Lupus en Latinoamérica y el Papel de los Latinoamericanos

1Antonio Iglesias Gamarra, Profesor titular de Medicina Interna y
Reumatología Universidad Nacional de Colombia.; 2Antonio Iglesias
Rodríguez, Fellowship en Neuro-Inmunologia. Wrigham and women
Hospital-Boston (USA).; 3Melissa Iglesias Rodríguez, Inmunóloga Clínica.
Universidad de Chile.; 4José Félix Restrepo Suárez, Profesor Asociado de
Medicina Interna y Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

En este artículo queremos resaltar el papel y la contribución de los investigadores latinoamericanos en el estudio del lupus eritematoso sistémico (LES).

Probablemente el primer caso de lupus en el mundo se dio en Latinoamérica y lo constituye una momia Peruana, de la cultura Huari, cuya muerte ocurrió aproximadamente hacia 890 años AD, que fue estudiada exhaustivamente en forma macro y con microscopía de luz y electrónica, al igual que con radiología. Desde finales del siglo XIX hasta nuestros días, han sido innumerables los aportes de los latinoamericanos en el desarrollo del conocimiento del LES. En esta revisión se muestran de manera general, los primeros estudios realizados acerca de esta enfermedad en Latinoamérica, y de manera particular, los aportes más significativos en el conocimiento del LES realizados por países como Chile, Perú, Guatemala, Colombia, Argentina, Ecuador, México, Venezuela, Brasil y el grupo Gladel (Grupo latinoamericano de estudio del LES).

La información generada en este artículo provino del aporte bibliográfico de cada uno de los países mencionados.

Summary

In this paper we would like to highlight the role and contribution of latinamerican searchers in the study of systemic lupus erythematosus. Probably the first case of SLE in the world was seen in a mummy from the Huary culture in Perú, who died at about 890 AD, and was extensively studied by macro and light and electronic microscopy, as well as by radiology. Since the end of the XIX century to date, there has been a lot of contribution of latinamerican in the development of SLE knowledge. In this revision it is show in a general manner the first studies made about SLE in latin american and in a particular manner, the most important contribution in the SLE knowledge made by countries such us Chile, Perú, Guatemala, Colombia, Argentina, Ecuador, México, Brasil and Gladel’s group (latinamerican group for the study of SLE). The information in this paper was provided by each one of the countries mentioned.

La Mente y el Subdesarrollo

El subdesarrollo se encuentra en la mente de los pueblos, por ello el papel de los educadores, gobernantes y escritores es lograr que se descargue este lastre mental del subdesarrollo y para ello debemos cambiar nuestra manera de pensar y difundir nuestro desarrollo, nuestro conocimiento, para el cambio de las viejas y nuevas generaciones, organizando entre todos el desarrollo de nuestro pueblo a través del conocimiento, la ciencia y la educación. No queremos mas lastre mentales, sino ciencia y educación.

Antonio Iglesias Gamarra
“No existen más que dos reglas para escribir: tener algo que decir y decirlo bien”.
Óscar Wilde
“Azar es una palabra vacía de sentido: nada puede existir sin causa”.
Voltaire

WH Gedding1 en 1869 describió por primera vez el lupus en Norteamérica en la revista American Journal Medicine of Science, (figura 1) pero se trató de la descripción de las lesiones cutáneas del caso No. 1 de Moritz Kaposi2 publicado en 1872.

Figura 1. Facsímil de parte del trabajo de Gedding
donde describe por primera vez el lupus en América.

[spacer size=”10″]
Hemos querido resaltar como se conoció el lupus en nuestro continente americano, pero haciendo hincapié en Latinoamérica. Un grupo de investigadores de la Universidad de Virginia y Alejandro Pezzia3 del Museo Regional de ICA (Perú) (figura 2) estudiaron 23 momias de la cultura Huari del Perú; una de las momias era una niña de aproximadamente 14 años, con una talla aproximada de 130 cm.

Figura 2. Facsímil del artículo publicado en Bull NY Acad Med, donde
se describe probablemente el primer caso de lupus en el mundo.

