El Ortopedista y el Paciente con Artritis Reumatoidea

*Carlos Rueda,Ortopedista. Hospital de San Ignacio. Bogotá, DC;
** María Constanza Latorre, Internista Reumatóloga. Hospital de San Ignacio. Bogotá, DC.

Resumen

Se presenta una revisión acerca de la importancia del tratamiento multidisciplinario en la artritis reumatoide, haciendo especial énfasis en las indicaciones para tratamiento quirúrgico y los tipos de procedimientos que más frecuentemente se utilizan en pacientes con esta patología.

Summary

A review about the importance of multidisciplinary treatment in rheumatoid arthritis is presented, with special emphasis in the indication for a surgical treatment and the types of procedures more frequently used to treat patients with this disease.

El presente escrito tiene como objetivo ubicar la cirugía articular en el contexto del tratamiento de los pacientes con Artritis reumatoidea (AR). Se tratarán de forma general las consideraciones realizadas para decidir una cirugía, y los tipos de procedimiento que más frecuentemente se utilizan; los detalles técnicos de cada procedimiento escapan al objetivo de esta publicación.

La información se organiza así:

I. Manejo multidisciplinario y control farmacológico.
II. Motivos específicos de queja articular de los pacientes con AR.
III. Descripción general de los tipos de cirugía articular en pacientes con AR.
IV. Consideraciones para cada articulación.

Manejo multidisciplinario y control farmacológico

La Artritis reumatoidea es una enfermedad crónica multisistémica de causa desconocida. Aunque sus manifestaciones son múltiples, su característica más prominente es la sinovitis inflamatoria crónica, con afección articular simétrica. El tejido sinovial es el órgano blanco en las articulaciones; a medida que la enfermedad progresa, se producirá un compromiso global con lesión del cartílago hialino, erosión ósea subcondral y epifisiaria, y destrucción de las estructuras capsulares y ligamentarias. El espectro de la enfermedad es amplio: algunos pacientes presentan variedades benignas oligoarticulares de corta duración y escasa lesión articular; en el otro extremo se encuentran pacientes con una variedad severa, de curso crónico ininterrumpido, con lesiones articulares graves que semejan la variedad mutilans de la artritis psoriásica. La mayoría de los pacientes se encuentran en la franja media del espectro.

Quizá el punto más importante a considerar en el tratamiento de los pacientes con AR, es su carácter MULTIDISCIPLINARIO; en la medida en que comprendamos que las especialidades son complementarias y no excluyentes, cada experto podrá hacer su aporte a la calidad de vida de estos enfermos. Internistas, reumatólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y ortopedistas, por mencionar algunos de los especialistas más frecuentemente involucrados, tenemos arsenales terapéuticos diferentes para contribuir al bienestar global de los afectados. Desconocer la necesidad de un manejo multidisciplinario le resta al paciente oportunidades de mejoría, oportunidades ya de por sí restringidas.

En la historia clínica del ortopedista se consigna, además de la información completa de rigor, un detallado análisis del CONTROL FARMACOLÓGICO de la enfermedad. Algunas preguntas pertinentes son:

1- ¿Quién realiza ese control? Idealmente debe realizarlo un reumatólogo con quien el ortopedista pueda comunicarse fácilmente para discutir las condiciones del paciente.

2- ¿Qué medicamentos toma el paciente? Este dato puede darle a conocer al ortopedista el grado de dificultad para controlar la enfermedad, si persisten síntomas severos a pesar de la utilización de los medicamentos indicados, por el tiempo necesario y en las dosis apropiadas. Además, varias drogas utilizadas en AR requieren un tratamiento perioperatorio especial.

3- ¿Cumple el paciente con su tratamiento? A pesar de que al paciente le hayan sido prescritos los medicamentos indicados, él puede no tomarlos por múltiples factores (emocionales, económicos, etc.), lo cual explicaría la falta de control de su enfermedad. La periodicidad de los controles médicos, toma de laboratorios, ajustes en la dosificación y cambio en los medicamentos, dan una idea de cuán cercano es el seguimiento del paciente por parte de su reumatólogo.

Estas y otras preguntas deben ayudar al ortopedista a descubrir si la enfermedad está controlada o no; se presentan entonces tres situaciones distintas:

1- El paciente se presenta con una queja articular, a pesar de un control adecuado de la enfermedad.

Puede necesitar cirugía o no, según la articulación de la que se trate y su grado de lesión. Tomemos como ejemplo un paciente de 50 años, bien controlado, quien acusa dolor incapacitante de la cadera pese al tratamiento; la radiografía muestra una lesión moderada con pérdida del espacio articular. Seguramente la mejor opción de tratamiento es un reemplazo protésico de la cadera, pues la probabilidad de que la cirugía le ofrezca alivio del dolor y mejoría de la función, duraderos, es alta. Si el mismo paciente acusa dolor metacarpofalángico a pesar del cual puede abotonarse la camisa y coger cosas pequeñas, seguramente optaríamos por medidas complementarias para disminuir el dolor (como los medios físicos); si estas no son efectivas es posible realizar una sinovectomía (en ausencia de cambios radiográficos articulares severos); el reemplazo articular, que fue la primera opción para la cadera, es aquí la última, pues los reemplazos articulares en la mano alivian el dolor, pero pueden desmejorar la función. De qué depende la decisión en este caso? Del conocimiento de las ventajas y limitaciones de las cirugías contempladas, a un nivel muy general. En cualquier caso, una enfermedad controlada nos ayuda a acortar el listado de alternativas terapéuticas.

