Lupus en Latinoamérica, Guatemala

En ciudad de Guatemala, Elizabeth Orellana Melendez105 con la asesoría de Abraham García Kutzbach, estudió en forma retroprospectiva 150 pacientes con diagnóstico clínico de lupus eritematoso sistémico en una clínica privada desde enero de 1976 hasta diciembre de 1987 con el aval de la facultad de medicina de la Universidad Francisco Marroquín. El título de la tesis presentada en Junio de 1989 fue “Determinación de morbimortalidad de pacientes con lupus eritematosos sistémico en Guatemala”.

La conclusiones de la autora fueron las siguientes:
1. En Guatemala el sexo femenino es el grupo más afectado por el L.E.S.
2. El síntoma inicial de la enfermedad fue artritis no deformante seguido de eritema.
3. La anemia es poco frecuente en la muestra estudiada, afectando solo al 20% de pacientes.
4. El compromiso renal fue casi nulo, presentándose insuficiencia renal en un solo caso (2.4%).
5. Sepsis es la causa más frecuente de morbimortalidad.
6. La expectativa de vida de la muestra estudiada es comparable a la reportada en la literatura norteamericana.

El segundo trabajo fue realizado en Guatemala por los profesores Eduardo A. Samayoa, Jaime Cáceres, Rolando Beber y Pablo Montenegro106, quienes estudiaron en forma retrospectiva 181 pacientes (113 del hospital general “San Juan de Dios” y 68 de la clínica privada durante 21 años, desde enero de 1973 hasta diciembre de 1993.
Las conclusiones de los autores fueron las siguientes:

La mayor frecuencia de enfermedad ocurrió entre los 17 y 24 años y predominó en el sexo femenino (93.9%) con una relación de 15: 1. Ochenta por ciento fue clasificado en el grupo adulto y 62.4% de los pacientes se diagnosticaron en el hospital general y el 37.6 de los pacientes en la clínica privada.

Las manifestaciones clínicas fueron similares en todos los grupos, sin embargo, la orina patológica fue más frecuente en pacientes del Hospital general y la presencia de glomerulonefritis proliferativa difusa en el grupo juvenil.

Cincuenta y uno por ciento de los pacientes experimentaron reactivaciones durante el período de seguimiento; éstas fueron más frecuentes en pacientes de la clínica privada. La afección renal fue la más frecuente manifestación durante las reactivaciones. En 38 pacientes hubo 56 embarazos, después de diagnosticada su enfermedad, 36 recién nacidos han sido sanos. La pérdida fetal fue de 30.4%. Cincuenta y nueve por ciento de los pacientes experimentaron un total de 203 infecciones y predominaron las infecciones bacterianas. Treinta y siete de las infecciones fueron de origen nosocomial. Fallecieron 43 pacientes (23,8%) y la causa más frecuente fueron las infecciones, seguida por la nefropatía y otras manifestaciones de lupus activo. Actualmente Guatemala tiene una sociedad de reumatólogos que ha logrado cohesionarse y difundir el conocimiento de la enfermedad en todo el país.

Colombia

En Colombia se empieza a conocer la enfermedad en la década de 1950, y el primer caso en la bibliografía colombiana sobre Lupus es el de una autopsia (NºA104-15 en 1955) practicada por el profesor Egon Lichtenberg en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá en una paciente de 30 años procedente de Machetá45. El profesor Lichtenberg se había formado como patólogo, con el profesor Paul Klemperer. Cuatro años después Iván Molina y Alvaro Toro Mejía53 describieron 13 pacientes con Lupus Eritematoso Diseminado. Consideramos, como ya se dijo, que es el primer artículo publicado en Colombia en la revista Antioquia Médica en abril de 1959 . Hacia 1970, Manuel Elkin Patarroyo se formó al lado de Henry Kunkel en el Instituto Rockefeller de Nueva York. Para ese entonces un grupo de excelentes inmuno-reumatólogos como Peter Schur, Robert Winchester, Luis Espinoza, Eng Tan, Morris Reichlin, Gibosky y otros, se encontraban con ese extraordinario maestro de la inmunología. Patarroyo aprendió las técnicas de la época (como los anticuerpos antinucleares por la técnica de la inmunofluorescencia indirecta, la dosificación del complemento, la diferenciación de las subpoblaciones de linfocitos, la inmuno-electroforesis) y con Hernán Alvarado y Fernando Chalem107 describen en la revista Acta Médica Colombiana en 1977, un artículo sobre clases y subclases de anticuerpos antinucleares y su relación con la actividad antigamaglobulina. Casi simultáneamente Luis Caraballo, Luis Fernando García, Javier Molina y María Eugenia Medina108 escriben otro artículo, que denominaron Poblaciones de Linfocitos y Anticuerpos Linfocitóxicos por la técnica de Terasaki. La descripción de los anticuerpos linfocitotóxicos en el lupus la había descrito el peruano Peter Statsni trabajando con Zif109 en 1971, un año después de la descripción de Mittal y col110 en la revista Nature en 1970.

