Lupus en Latinoamérica, Chile

Fue el primer país latinoamericano en publicar una serie de casos de lupus en una revista anglosajona. Los chilenos J. Harnecker, G. Ducach, J. Jalil y F. González57, dirigidos por el internista Rodolfo Armas Cruz, médicos que trabajaban en el departamento de Medicina Interna del hospital San Juan de Dios de Santiago, adscrito a la Universidad de Chile estudiaron 108 pacientes y analizaron la frecuencia de cada una de las manifestaciones clínicas y de laboratorio que se practicaban en la década de 1950.

Este grupo realizó unos aportes al conocimiento del lupus como la alopecia en todas sus características (circunscrita, en placas, generalizada), pero especialmente el “lupus hair”, que no se había descrito, describen el primer caso de hepatitis autoinmune, casi en la misma época que Ian Mackay58, la describe en Australia. También describen la quemosis conjuntival, el derrame pleural bilateral y la disnea “sine materia”; el fenómeno de Raynaud especialmente en el verano que si se asocia a fiebre, nefropatía y artritis debería hacer sospechar un lupus. Además es uno de los primeros sitios en Suramérica donde se empieza a realizar la prueba de las células LE y a los pacientes los tratan con glucocorticoides y mostaza nitrogenada.

Posteriormente, el conocimiento del lupus se extiende a los centros reumatológicos desarrollados por la Universidad Católica y por la Universidad de Chile en los centros hospitalarios como El Salvador, Hospital San Juan de Dios y otros. Uno de los pocos estudios realizados por un país sobre la historiografía del lupus, es el realizado por los doctores Loreto Massardo y Sergio Jacobelli59, de la escuela de medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Este par de investigadores chilenos recopilaron toda la información desde la publicación de Armas Cruz y col57 en 1958; le siguen la publicación de Jalil, Armas Cruz, Harnecker y González60 en 1959, donde analizan 100 pacientes lúpicos tratados con corticoides y los comparan con 25 pacientes lúpicos no tratados con glucocorticoides, estudiados entre 1944 hasta 1957, y analizan la sobrevida a cinco años. Los pacientes tratados tienen una sobrevida de 13%, comparada con la del grupo control de 8.2%.

En 1970, Losada, Awad y Donoso61 realizaron un estudio retrospectivo de 365 pacientes que se estudiaron en el Hospital del Salvador entre 1950 hasta 1959; informan los hallazgos de autopsias de 30 pacientes, de los cuales 29 tenían enfermedad renal, a diferencia de la publicación de Ossandon y col62 del Hospital San Juan de Dios donde se informan los hallazgos de 18 autopsias y en sólo cinco encontraron nefropatía lúpica. En el informe de autopsia de Losada y col61 se describen además los hallazgos de una paciente con corea de Sydenham, una paciente con enfermedad de Hodgkin, otra con leucemia; informan además que las causas de mortalidad más frecuentes de la época, eran las infecciones descritas en 17 pacientes y en otros dos casos, tuberculosis; estudiaron además la correlación clínico patológica de la nefritis lúpica en dos centros de Santiago (el hospital de Salud Pública Dr. Sótero del Rio y el hospital, Clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile). En 1976, Rosenberg, Jacobelli, Vaccarezza, Sorensen63 informan los hallazgos en 37 pacientes con lupus que no difiere en nada a lo informado en las publicaciones universales.

En 1976, Rosenberg y col63, de la Universidad Católica de Chile estudiaron 37 pacientes con lupus y analizaron la correlación clínico patológica en 21 biopsias renales. En 1985, Jacobelli y col64, de la Universidad Católica de Chile realizaron un estudio de sobrevida de lupus y encontraron a los cinco años una sobrevida de 85% y a 10 años de 69%. Varios artículos han sido publicados por este grupo que conforman además de Jacobelli, Loreto Massardo, Santiago Rivero, Rosenberg, Rodríguez, Rojas, Martínez, Baró, Figueroa, Villareal65-69 sobre lupus no solo en la Revista Médica de Chile, sino en el Seminars Arthritis Rheumatism68 en 1994 donde evaluaron una serie de 218 pacientes chilenos con lupus y describen la evolución de la sobrevida del lupus que pasó de 13% en cinco años en la década de 1950 a una sobrevida de 87% y llama la atención que la glomerulonefritis tipo IV de la OMS es la más frecuente en sus pacientes. La expresión clínica de los pacientes chilenos es similar a la de la mayoría de los informes, pero la sobrevida es más baja que la de los países desarrollados; lo atribuyen posiblemente a factores socioeconómicos y raciales.

