Efecto Sobre la DMO y Riesgo de Fractura

Se ha demostrado que sólo la administración intermitente de la Pth es la única anabólica para el hueso. Al suspender el tratamiento se pierde el efecto obtenido y se inicia una fase resortiva ósea con pérdida de tejido, por eso algunos postulan la administración diaria de la hormona63. En estudios en animales se ha demostrado que la Pth induce un aumento tanto en hueso trabecular como cortical64, aunque se sabe que el hueso cortical es mas vulnerable al efecto catabólico de la Pth65. A nivel del hueso se ha demostrado un efecto diferente con el flúor, que a pesar de aumentar la DMO no confiere aumento en su resistencia66. La Pth en animales demostró un efecto positivo en el hueso trabecular, endocortical, intracortical y perióstico. (Su estructura y su resistencia se incrementan con la terapia). Por tecnología recombinante se han administrado fragmentos activos de Pth, como la 1-34 y la 1-38 con mayor potencia, en forma subcutánea en solución acuosa. La dosis que se recomienda va de 400-800U/día67-68. Los estudios iniciales revelaron un aumento del 70% del volumen óseo en hueso trabecular de la cresta iliaca y en un 198% en el cuerpo vertebral. El aumento en la DMO se obtuvo igualmente a nivel espinal y en estudios combinados con estrógenos69-71. Con la terapia de suplencia hormonal combinada se demostró en 34 mujeres por tres años aumento en la DMO en columna lumbar en un 13%, en cuello femoral en un 3% y en el cuerpo total 8% con una leve disminución en las deformidades vertebrales72. Esta combinación ha arrojado resultados muy promisorios porque aumenta en forma significativa la masa ósea y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, aún al suspender la Pth y continuar con la TRH por un año73. La adición de calcitonina 200 UI/día en forma cíclica combinada también dio resultados interesantes74, demostrándose efectos positivos sobre los marcadores de formación ósea75. En las terapias combinadas se ha encontrado efecto positivo al inhibir la supresión de formación ósea inducida por los agentes antirresortivos76. La combinación de agentes antirresortivos con agentes formadores es una promesa esperanzadora, últimamente se ha ensayado la adición con nuevos agentes antirresortivos como la osteoprotegerina en combinación con la Pth, que podrían tener efectos aditivos en el hueso e incrementar el tamaño de la vértebra por la acción de la Pth en el nuevo hueso perióstico formado77-78. La terapia con regímenes cortos de una semana no cumplen con los efectos deseados79, recomendándose un periodo de inducción mayor de dos semanas.

Con los tratamientos con Pth se ha demostrado un aumento en la DMO a nivel del cuerpo vertebral en periodos de 6 a 24 meses, logrando un pico máximo a los 12 meses80, y luego hay un descenso progresivo en la masa ósea cortical a nivel del radio, como si actuara de manera similar al Flúor produciendo redistribución de hueso81-82. Sin embargo estudios recientes en animales encuentran que la Pth a pesar de aumentar el proceso de remodelado óseo a nivel cortical, el volumen alcanzado aumenta su resistencia para fracturas. Recientemente Neer et al83, trataron un grupo de pacientes, (1637) con 20 a 40 microgramos subcutáneos cada día por 18 meses en forma intermitente y encontraron un aumento de la DMO de 9 y 13% en la columna lumbar y por 3 y 6% en cuello femoral con una reducción importante de fracturas a nivel vertebral (65 a 69%) y no vertebral (35 a 40%) comparadas con placebo y con una disminución de la DMO a nivel del radio de 2% a las dosis de 40 microgramos no presentándose tumores, situación ya demostrada en estudios anteriores84.

Indicaciones

Osteoporosis postmenopáusica.

Osteoporosis secundaria. (Restaura hueso en pacientes inmovilizados).

Osteoporosis inducida por glucocorticoides85-86. En 51 mujeres postmenopáusicas que recibían crónicamente glucocorticoides y estaban con TRH, se encontró aumento en la DMO a nivel lumbar de 11% al año, al usarlo por tres años es seguro y probablemente reduzcan la incidencia de fracturas87.

Osteoporosis en hombres88. Al combinarlo con calcitriol aumentó la masa ósea a nivel espinal y mejora la absorción intestinal del calcio. Su combinación con calcio tiene importante efecto aditivo en estos pacientes89-90.

Osteoporosis establecida a nivel espinal. (En la que se demuestra un bajo recambio óseo). La idea es estimular el remodelamiento con la Pth. Igualmente se ha demostrado que con esta terapia se puede restaurar la conectividad entre las trabéculas óseas91.

Osteoporosis secundaria en pacientes que utilizan análogos de Gnrh92. Un estudio de tratamiento en 20-40 mujeres con endometriosis tratadas con nafarelin seguidas a seis meses que reveló disminución de la pérdida ósea a nivel espinal con inyecciones diarias de Pth de 500U de 1-34. (40mG subcutáneos diarias). Aumenta la DMO a nivel lumbar: 3.4% y aumentó los niveles de fosfatasa alcalina y osteocalcina y también la hidroxiprolina y la deoxypyridinilona. Estos agentes formadores se están considerando hoy en día como una nueva clase de agentes terapéuticos con gran futuro por su acción anabólica ósea tanto a nivel cortical como trabecular y con la ventaja al usar la nativa hPth 1-84 y su fragmento osteogénico 1-34 de inducir menos hipercalcemia y promover la reparación de fracturas. Se pueden utilizar como hormonas intactas o como fragmentos sintéticos93-94. Es un agente que promete grandes cosas en el tratamiento de la enfermedad, como se planteó en la anterior reunión de consenso del NIH en marzo del 2000. Se recomienda medir calcio sérico y en orina periódicamente. Arnaud95, informa su experiencia en 75 mujeres postmenopáusicas seguidas a dos años con Pth y estrógenos orales y encuentra un aumento de la DMO a nivel de columna en un 30% y a nivel de la cadera en un 10%, e insinúa entusiasmado por estos resultados que si la “cura” para la osteoporosis no estará a nuestro alcance.

La familia de receptores de la Pth incluye Pth1, Pth2 y tres ligandos: Pth, proteína relacionada a la Pth, (PthrP) y el péptido tuberoinfundibular de 39 residuos (TIP 39), todos con propiedades farmacológicas distintas que permiten augurar que de su mayor conocimiento y manipulación futura se logrará diseñar un agonista de bajo peso para el receptor del Pth1 con mayores propiedades anabólicas para el hueso de gran utilidad para el tratamiento de la osteoporosis96. No se ha terminado de escribir la historia de la Pth en el tratamiento de la osteoporosis, se recomienda por ahora administrarla a bajas dosis y en forma intermitente probablemente combinada con sales de calcio y por un tiempo limitado, se tienen grandes expectativas con esta terapia y los resultados obtenidos recientemente le auguran un papel de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis.

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