En 1969 Javier Molina regresó a Medellín, después de haberse preparado con los profesores Edmund Dubois y George Friou, su mayor área de formación fue el Lupus y la implementación de las técnicas de inmunofluorescencia y de anticuerpos que Friou estaba desarrollando. A partir de 1970 en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, por una parte y Manuel Elkin Patarroyo, Mario Peña, Fernando Chalem y Humberto Lizarazo en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá por la otra, implementaron esta técnica. De estos dos centros se empezaron a formar los diferentes reumatológos colombianos y hoy las técnicas inmunológicas para el estudio de las enfermedades reumáticas se realizan en todo el territorio nacional45. Uno de los trabajos de Javier Molina111 fue la inducción de cambios serológicos en personas asintomáticas que recibían procainamida como la presencia de anticuerpos anti-DNA, antidesoxiribonucleoproteina y la presencia de células L.E. Este artículo se publicó en Arthritis and Rheumatism en 1969, al lado de Edmund Dubois y George Friou111. En 1981 informa cuatro casos de pacientes lúpicas que se asocian a un linfoma de Hodgkin. Solo una de las pacientes había recibido esteroides y ningún inmunosupresor112. Este artículo tiene una gran importancia ya que fue uno de los primeros artículos en los que el Lupus se asociaba a una enfermedad maligna, fue publicado en asociación con Carlos Agudelo y Ralph Schumacher112 en el Journal Rheumatology. Antes de este artículo Cammarata, Rodnan y Jensen113 plantearon en 1963 la asociación de linfoma a una enfermedad reumática sistémica y en 1964 el artículo que más se ha citado es la asociación de linfoma y síndrome de Sjögren primario descrito por Norman Talal y J.J. Bunim114.

Rafael Valle durante su paso en el Brigham Women Hospital con el profesor Peter Schur publicó dos trabajos importantes en la revista Clinical Immunology and Immunopathology114A-114B, en la que se implementa la técnica de Elisa para los anticuerpos anti-dsDNA y definen en 1982 la relación entre estos títulos y la actividad lúpica y la nefropatía.
Los autores demuestran claramente la activación del complemento por los anticuerpos anti DNA y de esta manera se documenta la importancia de la cantidad y calidad de los anticuerpos DNA y su papel en la patogénesis de la nefropatía lúpica114A .

