Indicaciones para el Uso de la Terapia Anti TNF en Pacientes con AR

El inicio de la terapia anti TNF debe estar precedido por una completa evaluación del paciente que incluya examen físico, exámenes de laboratorio y radiografía del tórax con el fin de descartar contraindicaciones. Deben realizarse anualmente radiografías de pies y manos para monitorear el impacto a nivel estructural27.

A continuación se enumeran las indicaciones para inicio de terapia anti TNF:

1. Paciente con AR activa

De acuerdo a los parámetros del consenso Europeo 27 sobre bloqueo de TNF que incluye:

• Cinco o más articulaciones inflamadas o dolorosas.
• Elevación de un reactante de fase aguda (VSG por Westergreen mayor de 28 mm/1 hora o PCR elevada).

2. Clase funcional II a IV de acuerdo a las siguientes definiciones:

a. Clase I: paciente absolutamente capaz de realizar todas las actividades habituales de la vida diaria.
b. Clase II: paciente capaz de realizar las actividades habituales de su cuidado personal y su labor profesional, pero limitado en las actividades de entretenimiento.
c. Clase III: paciente capaz de realizar actividades usuales de su cuidado personal, pero limitado en las actividades profesionales y de entretenimiento.
d. Clase IV: paciente con limitada capacidad para realizar las actividades usuales de su cuidado personal, profesional, y de entretenimiento

3. Estado anatómico recuperable:

no se recomienda esta terapia para pacientes que tengan una clase funcional IV con bajo grado de actividad de la enfermedad y daño poliarticular irreversible (anquilosis).

4. Respuesta fallida a tratamiento con metotrexate utilizado en combinación con uno o más DMARD,

o con esteroides a dosis bajas durante un periodo de 3 a 6 meses.

5. Contraindicación para el uso de metotrexate u otros DMARDS.

Para que un paciente sea candidato a recibir tratamiento anti TNF debe reunir las primeras cuatro condiciones y/o presentar contraindicación para el uso de metotrexate y otros DMARD.

Contraindicaciones de la terapia anti-TNF

1. Infección aguda o crónica: los bloqueadores del TNF no deben iniciarse o deben descontinuarse en situaciones específicas tales como artritis séptica, infección protésica, neumonía, pielonefritis, osteomielitis, sepsis, infecciones micóticas sistémicas o por micobacterias. El tratamiento debe reiniciarse si la infección se ha resuelto completamente y el riesgo de recurrencia es bajo28.
2. Enfermedad desmielinizante del SNC.
3. Embarazo y lactancia.

Precauciones para el uso de la terapia anti-TNF

Antecedentes de neoplasias malignas.
Evitar vacunaciones con virus vivos durante la terapia anti-TNF.
Uso en pacientes con diabetes mellitus o con citopenias.
En casos de síndrome «lupus like» el tratamiento debe suspenderse28.

Esquemas terapéuticos con anti-TNF

Etanercept: 25 mg SC dos veces por semana. Puede utilizarse en reemplazo de un DMARD o asociado a estos.

Infliximab: 3mg/kg en infusión IV de dos horas las semanas 0, 2 y 6. Luego igual dosis cada 8 semanas. Debe utilizarse en combinación con metotrexate u otro DMARD, en caso de contraindicación para utilizar metotrexate.

Evaluación y seguimiento del paciente en tratamiento con agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral

La evaluación inicial del paciente con AR ha sido previamente establecida por el Colegio Americano de Reumatología y la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante publicación de las medidas de actividad recomendadas por el Comité de Expertos reunidos en la Conferencia de Consenso denominada Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trial (OMERACT). Estas medidas son:

1. Número de articulaciones dolorosas y/ o sensibles sobre un total de 28 articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2 hombros y 2 rodillas).
2. Número de articulaciones inflamadas sobre un total de 28 articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2 hombros y 2 rodillas).
3. Evaluación del dolor en una escala visual análoga (EVA) de 0 a 100 mm.
4. Evaluación global de la actividad de la enfermedad dada por el paciente en una escala de 0 a 100 mm. Se puede utilizar la pregunta del Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS): “Teniendo en cuenta todas las formas en que la artritis le afecta, ¿cómo se siente Usted hoy?”
5. Evaluación Global de la actividad de la enfermedad dada por el médico, mediante la utilización de una EVA de 0 a 100 mm.
6. Autoevaluación del estado funcional del paciente (HAQ).
7. Reactantes de fase aguda de inflamación: Velocidad de sedimentación globular por método de Westergreen en una hora o Proteína C Reactiva (PCR) cuantitativa.