En 1984 González y col70, describen 31 casos de lupus en niños, y resaltan que las manifestaciones extraarticulares constituyen el síntoma más frecuente de lupus en los niños. En una descripción realizada por Jacobelli y col71, en 16 pacientes con lupus que consultaron por una disnea grave, ellos encontraron una disfunción de los músculos inspiratorios. Carvallo y Moreno72 describen su experiencia sobre 57 pacientes con lupus y embarazo.

En 1991 Abumohor, Cerda, Oscar Neira, Palma, Alvarado, Basualdo, Bravo y Leonardo Guzmán73 del hospital El Salvador de Santiago describen la prevalencia y las asociaciones clínicas de los anticuerpos anticardiolipinas. Massardo y col74 describen en la revista Lupus la asociación de “bolos” de metilprednisolona con osteonecrosis. Santiago Rivero75 en el grupo de Alarcón Segovia describen dos artículos clásicos en 1977 sobre subpoblaciones linfocitarias en pacientes lúpicos sin tratamiento y su variación con la actividad de la enfermedad; este es uno de los artículos en donde se clarifican objetivamente las subpoblaciones celulares y la actividad del lupus, y en 1978 Rivero y col76 analizan la importancia de la linfopenia en pacientes con lupus en los aspectos clínicos, diagnóstico y pronóstico. Estos artículos constituyen grandes aportes al conocimiento de la actividad clínica del lupus, leucopenia y trombocitopenia en pacientes con lupus activo. Pincheira y col77, en 1995 describen un artículo clásico sobre el incremento de los niveles proto oncogen c-rel en pacientes con lupus activo e inactivo. En resumen a partir de 1950 se han realizado más de 25 estudios en Santiago de Chile hasta 1995 y cada uno de los autores ha difundido la enfermedad no solo a nivel de Chile sino a nivel internacional.

Miguel A. Gutiérrez78 realizó un fellowship con Luis Espinoza en New Orleans, participó en varios trabajos con el grupo y como primer autor en el artículo relacionado con la producción de prolactina en cultivos in vitro de mononucleares de sangre periférica de pacientes lúpicos y el efecto de la prolactina en la inducción de linfocitos B en la producción de anticuerpos y en la activación y diferenciación de los linfocitos B.

A su regreso a Santiago de Chile, se incorporó al grupo de inmunología y reumatología de la Pontificia Universidad Católica de Chile al lado de García, Rodríguez, Santiago Rivero y Sergio Jacobelli79 y estudian el papel de la prolactina en el eje hipotalamo-hipófisis-suprarrenal. Los autores concluyen a través de los diferentes experimentos que existe una disregulación del sistema neuroendocrino, con una respuesta defectuosa del cortisol y un incremento en la secreción de prolactina en los pacientes con actividad lúpica y la disfunción neuroendocrina puede ser uno de los factores predisponentes para la expresión de la enfermedad autoinmune79,80. Se han informado otros casos con lupus que enriquecieron la literatura nacional chilena sobre lupus, a todos estos investigadores nuestro reconocimiento

Perú

Raúl Patrucco y Armando Silicani81 ,docentes de la unidad de inmunología y reumatología del Hospital Cayetano Heredia, estudiaron 54 pacientes en este centro hospitalario y analizaron el comportamiento clínico y las frecuencias de los diferentes signos y síntomas de su serie de casos. Este trabajo se publicó en la revista colombiana Tribuna Médica en 1968. Dos años antes Arana Sialer82 empezó las técnicas de inmunofluorescencia en la misma universidad Cayetano de Heredia. A partir de la década de 1970, se formaron muchos reumátologos en el exterior, algunos regresaron a su país y organizaron las técnicas de laboratorio y difundieron el conocimiento del lupus en su país. Otros reumatólogos se encuentran en el exterior como Luis Espinoza cuyo aporte en su laboratorio en New Orleans ha sido la relación de la inmunomodulación de la prolactina83-87. Graciela Alarcón a partir de 1967 realizó varios trabajos sobre lupus eritematoso, el primero está relacionado con la variación cuantitativa del factor LE88, posteriormente en 1975 con Calderón89 publican un artículo sobre sensibilidad y especificidad de los criterios para el diagnóstico del lupus de la ARA89, con Manrique90 escriben un artículo sobre validez de los anticuerpos antinucleares y de la célula LE para el diagnóstico del lupus, en 1980 con Oswaldo Castañeda, Gonzalez del Riego y Situ un artículo sobre lupus y embarazo91. En el Séptimo Congreso Bolivariano que se celebró en Lima en 1984 con los Castañeda, Situ y Calvo escribieron un par de Abstractos sobre lupus92,93. Con el grupo de Birmingham escribe un par de Cartas al editor sobre algunos aspectos del lupus94,95.