En Sibra – Fepafem el profesor José Félix Patiño ha organizado la bibliografía nacional y sobre Lupus existen aproximadamente 70 publicaciones nacionales en las diferentes revistas colombianas, donde se analizan los aspectos clínicos, serológicos, mortalidad y tratamiento. Sólo resaltaremos algunas publicaciones nacionales como la prevalencia de anticuerpos anti-nucleares en la población normal, realizado por Álvaro Sánchez, Nancy Barrera y José Félix Restrepo115; un intento para el estudio de la prevalencia de lupus en Colombia fue realizado por Herman González45. José Félix Restrepo y col116, describen las características clínicas y serológicas de 106 pacientes con lupus en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Un artículo colombiano importante fue el realizado por Castro M, Murillo CO, Consuegra HMI, Albornoz B y Consuegra ZJ117 publicado en la Revista Colombiana de Cardiología en el que estudiaron 306 pacientes con lupus en el Hospital San José y demostraron alteración cardiovascular en 175 de ellos. Llama la atención la descripción de ateromatosis de las arterias coronarias en 21% e infarto del miocardio en 19% de los pacientes. Las lesiones se localizaron en la pared anteroseptal en 6%, cara inferior en 9%, lateral en 2% y carta posterior en 2%. Fue uno de los primeros realizados en Latinoamérica en 1991. En ese mismo año Páez-Castellanos y col118, describen las características clínicas del lupus en Bucaramanga en el hospital Ramón González Valencia. Carlos Vinicio Caballero, Alberto Torrenegra y col119, describen las características clínicas del lupus en los hospitales de tercer nivel de Barranquilla y validan el Mex-Sledai. En 1992 Mauricio Abello realiza una extraordinaria tesis sobre vasculitis en lupus eritematoso, al estudiar una cohorte de 600 pacientes en el grupo de Alarcón Segovia del Instituto Nacional de Nutrición en México. En 1996 José Fernando Molina, Cristina Drenkard, Javier Molina, Mario Cardiel, Oscar Uribe, Juan Manuel Anaya, Luis Gómez, Oscar Felipe, Luis A. Ramírez y Donato Alarcón-Segovia120 describen las características clínicas y serológicas en 107 pacientes hombres con lupus de una población total de 1.209 pacientes con Lupus en tres centros (Hospital San Vicente de Paúl, la clínica León XIII de Medellín y el Instituto Nacional de la Nutrición en México). Se encontró una mayor prevalencia de la enfermedad renal, trombosis vascular y la presencia de anticuerpos anti-dsDNA y se encontró que estos pacientes utilizaron mayor dosis de esteroides que los pacientes mujeres. Por lo tanto el lupus en hombres es más grave que en las mujeres en los pacientes lúpicos latinoamericanos120.

José Fernando Molina y col121, con el grupo de Luis Espinoza estudian 522 pacientes con lupus, 222 pacientes (afro-americanos) procedentes de New Orleans y 300 pacientes de Medellín y analizan las diferencias étnicas en la expresión clínica y serológica. Los resultados demuestran que los pacientes de raza negra (americanos) tienen más lesiones discoides, fibrosis pulmonar, pleuritis y menos manifestaciones clínicas de fotosensibilidad, livedo reticularis y trombosis vascular. Respecto a los diferentes auto-anticuerpos se encontró una frecuencia más alta del anti-Sm (52% vs 19% p < 0.0001), anti-RNP (66% vs 32% p < 0.0001) y anti-Ro ( 61% vs 30%, p < 0.0001) en los pacientes de raza negra comparando con los pacientes de Medellín. Este artículo se publicó en la revista Lupus en 1996. Un año después el mismo José Fernando Molina y cols122 en el Journal of Rheumatology en 1997 estudiaron la variabilidad de los isotipos de los anticuerpos anticardiolipina en tres poblaciones. Estudiaron 152 pacientes afro-americanos procedentes de New Orleans, 136 pacientes afro-caribeños procedentes de Jamaica y 163 pacientes de Medellín, Colombia. Los autores observaron que el isotipo predominante fue el IgG aCl en los pacientes de Medellín y los de raza negra de New Orleans, mientras que el isotipo IgA era el predominante en la población lúpica de Jamaica. Concluyen que se requieren más estudios sobre el papel de la genética y del ambiente para explicar las diferencias observadas. Una de las series más grande sobre lupus en niños publicada en Latinoamérica es la realizada por Molina J.F., Gutiérrez S, Espinoza LR, Gedalia A, Malagón C, Uribe O y Molina J123, al estudiar 116 pacientes y comparar el comportamiento clínico de los niños de raza negra procedentes de New Orleans, con lupus, con los de Medellín. Otro trabajo de Molina y col124 es la artropatía de Jaccoud en lupus, como un subgrupo de pacientes y la irradiación por UV-A1 en pacientes con Lupus125. José Fernando Molina, Correa, Gómez, Molina y Juan Manuel Anaya, en el laboratorio de este último estudian el polimorfismo de los genes TAP1 y TAP2 en pacientes colombianos con Lupus Eritematoso Sistémico y encuentran que uno de los alelos el TAP*O201 puede ser un marcador de susceptibilidad para lupus126.