Las anteriores medidas deben ser recolectadas en las 48 horas previas a la utilización de la terapia anti-TNF.

Evaluación de laboratorio

Se recomienda realizar en todo paciente que vaya a ser tratado con bloqueadores del TNFa un estudio radiológico del tórax, un cuadro hemático completo, un examen de orina, glicemia, creatinina y transaminasas.

En el pasado se han hecho muchos esfuerzos para estandarizar la evaluación de la AR con el objetivo de hacer comparables los resultados de los estudios clínicos. De hecho, se ha llegado a un consenso sobre las variables mínimas de actividad de la AR que deben ser evaluadas en los ensayos clínicos29-30. Tanto el Colegio Americano de Reumatología (ACR) como la Liga Europea de Lucha Contra el Reumatismo (EULAR) desarrollaron posteriormente criterios de respuesta al tratamiento, que fueron basados en las mediciones previamente acordadas31-32. La discrepancia entre estos instrumentos no es mayor al 5%, por lo que ambos son válidos y pueden ser utilizados indistintamente, o aún pueden ser usados como medición de respuesta primaria y secundaria.

Tanto el paciente con respuesta ACR 20, como el respondedor “bueno o moderado” de EULAR experimentan una respuesta clínica relevante.

Los porcentajes mayores de respuesta en el ACR 20, es decir 50, 70 o 90% tienen menos poder discriminativo y no han sido suficientemente evaluados.

El denominador común de los instrumentos más nuevos es la simplicidad conservando la validez de los más extensos.

De acuerdo con las recomendaciones acordadas y publicadas por ACR, EULAR, OMS e ILAR y el grupo internacional de OMERACT, el Comité designado por la Asociación Colombiana de Reumatología recomienda la utilización del instrumento diseñado por el ACR conocido como Definición Preliminar de Mejoría en la AR31:

Para el método de evaluación de cada variable se recomiendan las enumeradas en la evaluación inicial.

Se considera respondedor aquel paciente que logre como mínimo una mejoría del 20% según los criterios del ACR, en las evaluaciones de cada cuatro semanas. En aquel paciente que en la semana 16 no logre una respuesta ACR 20 se debe considerar un fracaso terapéutico y descontinuar el agente anti-TNF.

Conclusiones

Los agentes bloqueadores del TNFa constituyen un avance importante para el tratamiento de la AR y son una alternativa eficaz en pacientes que no han tenido respuesta adecuada a otros DMARD. Es claro que no son la cura para esta enfermedad, y se requieren estudios para definir su real efectividad y seguridad a largo plazo. Los médicos que utilicen esta terapia deberán tener experiencia en el diagnóstico, tratamiento y evaluación de la AR. Estas recomendaciones pretenden ser una ayuda para el médico, pero en ningún caso reemplazan el juicio clínico del reumatólogo. Debe tenerse en cuenta que estas recomendaciones pueden cambiar o modificarse en un momento dado a la luz del conocimiento adquirido.