[spacer size=”10″]
Los autores en esta momia realizaron los siguientes hallazgos: Alopecia, cilindros, hematuria, pleuritis, pericarditis y al parecer una proteinuria profusa por inferencia, al demostrar glóbulos rojos en los túbulos y pelvis renal. La biopsia renal confirmó la presencia de material fibrinoide en los vasos, que podría ser compatible con una glomerulonefritis. La piel era gruesa. Los estudios de microscopía electrónica revelaron la presencia de cuerpos de inclusión a nivel de los riñones. Este caso, de acuerdo a Allison y cols3 se trataba de una paciente con una enfermedad del colágeno, y probablemente sería el primer caso de lupus en el mundo. Esta momia, enterrada de civilizaciones pasadas, es un pasado enterrado, pero no olvidado que queremos resaltar, ya que el proceso de momificación es tan antiguo como el tiempo mismo y ha sido practicado por culturas tan diversas del antiguo Egipto y la América Precolombina. Este proceso de momificación, la mayoría de las veces se ha relacionado con el antiguo Egipto, pero queremos resaltar que el proceso de momificación más antiguo del mundo, fue creado por una oscura civilización llamada Chinchorro que proviene de Chile, es posible que esta cultura también se hubiera establecido en el sur del Perú, dando origen a lo que se conoce como las momias de las montañas INCAS. Estos habitantes de Chinchorro y de las montañas Incas, momificaban a sus muertos hace 6000 a 5000 años antes de que Tutankamón hubiese nacido. Durante 3000 años los chinchorros practicaron la momificación; es posible que el aire frío y fresco de los Andes congelara los cuerpos de niños y adultos sacrificados a los dioses. Este hallazgo de esta momia peruana constituye un aporte importante al conocimiento, por ello el interés de resaltar la labor de Latinoamérica y de los latinoamericanos para el conocimiento y desarrollo del conocimiento del lupus, y que no quede “momificado” a través del tiempo. Hacia 1892 el lupus se empezó a difundir en el continente europeo en el congreso mundial de medicina, celebrado en Londres. Para esa época, muchos médicos latinoamericanos se educaban en París, Austria, Alemania, Breslau e Inglaterra. Moritz Kaposi3 en ese congreso explicó el concepto de lupus discoide y lupus disseminatus. Antes de este acontecimiento médico mundial, el Dr. Manuel C. Aguilar4 publicó su tesis sobre la naturaleza y tratamiento del lupus no diatésico que data del año de 1885, de acuerdo a la revisión de la tesis que logró publicar Píndaro Martínez5 editor fundador de la revista mexicana de reumatología, quien analizó y comentó la tesis. En esta tesis se refiere más bien a una forma cutánea limitada de lupus vulgar, pero es interesante por las consideraciones sobre su relación con otras formas de la enfermedad, como lo expresa Píndaro Martínez5. El doctor Aguilar4 realizó una revisión histórica, de acuerdo a la concepción que se tenía del lupus como lo describía la Escuela Francesa de Cazenave y el lupus de Willan de la Escuela Inglesa. En esa revisión se clasificó el lupus cutáneo en excedens y non excedens, con o sin tubérculos, en lupus tumidus y exuberante. Se analizó la concepción de Bazin4 del lupus, como una de las formas de la escrófula fija primitiva. Llama la atención la rigurosidad histórica con que Aguilar4 analiza la enferma número cinco del Hospital de San Andrés, servicio del doctor Cordero, que al parecer se trata de uno de los primeros casos de lupus sistémico. Nos llama la atención la disquisición que hacen Aguilar y Cordero en contra de la teoría hereditaria del lupus, propuesta por Veiel, pero lo más interesante que se menciona en el artículo es que Hebra describe el lupus neonatal en dos niños y Dayen de acuerdo a Aguilar en contraposición de Hebra, ha observado niños sanos en madres lúpicas4. Por primera vez en un artículo de la época se menciona la frecuencia del lupus en un hospital general, el de Viena entre 1866 a 1870 que fue de 1.66% y se informa que el lupus es más frecuente en las mujeres que en los hombres4. En la década de 1880, V Cornil y H Leloir se dedicaron con teson a investigar la naturaleza tuberculosa del lupus, al igual que Koch, Baumgarten, Babes y Weiegen quienes insistieron en el origen tuberculoso del lupus. Aguilar analiza todos estos trabajos para explicar el origen tuberculoso del lupus. Revisa el tratamiento para el lupus, desde las pastas arsenicales en los tiempos de Hipócrates, pasando por el aceite de hígado de bacalao, el fierro y sus compuestos, el yodo, yoduro de fierro, de potasio, el cloruro de calcio, aceite animal de Dippel, el deutoyoduro de mercurio, el protoyoduro, los amargos, el antimonio, el cloruro de Bario, el fierro y el arsénico combinados, el coc de Zittman. Cita lo que escriben Hebra y Kaposi sobre el tratamiento del lupus: “Con ayuda de estos medicamentos y medios análogos, tales como los amargos, una nutrición fortificante, el vino, la cerveza, buenas reglas dietéticas e higiénicas, tratamos bajo el punto de vista de la terapéutica general, de rehacer el organismo de los enfermos atacados de lupus, pero sin esperar por estos medios que ellos se mejoren o curen del lupus, o que prevengan las reincidencias”.