En 1994 Luis Alberto Ramírez, Oscar Felipe de la Cruz y Oscar Uribe125A utilizaron bolos semanales de ciclofosfamida para aquellos pacientes con lupus grave. Los autores comentan que son más eficaces, pero las infecciones fueron muy frecuentes. Este trabajo se adelantó al eurolupus, al utilizar concentraciones más bajas de ciclofosfamida y en forma más frecuente.

Respecto a estudios básicos sobre la patogénesis del lupus, se encuentra el informe de Iglesias-Gamarra, Zea, Egea, Garavito y Ochoa127 quienes describen, al estudiar 19 pacientes con Lupus, una disminución de la expresión de la cadena zeta a nivel del receptor de células T en 9 pacientes y en otros 9 de 17 encontraron además una disminución de la función de la tirosin kinasa p56-lck. Los autores concluyen que existe una disminución de la respuesta de las células T en los pacientes con lupus. Este trabajo se presentó en el Congreso de Inmunología en San Francisco en 1996 y especialmente en la 5ª Conferencia Internacional de lupus que se llevó a cabo en Cancún, México (20 – 25 de abril de 1998)127.
En el año 2000 los doctores, José Fernando Molina, Juan Manuel Anaya y Javier Molina128 publican un libro sobre Lupus dirigido a médicos y pacientes en forma de preguntas claras, respuestas bien sustentadas y es de los pocos libros que existen en Latinoamérica. Actualmente en Colombia, a través de los diferentes centros universitarios, fundaciones para pacientes reumáticos y reumatólogos de todo el país, el conocimiento de la enfermedad se difunde permanentemente.

Yibby Forero, Jaime Escobar y Jean Paul Vernot del Instituto Nacional de Salud en la revista Thrombosis Research en 1995 informan la importancia del tiempo de coagulación utilizando el Kaolin como una prueba complementaria para el estudio anticoagulante lúpico129.

Ricardo Zúñiga130 en un trabajo multidisciplinario en el que participaron Sonia Ng, Margaret Peterson, Jane E Salmon del Hospital for Special Surgery y del Weill College of Medicine y de Cornell University de Nueva York, John D Reveille de la Universidad de Texas y Graciela Alarcón de la Universidad de Alabama en Birmingham en forma magistral demuestran la baja afinidad de los receptores Fcr tipos II a y III a en los pacientes hispanos con nefropatía lúpica y que esta baja afinidad tiene un efecto aditivo en la patogénesis de la enfermedad mientras los haplotipos de alta afinidad como los alelos Fc RIIa H131; Fc RIIIa V176 son protectores, especialmente si estos alelos son homozigotos. Ricardo Zúñiga había presentado dos abstractos con estos hallazgos preliminares en sendos Congresos de la ACR. Gerardo Ramírez colaboró con Cervera, Khamastha, del grupo de Graham Hughes, al estudio de los anticuerpos anticélulas endoteliales.

Argentina

En la búsqueda de la historiografía del lupus en Latinoamérica encontramos un informe de C. Seminario y J. Pessano10 sobre cuatro casos clínicos de lupus Eritematoso Agudo publicado en la revista Seminarios Médicos de Buenos Aires en 1930, que consideramos como la primera publicación realizada en Latinoamérica sobre lupus agudo.
En la segunda edición del libro “Lupus Eritematoso Sistémico. Aspectos clínicos y terapéuticos” de los profesores Carlos A. Battagliotti, Alberto Gentiletti y Bernardo A. Pons Estel12, publicado en 1998, con prólogo del profesor José Emilio Burucua, éste narra que el profesor Rodolfo Dassen y él describen en 1941 otro caso de Lupus con Endocarditis de Libman-Sacks y cuerpos de hematoxilina en las verrugas endocárdicas12. La primera edición había sido publicada por los mismos autores en el año 1992.
Una visión amplia y moderna del conocimiento del lupus la realizó Luis J. Catoggio del Hospital italiano de Buenos Aires y publicada en la revista Lupus en 1993131. Esta recopilación sobre publicaciones de lupus en un país latinoamericano es la primera en su género, idea que se debería realizar en cada uno de nuestros países ya que así tendrían más información sobre esta enfermedad y su comportamiento en cada país latinoamericano. El autor informa que no existen datos de incidencia o prevalencia del lupus en Argentina, pero el tipo de población con lupus comparada con la mestiza de México, puede ser diferente, ya que la mayoría de la población Argentina es de origen caucásico, derivada de inmigrantes europeos italianos y españoles131. En un trabajo realizado por Carlos Baruzzo y col132 en 1991, quienes comparan 45 pacientes caucásicos y 5 pacientes aborígenes Tobas; no encontraron ninguna diferencia. En Argentina, existe un gran interés por el estudio del lupus.