2- El paciente se presenta con una queja articular, y el control farmacológico es susceptible de mejoría.

El mismo señor de 50 años se queja de su cadera; si los cambios radiográficos coxofemorales son moderados o severos, seguramente el reemplazo articular sigue siendo la mejor alternativa; si los cambios son leves, es posible que la optimización en el manejo farmacológico mejore el dolor y la cirugía no se haga necesaria en ese momento de la evolución. En el caso de las metacarpofalángicas, definitivamente habría que esperar el resultado de un nuevo régimen farmacológico; la necesidad de una sinovectomía se vislumbra, pero está más lejana que en el paciente controlado, pues las drogas nuevas o el ajuste en la dosificación pueden ofrecer el resultado esperado. El reemplazo articular, está aún más lejos.

3- El paciente se presenta con una queja articular, y no hay control farmacológico.

Cualquiera que sea la decisión para tratar el problema articular, el paciente necesita un control sistémico de la enfermedad; aunque los fármacos no puedan solucionar un problema articular severo y el paciente necesite una cirugía para mejorar, hay que hacer consideraciones sistémicas por las cuales es necesario que el paciente acuda al reumatólogo en procura de un tratamiento global apropiado.

Motivo específico de queja articular

Como se va haciendo evidente, el MOTIVO ESPECÍFICO DE QUEJA ARTICULAR es uno de los factores críticos en el proceso decisorio del tratamiento quirúrgico. El paciente reumatoideo consulta fundamentalmente por cuatro motivos a un ortopedista:

1. Dolor
2. Pérdida de la función
3. Deformidad
4. Buscando retardar la progresión de la enfermedad articular

1. Dolor

El dolor es el motivo de consulta más frecuente y sin duda el más importante por su impacto en la calidad de vida de los pacientes; en presencia de dolor, no hay función y las consideraciones cosméticas pierden importancia tanto para el paciente como para el médico tratante. Es la condición que mejor justifica el tratamiento quirúrgico (provisto el control farmacológico).

Cabe anotar que la severidad del dolor puede no ir de la mano con los cambios radiográficos o la deformidad de la articulación. Por ejemplo: un paciente con un dolor muy severo en la rodilla, con un tratamiento médico llevado juiciosamente a quien se practicó una sinovectomía a pesar de la cual no mejora, puede ser tratado con una cirugía tan grande como un reemplazo articular, aunque los cambios radiográficos no sean tan severos; el dolor lo justifica.

2. Pérdida de la función

La pérdida de la función es el segundo motivo de consulta. En el caso hipotético de pérdida de función SIN DOLOR, la pregunta decisiva es entonces ¿PUEDE UNA CIRUGÍA MEJORAR REALMENTE LA FUNCIÓN? Cada articulación y cada procedimiento tienen sus consideraciones particulares: evaluar las expectativas del paciente y confrontarlas con las ventajas y limitaciones de toda cirugía (realizada en condiciones ideales) es de vital importancia.

Los reemplazos articulares de la cadera y la rodilla han sido depurados técnicamente por muchos años, y son los que mejores resultados ofrecen por función y durabilidad; sin embargo, es infrecuente que en el caso de estas articulaciones, los pacientes consulten por pérdida de la función aislada, y es el dolor el que generalmente los lleva a cirugía, en presencia de grados diversos de destrucción articular observables en la radiografía.

En el tobillo y el pie pueden realizarse cirugías de artrodesis y artroplastia, normalmente efectivas para aliviar el dolor, y sólo mejoran la función en la medida en que el dolor mejora o desaparece (lo cual no es despreciable por supuesto). No es la concepción mecánica de estos procedimientos lo que mejora la funcionalidad.

La mano y la muñeca son articulaciones en las que la decisión es conflictiva. En el caso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de los dedos (exceptuando el pulgar), no es raro que un paciente consulte por pérdida de la movilidad y deformidad (con la consecuente pérdida de la habilidad prensil) sin mayor dolor. Vista la radiografía de forma aislada, las lesiones articulares pueden ser suficientemente severas, de tal forma que se indican como única alternativa los reemplazos protésicos o las artrodesis (fusiones articulares). Mejoraría la función del paciente con la cirugía? Es posible que no, porque desafortunadamente los arcos de movimiento que permiten las prótesis de estas articulaciones son menos que deseables aún en condiciones óptimas. En otras palabras, el paciente puede estar mejor habilitado para sus quehaceres cotidianos antes de la cirugía que después de ella. Las fusiones articulares como es obvio, no mejoran la movilidad, pero pueden en casos específicos mejorar la prensión al corregir la posición de un dedo con una deformidad grotesca.