Aguilar4 termina su tesis elogiando a su maestro Miguel Cordero quien mezcla ácido fénico, agua y alcohol, y la utiliza en dos pacientes. Por primera vez en Latinoamérica se establece un “tratamiento para una enfermedad reumática”. Termina la tesis el doctor Aguilar con una frase de Hipócrates: “Naturam Morborum, Curationes Ostendunt” (México, enero de 1885, Manuel C. Aguilar)4.

De acuerdo a nuestras pesquisas históricas, creemos que en esta tesis se describen dos casos de lupus, el caso No. 5 del Hospital de San Andrés se trata de un lupus sistémico y el caso 1 un caso de lupus discoide versus lupus vulgar.

Para la misma época existe un comentario en la Revista Médica de Chile publicado en 1880 por Ventura Carvallo Elizalde6 acerca de un trabajo presentado por M Vidal en la Academia de Medicina de París, sobre el tratamiento del lupus por escarificaciones lineales. En ese momento se pensaba que el lupus era una neoplasia y el doctor Ventura Carvallo, le practicó el mismo método a un paciente con lupus discoide o vulgar, pero además le practicó escisión y cauterización con cloruro de Zinc; en nuestro criterio, este caso no era un lupus o posiblemente se trataba de un lupus vulgar, pero en esta revista médica de Chile se menciona por primera vez la palabra lupus. Esta revista se fundó en julio de 1872 por los doctores Germán Schneider, Rodolfo A Philippe, Alfonso Thevenat, Adolfo Murillo y Pablo Zorrilla. Fue una de las primeras revistas fundadas en Latinoamérica y en el mundo que aún continua sus publicaciones regulares como un ejemplo de persistencia y disciplina para orgullo de los chilenos y de Latinoamérica. En esta revista desde 1950, se empezaron a publicar los primeros artículos sobre el conocimiento que se tenía en esa época sobre lupus por los investigadores chilenos. Existen otras publicaciones a finales del siglo XIX en la revista médica de Chile por Lucas Sierra Mendoza7 en 1890, Ricardo Dávila Boza8-9 en 1892 y 1893; casi todo lo publicado se relacionaba con el tratamiento del lupus, pero relacionado con el lupus vulgar.

Es posible que exista alguna publicación perdida e ignorada para la historiografía del lupus, pero el primer artículo sobre lupus, lo realizaron C. Seminario y J. Pessano10 sobre cuatro casos clínicos de lupus agudo publicados en la revista Seminarios Médicos de Buenos Aires en 1930. Qué orgullo experimenté al ver citado este artículo por los profesores Johnson y Richarson en 196811 y en otras publicaciones anglosajonas y no encontrarlo en ninguna revista latinoamericana.

En Latinoamérica de acuerdo a las publicaciones que se tienen se empezó a describir el lupus hacia 1940; específicamente fueron los profesores José Emilio Burucua quien inició su carrera de medicina en el hospital de Clínicas de Buenos Aires, y el profesor Rodolfo Dassen, gran maestro en la medicina quienes en mi concepto fueron los primeros en conocer y empezar a difundir el lupus en 194112 .

