Desesperanza Aprendida en Pacientes con Artritis Reumatoide

Análisis y Evolución de un Constructo

1Stefano Vinaccia, Jefe de Línea de Investigación en Psicología de la salud.

Universidad de San Buenaventura, Medellín.; 2Luis Alberto Ramírez, Profesor Titular.
Universidad de Antioquia, Medellín.; 3Fabiola Toro,Universidad de Antioquia, Medellín.

El objetivo de la siguiente investigación fue revisar la evolución del constructo “desesperanza aprendida en pacientes con artritis reumatoide”. Se analiza su desarrollo histórico a partir del concepto de indefensión de Seligman (1975); las sucesivas reconceptualizaciones de Abramson (1978), Peterson, Maier y Seligman (1993); el diseño del primer instrumento para medir el índice de desesperanza en la Artritis Reumatoide (AHI), Nicassio (1985), sus posteriores modificaciones y el estado actual de la investigación en el área.

Palabras clave: Desesperanza aprendida, artritis reumatoide, escalas de medición.

Summary

The objetive of the following investigation was to review the evolution of construction learned helplessness in the patients with arthritis rheumatoid to analyzed historic development from the concept heplessness of Seligman (1975), the successive modification of Abramson (1978), Peterson; Maier and Seligman (1993); the design of the first instrument to measure the arthritis helplessness (AHI), Nicassio (1985); its later modifications and the present state of the investigation in the area.

Key words: Learned helplessness, rheumatoid arthritis, measurement scales

La artritis reumatoide induce en el paciente varios procesos interactuantes: Por un lado la inflamación, el dolor, la pérdida de movimiento articular, la deformidad, producen discapacidad y pérdida de un gran número de funciones de la vida diaria, que pueden afectar en mayor o menor grado el desplazamiento, el cuidado personal, el trabajo y otras actividades básicas; estas a su vez afectan la independencia económica y roles sociales de la persona1-2.

Por otro lado, al aparecer los primeros síntomas, la persona comienza un proceso de asimilación psicológica de la pérdida de su salud y un proceso de duelo anticipado por la amenaza de pérdidas futuras3. Estos procesos conllevan a un esfuerzo cognitivo y emocional crónico que resultan en una mayor vulnerabilidad psicológica.

Desde el punto de vista psicológico en la Artritis Reumatoide se presenta un proceso continuo de estrés, adaptación y superación en que participan varios factores contemporáneamente3.

La aproximación psicológica a la Artritis Reumatoide existe hace mucho tiempo. El médico árabe Rhazes, en el año 1000, relacionó este trastorno con la incapacidad del sujeto para expresar y experimentar agresión. Siglos más tarde el médico Brodie planteaba, en 1842, que está asociada a características histéricas.

A partir de los años 30 la preocupación se centró en la identificación de una personalidad artrítica. Este enfoque fue predominante hasta los años 60, véase Navel y O’Brien, 1964; Bourestom y Howard, 1965; Moos y Solomón, 1965, citados por Graña4.

Desde los años 70 se cuestionó la existencia de una personalidad reumática y empezó a desarrollarse en los investigadores interés sobre los aspectos psicológicos asociados a la discapacidad causada por esta enfermedad.

De igual forma en la década de los 80 y 90 se llevan a cabo investigaciones entre reumatólogos y psicólogos para evaluar más integralmente esta enfermedad. Las principales líneas de investigación citadas por Graña4 han estado relacionadas con la “Evaluación del estado global de salud”: Fries et al (1980), Meanany et al (1991), Bijisma et al (1991); “Medidas funcionales de la actividad durante la enfermedad”: Hart et al (1985), Huskinson (1976); “Estilos de afrontamiento”: Revenson y Felton (1989); Satura et alter (1989); “Depresión”: Pincus et al (1986), Callahan y cols (1991); “Autoeficacia”: Sternberg y Kolligan (1989), Loring et al (1989); “Dolor”: Masaon et al (1988), Feraz et al (1990); “Cognición”: Pow (1987), Smith et al (1988); “Desesperanza aprendida”: Nicassio et al (1985); este último aspecto se demostró especialmente interesante porque la naturaleza impredecible de la Artritis Reumatoide (la remisión de los síntomas y su exacerbamiento no obedecen siempre a factores fácilmente identificables) hacen que las personas portadoras de esta enfermedad puedan caer fácilmente en estado de indefensión.

Al respecto Martín Seligman5 hipotetizó que la depresión se produce cuando el sujeto no es capaz de discriminar la relación (contingencia) entre su comportamiento y las consecuencias que le siguen, ya sean positivas o negativas. Como consecuencia de ello se produciría lo que Seligman denominó indefensión aprendida. Este término se refiere al estado de pasividad, así como a otras actitudes que se generan en el sujeto cuando se ha expuesto a un proceso en el que no existe contingencia entre la conducta y las consecuencias de la misma.

Posteriormente, Abramson et al6 reformularon la teoría de Seligman, haciendo énfasis en el tipo de atribuciones que el sujeto hace sobre la causa de su indefensión. Para Abramson et al6 estas atribuciones pueden variar en alguna de las siguientes dimensiones: interna-externa, global-específica y estable-inestable. Por ejemplo, si un sujeto va a una entrevista de trabajo y no lo consigue, y atribuye el fracaso a su baja capacidad, estaría haciendo una atribución de tipo interno, estable y global. Si por el contrario, lo atribuye a que este tipo de trabajo no era adecuado para él, la atribución sería de tipo externa, específica e inestable. Estas tres dimensiones determinan el efecto sobre la autoestima, la cronicidad y la generalidad de la indefensión y la depresión6.