Catoggio y col133 en 1992 describen 90 pacientes con lupus, y no encuentran diferencias con las series caucásicas en los aspectos clínicos serológicos, sólo llaman la atención sobre la baja frecuencia del compromiso neurológico en 10%, a diferencia de la publicación realizada por Heinzmann, Francisco Caeiro y Alejandro Alvarellos134 quienes describen en la población de Córdoba 74 pacientes con lupus en 1989 y refieren una prevalencia alta de 60%, de manifestaciones neuropsiquiátricas y no incluyen la cefalea. 13 de 74 pacientes tenían convulsiones, 13 tenían psicosis y 13 mono o polineuritis. Este grupo realiza un gran aporte en ese momento y fue la asociación con anticardiolipinas. Ese mismo año el grupo de Córdoba, analiza las diferencias del lupus en relación a la edad de inicio del lupus en 111 pacientes135. Las pacientes mayores de 45 años tenían una alta prevalencia de fibrosis pulmonar y síndrome de Sicca y encontraron mayor frecuencia de anti-Ro, anti-La y factor reumatoideo que en los pacientes más jóvenes135.

Uno de los aportes de Catoggio136 a la literatura fue el estudio del lupus de inicio tardío, realizado con Maddison en 1984, al analizar las características clínicas y serológicas del lupus. Este es un artículo clásico de la historiografía del lupus, ya que define clásicamente este subgrupo de pacientes con lupus de inicio tardío136.

Otro grupo es el CEMIC conformado por Roberto Arana, Osvaldo Hubscher, Alicia Eimón, G. Damilano y otros investigadores, quienes en 1981, realizaron un estudio sobre el significado de los anti-nRNP137. Estos aportes del grupo CEMIC son similares a los informes de la literatura sobre la prevalencia de este anticuerpo en el lupus y su asociación clínica con el fenómeno Raynaud y la artritis. Además informan las características clínicas asociadas a los diferentes anticuerpos en el lupus138-142.

Otro grupo en Buenos Aires es el de José A. Maldonado Cocco, O. García Morteo (ya fallecido), Héctor Barcelo y Silvia Babini; este último describe la presencia de nódulos periarticulares en paciente con síndrome de sobreposición143, es el grupo que mayores publicaciones tiene sobre artropatía de Jaccoud en lupus, no sólo en manos, sino también en rodillas y además subluxaciones a nivel de la articulación atlanta-axoidea144-146.

Otro grupo muy importante en Argentina es el grupo de hematología de la Universidad de Favaloro en Buenos Aires dirigido por Luis O. Carreras, Ricardo R. Forastiero y Marta E. Martinuzzo quienes trabajan en los aspectos básicos y clínicos del síndrome antifosfolípido, al igual que Cristina Drenkard en Córdoba. Carreras y col147 en 1981 en una excelente publicación en Lancet describe la presencia de un anticuerpo contra la prostaciclina, en pacientes con trombosis arterial, muerte intra-uterina y anticoagulante lúpico. Escribe dos artículos más sobre este tópico entre 1981 y 1982148-149. En 1999 Forastiero y col150 describen la presencia de anticuerpos contra la protrombina y la Beta-2 glicoproteina I; Carreras y col151 en la revista Journal Autoimmunity analizan cual es el mejor marcador biológico en el síndrome antifosfolipídico.