En mayo de 1944, el doctor Rodolfo Armas Cruz, (figura 3) quien durante un viaje de estudio a los Estados Unidos se impresionó por la existencia de la mayoría de los hospitales universitarios de las “Arthritis Clinics” y la atención que en ellas recibían los reumáticos crónicos. Fundó la Clínica de Reumatología en su sección y cátedra de medicina del Hospital del Salvador13, la primera en existir en Chile y en Latinoamérica y a cargo de ella designó al doctor Juan Meredith Hardy. Debido al incremento del número de consultas por problemas reumáticos, de 682 en 1946 al doble en el año 1947 y en el mismo Hospital del Salvador, se creó la segunda clínica de reumatología a cargo del profesor Alessandri. En estas clínicas de reumatología del Hospital del Salvador se empieza a describir la casuística más grande en ese momento de pacientes con lupus en Suramérica13.

Figura 3. Dr. Rodolfo Armas Cruz. Fue el primer latinoamericano en presentar una
casuística de lupus, publicada en el American Journal of Medicine en 1958.

Posteriormente el profesor Rodolfo Armas-Cruz y Joaquín Harnecker14 del Hospital del Salvador de Santiago de Chile presentaron a la Sociedad Médica de Santiago los dos primeros casos de lupus eritematoso diseminado agudo, el 28 de julio de 1944 y señalan en esa fecha los hechos clínicos y anatómicos más importantes de la enfermedad. Desde esta época, el interés por la búsqueda de esta afección se intensifica en Chile. En mayo de 1948 R Ortuzar15 presenta a la misma sociedad otro caso. En noviembre de 1948, el doctor Pedro Chaná16 señala en la Sociedad de Dermatología, tres casos de lupus subagudo, y el autor plantea la posibilidad que los preparados sulfamidados activaron la enfermedad en casos de lupus latente. Estos autores mencionados, tienen la particularidad de empezar a recopilar los casos en la sección A de medicina del Hospital del Salvador y en el servicio de piel del hospital San Luis. Posteriormente el profesor Armas Cruz con el doctor Joaquín Harnecker14 presentan en sesiones del 23 y 30 de septiembre y el 14 de octubre de 1949 la recopilación desde 1944 hasta 1949 de los primeros 15 casos de lupus eritematoso, durante cinco años, que lograron reunir en la sección B de medicina del Hospital del Salvador, cuya frecuencia en este centro hospitalario fue de 0.1590 y que se publicó en la Revista Médica de Chile en 1950. En esta publicación, los autores, en 35 páginas, analizan el comportamiento clínico del lupus en todas sus manifestaciones y los aspectos etiológicos y de tratamiento. Por su experiencia, llama la atención la definición que hacen del lupus. “El lupus eritematoso generalizado, es una enfermedad general, febril, de fisonomía toxi infecciosa que presenta frecuentemente una erupción cutánea especial, manifestaciones articulares y un compromiso más o menos intenso y variado de diversos aparatos, tejidos y sistemas de evolución variable y terminación habitualmente fatal”. No utiliza la palabra sistémico, sino generalizado y la definición era un reflejo de lo que era el lupus en la década de 195017. Los autores realizan una extensa investigación bibliográfica en los aspectos clínicos, etiológicos y en el tratamiento. En efecto, los autores analizan además que en el lupus, se han ensayado toda clase de terapéuticas, como los arsenicales, bismuto, aceite de chaulmoogra, Bayer 205, extracto hepático, sin obtener resultados. Manifiestan que se utilizó la nicotinamida, por efecto vasodilatador y la quinina por su efecto antitérmico; imitan a los ingleses ya que utilizan la sulfamidoterapia y la penicilina, pensando en el origen estreptocócico del lupus17-18. El esquema terapéutico que utilizaron Armas Cruz y Harnecker fue el sulfuro de oro coloidal (Aurosulfide) el primer compuesto de sales de oro que llegó a Suramérica y utilizó el esquema de Schmidt, 300 mg de ácido nicotínico, 30 mg de vitamina K, evitar el sol y un soporte nutricional. Este fue el segundo esquema terapéutico utilizado en Suramérica para el tratamiento del lupus14,17-18, después del de Aguilar4.

