis con lo cual se logra un buen resultado funcional, con una marcha en la que la cirugía puede pasar inadvertida. El reemplazo articular está descrito, pero esta prótesis tiene aún porcentajes muy elevados de falla por aflojamiento, por lo cual no se utiliza.

En el pie:

Se utilizan las artrodesis subastragalinas, diferentes tipos de artrodesis intertarsianas y fusiones tarso metatarsianas; el grado de disfunción que producen estas fusiones no es mayor. Las cirugías más socorridas en los pies reumatoideos, son la fusión metatarsofalángica del hallux y la artroplastia por resección de la cabeza de los metatarsianos; en este último procedimiento, se elimina como causa de dolor el apoyo al piso de las cabezas de los metatarsianos, además del daño articular que como tal pueda existir. El alivio del dolor y una función adecuada hacen de que estos procedimientos sean altamente recomendables.

En la mano:

El problema es de altísima complejidad, por la estrecha relación funcional existente entre las articulaciones; la función de una articulación depende de las demás, y por lo tanto cualquier procedimiento practicado en una articulación incide en el desempeño de las otras. Además, la delicadeza de los tejidos blandos (tendones, ligamentos, etc) complica sensiblemente las probabilidades de una rehabilitación realmente buena.

Es necesario tener siempre en mente, que un paciente con sus manos severamente deformadas con un compromiso articular grave a la radiología, puede ser funcional; analizar las probabilidades de mejoría funcional con una cirugía queda al criterio de los expertos en la materia.

Hecha esta aclaración, veamos cada articulación y sus procedimientos.

1. En las interfalángicas distales (IFD):

El procedimiento de elección es la artrodesis; puede haber algo de discusión en la posición elegida para la fusión (flexión o extensión), pero el procedimiento es el mismo.

2. Las interfalángicas proximales (IFP):

Son de las articulaciones más delicadas de todo el sistema musculoesquelético; además de su tamaño, el balance de los tejidos blandos es complejo y su función es fundamental para la prensión.

El compromiso de la superficie articular puede ser tratado con dos procedimientos: reemplazo protésico y artrodesis; ocasionalmente se realiza artroplastia por resección en el meñique. Las prótesis más comunes son las de Swanson, que funcionan en realidad como artroplastia por interposición; está constituido por una sola pieza de silicona, y la flexoextensión se realiza por el doblez en la porción central de esta pieza; pueden colocarse unos anillos de acero (grommets) que separan la porción central de la pieza de silicona de las falanges. También hay disponibles (aunque no en nuestro medio) prótesis de superficie metálica con componentes cementados; ofrecen la ventaja de una mayor movilidad predecible, pero el aflojamiento de los componentes a corto plazo es aun motivo de preocupación e innovaciones técnicas.

La artrodesis puede también estar indicada: en la IFP del índice por ejemplo, la estabilidad para la pinza con el pulgar puede hacer preferible una fusión a una artroplastia. En los dedos en los que se practicó una artroplastia de la metacarpofalángica (MCF), es preferible realizar una artrodesis en la interfalángica proximal para mejorar precisamente la rehabilitación de la MCF.

Las deformidades en botonera y cuello de cisne son frecuentes en los dedos de los pacientes reumatoideos, y se producen fundamentalmente por imbalance del mecanismo extensor en los dedos.

La botonera es consecuencia de la lesión del ligamento retinacular transverso:

Con migración palmar de las bandeletas laterales del extensor; pueden en principio intentarse la ferulización e incluso procedimientos reconstructivos de los tejidos blandos; sin embargo el tratamiento es difícil, y en algunos casos es necesario recurrir incluso a la artrodesis para mejorar la función digital.

La deformidad de cuello de cisne es habitualmente menos incapacitante (excepto claro en los casos extremos), y se trata con la ferulización en ligera flexión de la IFP; ocasionalmente se indican procedimientos reconstructivos de los tejidos blandos.

En pacientes muy seleccionados, con un adecuado control farmacológico a pesar del cual persiste el dolor IFP, sin cambios radiológicos o siendo estos muy leves, puede realizarse una sinovectomía; sin embargo, el resultado de este procedimiento es realmente impredecible.

3. Las metacarpofalángicas (MCF) del índice al meñique son asiento frecuente de las lesiones de la AR:

La destrucción ósea y la luxación son hallazgos frecuentes a la radiología. En estas articulaciones se realizan sinovectomías con las ventajas y limitaciones anotadas, sólo en ausencia de cambios radiológicos o siendo estos muy leves, en pacientes con un adecuado control farmacológico.