Said, Martinuzzo y el profesor Carreras152 describen la neutralización del anticoagulante lúpico a través de la administración de una inmunoglobulina, estos estudios se realizaron in vitro. Otro estudio realizado por este grupo en 1992 fue el de Kordich, Forastiero, Basilotta, Porterie y Carreras153 quienes estudiaron 50 pacientes con anticoagulante lúpico y analizaron el comportamiento de los inhibidores naturales y de la fibrinólisis. No encontraron diferencias significativas en cuanto a la antitrombina III, proteína C y a 2-antiplasmina entre los controles y los pacientes con anticoagulante lúpico en cuanto a las manifestaciones clínicas. Encontraron un incremento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI, p < 0.001) y una disminución de la proteína libre S y de la proteína total en los pacientes con anticoagulante lúpico, al compararlo con el grupo control. No encontraron diferencias significativas en los niveles de los inhibidores naturales entre los pacientes con trombosis y sin trombosis, ni en los pacientes con y sin trombosis y pérdida fetal153. Los autores plantean que existen diferencias en los pacientes con anticoagulante lúpico, ya que tienen varias anormalidades en los inhibidores naturales, pero no encontraron asociación significativa entre los niveles de PAI, proteina S libre, Proteina S total e historia de trombosis152. Carrera, Maclouf154 en 1994 en la revista Lupus, informan sobre la presencia de anticuerpos antifosfolípidos contra los eicosonaides y la posibilidad de inducir COX-2, con ello plantean la posibilidad de utilizar los anti COX-2 para el tratamiento de este síndrome, este artículo no se ha analizado en su dimensión.

En otro artículo Forastiero y col155 describen la diferencia relacionada entre los diferentes niveles de proteína S y C4 binding en los diferentes grupos de pacientes con síndrome antifosfolipídico.

Valles, Rivero, Moram y Diumejo156 en la revista Medicina de Buenos Aires en 1993 describen el hipoesplenismo en 4 de 79 pacientes con lupus.

Citera, Espada y Maldonado Cocco157 describen dos pacientes con artritis reumatoide juvenil que desarrollaron posteriormente lupus con glomerulonefritis proliferativa difusa y dermatomiositis, respectivamente. Roncoroni, Álvarez y Molinas158 describieron una mujer con lupus que desarrolló una hipertensión pulmonar plexogénica y una vasculitis pulmonar. Lancman, Pomeraniec y Norscini159 describieron una mujer de 47 años, con lupus, quien desarrolló una ataxia cerebelosa de inicio súbito. La resonancia magnética demostró un infarto cerebeloso. Paira y Roverano160 describieron el caso de un hombre de 36 años con lupus, quien desarrolló un neumotórax bilateral y un enfisema mediastinal. Aillieve, Tangari, Ferro y Camera161 describieron un caso de lupus quien presentó súbitamente una mielitis transversa y revisaron hasta 1991, otros 46 casos de mielitis transversa.
Casellas, Prat, Llera, Manni, Boveris y Sarano162 describen un incremento en la producción de ión superóxido en los polimorfonucleares de pacientes lúpicos. Scali y col163 describen en un artículo interesante la correlación clínico inmunológica de los pacientes lúpicos con uveitis e hiperprolactinemia. Ferro, Roel, Lantos, Grassi y Korin164 describen tres pacientes con púrpura trombocitopenia trombótica asociado a lupus.

Oswaldo Hubscher con Carrillo y Morris Reichlin165 describen una niña que nace con bloqueo cardíaco, hija de una madre lúpica y que a los 13 años desarrolla síntomas de una enfermedad no diferenciada del tejido conjuntivo asociada a anti- Ro/ La y U1RNP.

Bellomio y col166 realizan un estudio sobre mortalidad y sobrevivencia en 366 pacientes con lupus (45 hombres y 321 mujeres). Los principales factores de riesgo de mortalidad en lupus fueron: el compromiso cardíaco, la hiperlipidemia y el daño renal.

Sarano y un grupo de investigadores en Argentina como Said, Llera, Manniy Casellas estudiaron los mecanismos de activación del neutrófilo y la reactividad del receptor CR, en los eritrocitos de pacientes con lupus166A, 166B.