Uno de los tratamientos que los autores analizan en este artículo, es la inhibición de la función ovárica en forma de castración radiológica u hormonal. Como la historiografía de este tratamiento no es conocida, quiero brevemente anotar que en 1939, Contratto y Levine19 concibieron la idea de destruir la función ovárica mediante la radioterapia, como una manera de influenciar el curso de la enfermedad. En 1944 Rose y Pillsbury20 se habían quedado impresionados por la gran frecuencia con que el compromiso sistémico del lupus ocurría en mujeres durante la fase sexual activa de la vida. Curtiss21, en la discusión del trabajo de Shaffer usa el radium para esterilizar a dos enfermas de lupus. Lamb y col22 dicen que 10 de sus 13 casos presentaban trastornos ováricos variados; seleccionan cinco pacientes y las tratan con testosterona con notable mejoría de su estado general; los autores concluyen que la menopausia natural o artificial podría influir en la evolución del cuadro clínico, para que éste fuese menos tormentoso.

Armas Cruz y col17,23 fueron los primeros en Latinoamérica en utilizar el compuesto E. Armas asistió al 7º Congreso Internacional de Reumatología en Nueva York y escuchó la presentación del compuesto E por Philip Hench. Concluyen estos autores lo siguiente: “Sin que podamos aventurar que el compuesto E constituye el elemento terapéutico definitivo, estimamos que no se podrá avanzar más mientras no se logre su preparación sintética que lo abarate y permita obtenerlo en mayor cantidad y reunir así una casuística de importancia”. De esta forma la cortisona se empezó a utilizar para los pacientes lúpicos y el profesor Armas Cruz fue uno de los primeros latinoamericanos que tuvieron experiencia con este compuesto.

Los primeros en utilizar la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) y la cortisona en tres casos con lupus fueron los profesores chilenos Juan Zañartu Orrego y Ernesto Medina Lois24 y la primera serie de casos tratados con cortisona (15 pacientes) fue de Rodolfo Armas Cruz, Joaquín Harnecker y Esteban Parrochia Beguin17 en 1952. Un año más tarde habían tratado a 25 pacientes; casi simultáneamente con la experiencia de Soffer y col25-26, Dubois y col27 y Brunsting y col28. El mismo año Juan Zañartu Orrego y Manuel Losada29, además de tratar al lupus, utilizaron la cortisona para el tratamiento de la artritis reumatoidea, la esclerodermia y la dermatomiositis. Llama la atención que en 1954 los profesores Armas Cruz y Joaquín Harnecker30 publicaban su serie de 50 pacientes con lupus y en otro artículo, casos clínicos de enfermedad de Libman Sacks, confusión que se presentó en muchos países hasta finales de la década de 1950, igual confusión ocurrió con el síndrome de Senear Usher o pénfigo eritematosos por los profesores Hevia y Robles31.

Chile fue el segundo país del mundo en donde se utilizó la mostaza nitrogenada para el tratamiento del lupus en dos pacientes por los profesores Mario Plaza de los Reyes Tapia, Juan Monsalve y Americo Antillo en 195232. Dos años después Mazzini, Mom y García33, dermatólogos argentinos, la utilizaron en dermatología y publicaron sus resultados en la Prensa Médica Argentina; quiero resaltar que la mostaza nitrogenada fue utilizada antes que los chilenos y Dubois por la escuela de Jiménez Díaz y col34-35 para el tratamiento de las enfermedades hematológicas y la artritis reumatoidea; pero los chilenos inicialmente y luego los argentinos fueron los que impulsaron su uso en Latinoamérica para el tratamiento de las enfermedades reumáticas y en 1954 Rohn y Bond la utilizaron en cinco pacientes con lupus y en 1954 Dubois36 también la utilizó para el tratamiento del lupus; por ello, quiero resaltar que fue España inicialmente, luego los chilenos y argentinos que la utilizaron para el tratamiento de lupus.

En los inicios de la década de 1950, prácticamente se empezó a conocer el concepto del lupus, en la mayoría de los países latinoamericanos, y por orden cronológico se realizan las siguientes publicaciones: E.L. Gómez37 en 1952 de Brasil describió seis pacientes con lupus y las manifestaciones viscerales de la enfermedad en la revista Archivos Brasileros de Medicina; Mazzei y Dameno38 en 1952 describieron un caso de lupus, que ellos denominaron el eritematodes maligno en la revista Prensa Médica de Argentina y en 1953 Benaim Pinto39 en Venezuela describió la asociación de lupus sistémico con tuberculosis ganglionar y probable enfermedad de Addison, siguiendo con la tradición alemana del origen tuberculoso del lupus. En esta parte de la historiografía del lupus mencionaremos sólo los artículos que se publicaron hasta 1960, los aportes importantes de cada país, de acuerdo a las publicaciones y a los pocos informes que nos lograron remitir algunos reumátologos latinoamericanos, debido a las limitaciones en conseguir revistas latinoamericanas. Este artículo lo que desea es mostrar nuestros aportes para el conocimiento del lupus en nuestros países y los aportes de los latinoamericanos para el conocimiento de esta enfermedad.