Se ha demostrado que es más probable que los individuos predispuestos a la depresión atribuyan los acontecimientos negativos a factores internos (es decir, a uno mismo), estables (es decir, irreversibles) y globales (es decir, que lo abarcan todo)7. El patrón opuesto en las atribuciones sería el que se basa en hechos positivos. Abramson et al6 también señalan que algunas de las características de la depresión vienen determinadas por el estilo atribucional de cada sujeto, como por ejemplo la presencia de una baja autoestima como resultado de una atribución personal.

El índice de desesperanza en la artritis (AHI) fue desarrollado sobre la anterior teoría por Nicassio y cols8. Construido sobre 15 items tipo Likert, 9 para medir percepción de habilidades y 6 para medir deshabilidad en el control de la artritis, fue validado con una muestra de 219 pacientes, encontrándose una consistencia interna determinada por el alpha de Cronbach’s de 69 y una confiabilidad de 53 en un test-retest, 12 meses posterior a la aplicación inicial; además se encontraron niveles de correlación significativos entre el AHI y una serie de variables psicológicas (autoestima, ansiedad, depresión) y diferentes medidas del estado funcional del paciente (autoreportes de dolor, actividades en el vivir diario).

Con la prueba se desarrollaron diferentes investigaciones. Stein y cols9, utilizaron una versión modificada AHI, la subescala de desesperanza en la artritis (AHS) compuesta por 5 ítems de la escala original, ítems 1-10-12-13-14, los factores más asociados al constructo desesperanza, esta escala fue construida también tipo Likert, pero a diferencia de la prueba original, donde los sujetos podían escoger su respuesta entre cuatro afirmaciones, en la AHS podrán escoger entre seis. La investigación consistió en aplicar el AHS en 5 períodos de tiempo a intervalos de 6 meses a una muestra de 368 pacientes diagnosticados con Artritis Reumatoide. Los resultados indicaron que los pacientes clasificados con alta desesperanza eran distintos a los clasificados con desesperanza media; además, que los clasificados como medios eran distintos a los clasificados con baja desesperanza en numerosas medidas emocionales, afectivas, comportamentales y sintomáticas, como el locus de control hacia la salud, la subescala de depresión del AIMS, el inventario del manejo del dolor de Vanderbilt y que estas diferencias se mantienen constantes dos años después de haber finalizado la investigación. Callahan et al10 modificaron el AHI, al añadirle una 5 alternativa de respuesta en la escala Likert “ni acuerdo ni desacuerdo” intitulado esta prueba el índice de actitudes reumatoides (RAI), en la cual se cambió la palabra artritis por la de “mi enfermedad”; de esta escala se desarrolló también una versión corta de 5 ítems11.

Nicassio y cols12 desarrollaron una posterior investigación con la versión corta del índice de desesperanza en la artritis, la subescala de desesperanza en la artritis AHS, de Stein et al9; con una muestra de 50 pacientes con Artritis Reumatoide, para evaluar posibles cambios afectivos, cognitivos y comportamentales anteriores y posteriores a un tratamiento farmacológico.

Se encontró una fuerte relación entre la disminución de los índices de desesperanza y la disminución de dolor e invalidez, medidas por dos subescalas del AIMS

En Escandinavia, Lindroth et al13 desarrollaron una investigación para diseñar la versión sueca del AHI con una muestra de 100 pacientes diagnosticados con Artritis Reumatoide. Se estudiaron las correlaciones entre los puntajes de la prueba AHI, diferentes medidas de la actividad bioquímica del organismo de los pacientes y los signos de deterioro funcional, se encontró que la versión sueca del AHI tiene un buen nivel de validez y confiabilidad y que se alcanzó una correlación fuerte entre los puntajes de esta prueba, con edad, deterioro físico, ansiedad y depresión de los pacientes, pero no con sexo, o actividad de la enfermedad. Los autores aconsejaron eliminar los ítems 3, 6, 8, 13, 15, reduciendo la prueba a 10 preguntas para mejorar la estabilidad estadística de la prueba.

Smith et al14 aplicaron a una muestra de 72 pacientes con artritis reumatoide escalas para medir depresión, distorsiones cognitivas y desesperanza aprendida durante una valoración inicial y de nuevo 4 años después medidas a través del inventario de depresión de Beck, una escala de errores cognitivos y el índice de desesperanza en la artritis en la versión corta AHS9, encontrándose que mientras los niveles de depresión inicial no predijeron cambios en los procesos cognitivos, los niveles iniciales de distorsión cognitiva y de desesperanza aprendida contribuyeron posteriormente a la depresión en los pacientes con artritis.

Finalmente en una investigación longitudinal Callahan et al15 investigaron una muestra de 1416 pacientes con artritis reumatoide para evaluar la relación entre la desesperanza aprendida, como posible mediador, de la asociación entre el nivel de educación formal y la mortalidad, encontrándose que la mortalidad más alta era asociada a la educación formal baja, una calidad de vida pobre y un nivel alto de desesperanza aprendida, siendo todos estos factores elementos independientes de mortalidad. Aún más, se encontró que la desesperanza asociada con una baja calidad de vida tenía más peso como factor predictor de mortalidad, que la misma educación.