En 1998 un grupo multidisciplinario en la que participan investigadores de la Universidad de Alabama y de la Universidad de Texas organizan el grupo de estudio LUMINA, en el cual participan investigadores como Abraham Zonana Hacach, Jeffrey M Roseman, Gerald Mc Gwin Jr, Alan W Friedman, Bruce Baethgé, John D Reveille, Jesús Rodríguez, Gaston Rodríguez, Gastón Benavides Jr, Kemi Brooks, Helen Kurusz, Niti Goel, Chue Ahn, Karin V, Stracton, JM Moulds, J Lisse, HM Bastian, AA Bartolucci y la doctora Graciela Alarcón96-101 organizan un estudio sobre una cohorte de 229 pacientes de tres grupos étnicos conformado de la siguiente manera: 70 pacientes hispánicos, 88 pacientes Afro Americanos y 71 pacientes caucásicos, todos con diagnósticos de lupus; 43 pacientes procedían de Houston, 7 de Galveston, 16 de Corpus Christi, 10 de Harlingen y 112 pacientes de Alabama. Han publicó una serie de artículos al comparar aspectos de inmunogenética, clínica, laboratorio, variables socioeconómicas, inmunológicas, trastornos psicológicos y de conducta. Las conclusiones de las diferentes publicaciones son:

1. Los aspectos socioeconómicos, inmunológicos, inmunogenéticos, de la conducta y psicológicos, todos fueron predictivos de actividad de la enfermedad, especialmente al inicio del lupus sin tener en cuenta el grupo étnico, sin embargo existen algunas diferencias en cuanto a la actividad de la enfermedad, que no se puede explicar por el carácter étnico de los pacientes.

2. En cuanto a las diferencias de inmunogenética, los alelos CR1, C4, factores socioeconómicos y comienzo de la enfermedad se encontraron los siguientes hallazgos. El HLA-DRB1 y 0301 (DR3) se encontró más frecuente en la población caucásica, el DRB1 * 1503 (DR2) en los Afro Americanos y el DR B1 x 08 (DR8) en los hispánicos. Los hispánicos tienen más compromiso cardíaco y renal, los Afro – Americanos más compromiso neurológico, renal y un índice más alto del SLAM (Systemic lupus activity Measure), aquellos pacientes con menos educación tenían un mayor SLAM, pacientes con el HLA DRB1 x 01 tenían menos compromiso renal y aquellos asociados al alelo C4A x 3 tenían mayor SLAM y mayor actividad.

3. Los hispánicos y los Afro Americanos tienen más actividad al inicio de la enfermedad y aquellos con un estado socioeconómico bajo y con pobre educación tienen un curso menos favorable.

4. La percepción de la fatiga y su gravedad puede ser multifactorial en su origen y se asocia a la actividad de la enfermedad y a factores psicosociales. Si se conoce la causalidad de la fatiga en el lupus se pueden utilizar intervenciones terapeúticas y de conducta que puede disminuir estos síntomas.
5. Niveles bajos de cultura se asociaron con indicadores bajos de tipo socioeconómico y con menos actividad de la enfermedad. Es necesario medir el impacto de la aculturación en el curso y evolución entre los pacientes hispánicos con lupus.

Graciela Alarcón participó en un trabajo publicado recientemente en J. Inmunología del 2001, con Zhang, Roschke, Baker, Wang, Fessler, Bastian, Kimberly y Zhou donde demuestran la presencia de un incremento de un estimulador de los linfocitos B en pacientes con lupus102. En dos artículos recientes la doctora Graciela Alarcón en la revista Arthritis Care Research en abril /2001 analiza la importancia de las investigaciones clínicas en las diferentes etnias de la Unión Americana, especialmente en lo relacionado con los aspectos socioculturales, a sabienda que éste es un país joven conformado por inmigrantes europeos, asiáticos, latinoamericanos, africanos y en menor escala, lo relacionado a los grupos indígenas103. En el artículo VIII, de la cohorte de pacientes con lupus de Lumina, se analizan los predictores de mortalidad temprana en los tres grupos étnicos estudiados104. De los 288 pacientes de esta cohorte de tipo observacional y longitudinal durante cinco años, 34 murieron. Catorce muertes se le atribuyeron al lupus, 11 a las infecciones y en 1 caso no se logró determinar. En los otros ocho pacientes, la causa de muerte no está relacionada ni con el lupus, ni se asoció a un proceso infeccioso. Hubo 10 muertos entre los hispanos, 18 entre los afro-americanos y caucásicos. El análisis multivariable demostró que los predictores de esta mortalidad temprana incluye: la pobreza, el tipo de empleo, dificultad para el acceso de la salud, compromiso cardiovascular y renal, niveles altos de creatinina, niveles bajos de hematocrito, alto índice de SLAM y el SDI, poca utilización de los antimaláricos y el uso de inmunosupresores103.