En 1954 Baptista y Belliboni40 informan acerca de las manifestaciones dermatológicas del lupus en los Archivos Argentinos de Dermatología; Dameno41-42 escribe dos artículos: el eritematodes maligno en 1954 en el Ateneo y en 1958 en la Prensa Médica Argentina; esa concepción de que el lupus era una enfermedad maligna se empezó a difundir por el cuerpo médico y no por los pacientes, precisamente porque se ignoraban muchos de los aspectos clínicos y de tratamiento del lupus; Sánchez Caballero43 informa en un artículo sobre la evolución de las manifestaciones dermatológicas a las sistémicas. En 1955 Colombo, Cotone y Sánchez44 analizan por primera vez en Latinoamérica la importancia de las manifestaciones articulares en el lupus; Egon Lichtenberg, alumno de Paúl Klemperer, realiza la primera autopsia de una paciente de 30 años, natural de Machetá, el día 20 de junio de 1955 en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá45.

En el año de 1956 se publica sólo un artículo sobre lupus por Ambrosetti y Corti46 en la revista Día Médica y se analizan los aspectos dermatológicos de las colagenosis. En 1957, León, Lamberti y Figuera47 describen las manifestaciones del lupus sistémico en la revista Acta Médica Venezolana. En 1958 se describe el primer artículo sobre manifestaciones oftalmológicas del lupus por Mosquera48 en la revista Seminarios Médicos de Buenos Aires. En 1958 Artorga49 describe un caso de lupus con hemiplejía en la Revista Médica de Chile. En 1959, Benito y Almaraz50 describen las alteraciones neuro – psiquiátricas del lupus en la Revista Clínica Española.

En la isla de Cuba, Castillo, López Fernández y Pons Martínez51 en la Revista Cubana de laboratorio clínico en 1959 describen algunas pruebas de laboratorio como la precipitación de Jones y Thompson en el lupus, por primera vez en Latinoamérica. Actis y Rubinstein52 describen el lupus en pediatría en la revista Prensa Médica Argentina. En abril de 1959 Iván Molina y Álvaro Toro Mejía53 describen 13 pacientes con lupus eritematoso diseminado, siendo este el primer artículo publicado en Colombia en Antioquia Médica y por primera vez se utilizaron los corticoides en los pacientes. En 1960 Giussani, Tapella, Orsi y Babruskis54 describen el lupus eritematoso familiar.

El primer texto sobre enfermedades del colágeno se publicó en Buenos Aires, por GF Poch55 en 1960, libro que recopila algunas de las descripciones de las manifestaciones neurológicas en el lupus. El primer texto sobre lupus eritematoso fue realizado por el neurólogo de la escuela de medicina de la Universidad Centro Occidente de Barqusimeto (Venezuela) y lo denominó Lupus Eritematoso Sistematizado en 1977. El libro consta de 131 páginas e inicialmente fue la tesis doctoral del doctor Pablo Pineda Vásquez, quien recopiló la información sobre lupus e incorporó y analizó la experiencia con sus pacientes56.

A continuación queremos resaltar los aportes de cada uno de los países latinoamericanos, iniciaremos por Chile, porque fue el país que en las décadas de 1940 hasta 1960 hizo los primeros aportes. A partir de la década de 1960, México logró desarrollar sus escuelas de reumatología y regresaron a su país reumatólogos entrenados en las diferentes escuelas reumatológicas de la unión americana, y a partir de esa década, es el país latinoamericano que más aportes ha realizado a la literatura médica sobre los diferentes tópicos del lupus. Desde finales de la década de 1980, España es uno de los países que está realizando grandes aportes a la literatura médica mundial.