En casos de compromiso óseo severo, se apela a la artroplastia, siendo las prótesis de silicona de Swanson, las más frecuentemente utilizadas para el procedimiento; la artrodesis, que ofrece posibilidades funcionales en las IFP, no funciona igual de bien en las MCF y se evita realizarla. Este procedimiento no sólo implica el cambio de la superficie articular, pues lleva consigo la reconstrucción del mecanismo extensor a este nivel, que es tan importante o más que la colocación misma de la prótesis.

4. Hay un detalle de alguna importancia en el diagnóstico diferencial de las lesiones MCF:

los pacientes con Lupus eritematoso sistémico (LES) presentan con frecuencia luxación articular en ausencia de erosión del cartílago y el hueso subcondral, por lo cual la lesión es en apariencia más benigna; desafortunadamente no lo es, y el balance articular sólo se logra realizando la artroplastia pese a que los cambios en el cartílago y el hueso no sean mayores. El reemplazo articular de la muñeca está descrito con las limitaciones anotadas, que hacen impredecible el tiempo por el cual funcione adecuadamente.

5. En el pulgar:

Se utilizan frecuentemente las artrodesis IF y MCF; en esta última articulación puede indicarse la reconstrucción del mecanismo extensor en ausencia de cambios radiológicos o siendo estos muy leves. En la TMC, utiliza la artroplastia con varias técnicas: el término “suspensionplastia” se utiliza para denominar un grupo de técnicas con las cuales la base del primer metacarpiano queda suspendida en el defecto creado al resecar el trapecio. Está descrita también la colocación de prótesis a este nivel (que funcionan a manera de artroplastia por interposición), como también pueden colocarse prótesis de Swanson en la MCF. La artrodesis TMC que se utiliza en pacientes con otras patologías, puede no ser recomendable en casos de AR, pues si llega a ser necesaria la artrodesis MCF e IF, la limitación para el movimiento puede ser mayor al tener todas las articulaciones del pulgar fusionadas; toda la movilidad se concentraría en la articulación entre el escafoides y el trapecio.

En la muñeca:

(Aunque algunas de las cirugías aludidas se realizan en huesos de la muñeca), los procedimientos más utilizados son: la sinovectomía articular (que puede ser artroscópica) y de los tendones extensores; la artrodesis de la muñeca (radiocarpiana); y la resección de la cabeza del cúbito (cirugía de Darrach) con o sin procedimientos reconstructivos de los tendones extensores.

En el codo:

Se realizan cirugías de sinovectomía y limpieza articular artroscópicas, aunque su beneficio es menos claro que en otras articulaciones como la rodilla. La movilidad de esta articulación es fundamental para las actividades de auto cuidado (llevar la mano a la cara y a los genitales); por lo tanto se evita al máximo la realización de cirugías de artrodesis, prefiriendo siempre la artroplastia con reemplazo articular total, cuya depuración técnica desde la década de los setenta la hace un procedimiento predecible y duradero.

En el hombro:

Aunque la artrodesis puede no ser tan incapacitante en términos de movilidad, puede ser técnicamente difícil, y la opción del reemplazo articular es generalmente favorecida. Aunque no es frecuente, las cirugías de resección de los extremos interno y externo de la clavícula (articulaciones esterno-clavicular y acromio-clavicular respectivamente) pueden hacerse necesarias para aliviar el dolor.

Para terminar, quiero recomendar a quienes tratan pacientes con afecciones reumatoideas, la consulta temprana al ortopedista aun cuando la necesidad de una intervención no sea evidente; los motivos son varios: primero, porque la necesidad de intervenir puede pasar desapercibida para quien no trata de forma cotidiana estos problemas. Segundo y más importante: estos pacientes acuden a control especializado en sitios donde seguramente encontrarán otras personas con un estadio más grave de enfermedad, con deformidades mayores y quejas múltiples; la angustia que allí se origine, puede tal vez aminorarse si el paciente sabe de primera mano que hay alternativas, que hay soluciones. “Si no podemos curar, podemos aliviar; si no podemos aliviar, podemos consolar”.

Lecturas Recomendadas

• 1. Green – Hotchkiss – Pederson. Green’s operative hand surgery. Fourth edition. Churchill Livingstone, 1999.
• 2. Morrey, Bernard F. The elbow and its disorders. WB Saunders company, 1995.
• 3. Rockwood Jr, Matsen III. The shoulder. WB Saunders company, 1998.
• 4. Beaty, James H. Orthopedic knowledge update 6. American academy of orthopedic surgeons (AAOS), 1999.
• 5. Callaghan – Dennis – Paprosky – Rosenberg. Orthopedic knowledge update: Hip and knee reconstruction. American academy of orthopedic surgeons (AAOS), 1995.
• 6. Frank H. Netter M.D. The Ciba collection of medical illustrations, Volume 8. Musculoskeletal system Part II. Developmental disorders, tumors, rheumatic diseases and joint replacements. 1990.