El caso del pulgar es diferente, pues su deformidad articular aún en ausencia de dolor produce una disfunción tan severa, que sí hay mejoría de forma predecible con las cirugías de artrodesis y artroplastia. Una cirugía frecuente en la columna del pulgar es la artroplastia trapecio-metacarpiana, pues esta articulación se encuentra lesionada en un buen número de casos; el motivo habitual de consulta es el dolor.

En la muñeca hay dos situaciones destacables:

a) La rigidez articular, que sólo es tratable de forma predecible con un reemplazo articular; se trata de una de las prótesis con las cuales hay menos experiencia a nivel mundial, y sus fallas son aún motivo de innovaciones técnicas e investigación. Quizá el peor enemigo para el desarrollo de esta prótesis es el buen resultado funcional que se obtiene con la artrodesis de la muñeca, particularmente en pacientes reumatoideos; por supuesto, la artrodesis implica pérdida total del movimiento, a pesar de lo cual la función global de la mano es buena. Es la mejor medida para mejorar la función a través del alivio del dolor, pero es obvio que por su concepción mecánica no puede haber mejoría en el movimiento.
b) La ruptura de los tendones extensores, secundaria a atrición por la cabeza del cúbito (síndrome de Caput ulnae): en estos casos se indica la reparación tendinosa (con o sin injertos) y la resección de la epífisis distal del cúbito, aún en ausencia de dolor.

En el codo, no es frecuente la rigidez sin dolor, pero en este caso la cirugía de reemplazo articular estaría indicada, pues los arcos de movilidad del codo son esenciales para la ubicación de la mano en el espacio, y por lo tanto para cualquier actividad manual por elemental que sea.

En el hombro, el motivo de consulta más frecuente es realmente el dolor, y el reemplazo protésico es muy efectivo para su alivio; no lo es tanto sin embargo para la restitución de la movilidad, con resultados habitualmente menos que óptimos

En la columna vertebral se presentan fenómenos de erosión articular interfacetaria, con dolor e inestabilidad secundarios. Es especialmente importante considerar el compromiso de la columna cervical: diversos grados de inestabilidad entre el occipital, el atlas (C1) y el axis (C2) pueden presentarse aún en ausencia de dolor, hasta el grado más severo de protrusión de la apófisis odontoides del axis al foramen magno (intusuccepción). El riesgo de lesión neurológica fatal a ese nivel justifica, según el grado de inestabilidad, una “cirugía profiláctica” de fusión articular de los niveles comprometidos. En la evaluación preoperatoria de un paciente con AR, debe hacerse una evaluación radiológica de la columna cervical, por el riesgo de lesión con las maniobras que requiere la intubación orotraqueal convencional.

En la columna lumbar y lumbosacra, pueden presentarse también los fenómenos de compresión radicular y estrechez del canal raquídeo, aunque los pacientes con AR no son particularmente propensos a sufrirlos.

Como se ha discutido, las artrodesis (fusiones articulares) pueden mejorar la función por su papel en la estabilización articular definitiva y alivio del dolor, pero puede esperarse una disminución en la movilidad, que será más o menos importante según el número de segmentos fusionados.

3. Deformidad

Veamos la deformidad como motivo aislado, considerándola también hipotéticamente aislada del dolor y la pérdida de la función. Este fenómeno se presenta con alguna frecuencia en las manos: los nódulos reumatoideos y la desviación cubital característica en los dedos pueden dar a la mano un aspecto desagradable para el paciente, pero aún manos con deformidades severas, pueden funcionar muy bien en las actividades cotidianas. En vista de que las cirugías de artroplastia (incluyendo los reemplazos protésicos) y las artrodesis, que son las dos alternativas viables en presencia de compromiso articular severo (presente de forma paralela con la deformidad clínica) no ofrecen resultados óptimos, podrían considerarse otros recursos antes de apelar a la cirugía, como el uso de férulas especiales o aún la modificación de algunos elementos de uso diario (como botones más grandes, o mangos más grandes para algunos implementos).

La deformidad cosmética no debe ser en ningún caso el criterio único para operar una articulación afectada por la AR.

4. Búsqueda de un procedimiento que detenga o retarde la lesión articular

En este caso, se considera la sinovectomía por razones que son teóricamente fundamentadas: si el tejido sinovial articular es el órgano blanco de la enfermedad y el que produce todo el caos que conocemos, resecar el tejido sinovial, podría detener o retardar la aparición del daño articular. La sinovectomía es técnicamente posible en las extremidades, y puede ser beneficiosa para el alivio del dolor en pacientes con compromiso leve del cartílago articular y las relaciones articulares (en una articulación luxada, con lesión severa del cartílago y erosión del hueso subcondral, la sinovectomía como procedimiento único no tendría ningún papel). Que pueda realmente la sinovectomía prevenir o retardar la aparición del daño articular severo es punto de controversia; en la opinión de este autor, la cirugía no cumple con este objetivo.

La sinovectomía tendinosa, más frecuentemente realizada para los extensores de la mano, se utiliza por motivos diferentes: además de aliviar el dolor, sí puede evitar la infiltración y prevenir la ruptura tendinosa con el déficit funcional consecuente.