Referencias

1. Pincus T, Callahan LF. Reassessment of twelve traditional paradigms concerning the diagnosis, prevalence, morbidity and
mortality of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol (suppl) 1989; 79: 67-95.
2. Pincus T, Callahan LF. Rheumatology function tests: Grip strength, walking time, button test and questionnaires document predict longterm morbidity and mortality in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1992; 19:1051-1057.
3. Scott DL, Coulton BL, Symmons DPM, Popert AJ. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: Results after 20 years. Lancet 1987; ii: 1108-1111.
4. Wolfe F, Zwillich SH. The long-term outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998; 41: 1072-1082.
5. Pugner KM, Scott DI, Holmes JW, Hieke K. The costs of rheumatoid arthritis: An international long-term view. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 305-320.
6. Weyand CM. New Insights into the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000; 39 (Supl 1): 3-8.
7. Moissec P. Are T cells in rheumatoid synovium aggressors or bystanders? Curr Op Rheum. 2000; 12: 181-185.
8. Muller – Lacher U, Gay RE, Gay S. Activation of synoviocytes. Curr Op Rheum 2000; 12: 186-194.
9. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: American College of Rheumatology ad hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39: 713-722.
10. Wilske KR, Healey LA. Remodeling the pyramid- a concept whose time has come. J. Rheumatol. 1989; 16: 565-567.
11. Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis: treatment now, not later! (editorial). Ann. Intern. Med.1998; 124: 773 – 774.
12. Emery P, Salmon M. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission? Ann. Rheum. Dis. 1995; 54: 944 – 947.
13. Pincus T, Stein CM, Wolfe F. “No evidence of disease” in rheumatoid arthritis using methotrexate in combination with others drugs: a contemporary goal for rheumatology care? Clin Exper. Rheumatol. 1997; 15: 591-596.
14. Wolfe F, Pincus T, Fries JE. US inception cohort group. Use of second line “disease modifying” anti-rheumatic drugs (DMARDs) within 5 months of disease onset by 64% of 750 rheumatoid arthritis patients under care of 142 US rheumatologists: an inception cohort study. Arthritis Rheum. 1997; 40: S 218.
15. Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Long-term drug therapy for rheumatoid arthritis in seven rheumatology private practices: II. Second-line drugs and prednisone. J. Rheumatol 1192; 19: 1885-1894.
16. Fries JF, Williams CA, Morfeld D, et al. Reduction in long-term disability in patients with rheumatoid arthritis by disease modifying antirheumatic drug. Based treatment strategies. Arthritis Rheum. 1996; 39: 616 -692.
17. Van Riel PLCM, van der Heijde DMFM, Nuver-Zwart IH, et al. Radiographic progression in rehumatoid arthritis: results of 3 comparative trials. J. Rheumatol. 1995; 22: 1797-1799.
18. Pasero G, Priolo F, Marubini E, et al. Slow progression of joint damage in early rheumatoid arthritis treated with Cyclosporin A. Arthritis Rheum. 1996; 39:1006-1015.
19. Tugwell P. Suarez _ Almazor M, Shea B. Efficacy and toxicity of old and new disease modifyng antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2000; 59: (sup I): 32-35.
20. O’Dell J, Case L. Combination DMARD therapy for rheumatoid arthrits: an apparent universal acceptance (abstract). Arthritis Rheum. 1997; 40: S50.
21. Tugwell P, Pincus T, Yocum D, et al. Combination therapy with cyclosporine and methotrexate in severe rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 1995; 333: 137-141.
22. O´Dell JR,Haire CE, Erickson N, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulphasalazine and hydroxychloroquine or a combination of all three medications. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1287-1291.
23. Pincus T, O´Dell J, Kremer J. Combination therapy with multiple disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Ann. Intern. Med. 1999;131: 768-774.
24. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Ramdomised comparison of combined step-down prednisone, methotrexate and sulfasalazine with sulphasalazine in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309-318.
25. Spencer. Green G. Etanercept (Enbrel): Up date on therapeutic use. Ann Rheum Dis 2000; 59 (supl I): 46-49.
26. Harrimam G, Harper L, Schaible TF. Summary of clinical trials in rheumatoid arthritis using Infliximab, an anti TNF treatment. Ann Rheum Dis 1999; 58 (supl I): 61-64.
27. Smolen F, Breedveld FC, Burmerter GR et al. Consensus statement on the initiation and continuation of tumour necrosis factor blocking therapies in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 504-505.
28. Furst DE, Breedveld FC, Burmerter GR et al. Updated consensus statement on tumour necrosis factor blocking agents for the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: (supl I): 1-2.
29. Van Riel PLCM. Provisional guidelines for measuring disease activity in clinical trials on rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1992; 31: 793-796.
30. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al. The American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Rheum 1993; 36: 729-740.
31. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 727-735.
32. Van Gestel AM, Prevoo MLI, van’t Hof MA, et al. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39: 34-40.