Discapacidad en AR

Durante los primeros años de la década de los 80 se tenía la creencia generalizada y apoyada por textos básicos de reumatología de que la AR era una enfermedad benigna, basada en la extrapolación de resultados de estudios clínicos controlados a corto plazo, bajo condiciones experimentales, que no reflejaban el curso último de una enfermedad crónica como la AR. Pincus contradijo estos conceptos erróneos con una serie de publicaciones que iniciaron el cambio del concepto de benignidad por el de una enfermedad seria, progresiva, incapacitante, asociada con altos costos directos e indirectos, mala calidad de vida y muerte prematura1, 30-33.

Estos conceptos apoyados con estudios de seguimiento por más de 5 años con enfermedades establecidas muestran que la enfermedad tiene un curso progresivo caracterizado por deterioro del estado funcional (Tabla 3), incapacidad laboral (Tabla 4) y progresión radiológica (48 de 50 pacientes seguidos a 10 años por Scott34). Aún los estudios de duración media (5 a 10 años) pueden no reflejar el curso último de la enfermedad: en una cohorte de pacientes graves hospitalarios, Scott34 reportó a los 10 años de seguimiento que el porcentaje de pacientes en clase funcional (CF) de la ARA 3 y 4 había disminuido de 75 a 30% , pero al continuar la observación a 20 años, el 82% se encontraban en CF 3 y 4, pudiendo explicarse la mejoría aparente del reporte interino (a mediano plazo) por efectos transitorios del tratamiento o de la selección inicial.

En la tabla 2 se observa que la selección de pacientes y definición de la enfermedad (AR Clínica vs comunitaria) influye grandemente en las conclusiones de los principales estudios de morbilidad. La variedad de pacientes con AR Clínica muestran sin excepción, progresión de la incapacidad funcional independiente de los efectos del tratamiento. La cohorte de Sherrer35 incluyó pacientes de una unidad reumatológica que comprende más del 75% de la población regional e incluye población hospitalaria y ambulatoria, siendo sus resultados los más aplicables en forma general. Los trabajos de Rasker36 y de Jacoby37 evaluaron formas tempranas de la enfermedad incluyendo casos de la antigua clasificación de AR probable. Isacson estudió la población de la comunidad y como se esperaba representa el extremo menos grave de las cohortes estudiadas15.

Tabla 3. Discapacidad de la AR

Las observaciones en relación a la progresiva discapacidad son apoyadas por los estudios de mortalidad donde se demuestra que la TME aumenta progresivamente con la edad21-29. Sin embargo, no debemos perder de vista la posibilidad de sesgos por envejecimiento de la población, que contribuye significativamente con menor movilidad y comorbilidad como factores incapacitantes. El grupo del proyecto epidemiológico de Rochester recientemente encontró un significativo y progresivo incremento de la comorbilidad en AR en especial falla cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, demencia y enfermedad acido-péptica39.

Incapacidad laboral e impacto económico

Es un componente de las consecuencias de la incapacidad física y social de la AR y obedece a múltiples causas. Se ha determinado que la incapacidad laboral entre 5 y 10 años del inicio de la enfermedad en diferentes países es del 43 al 50%. (Tabla 4). Yelin40 en EUA y Makisara41 en Finlandia encontraron que el 50% de los pacientes con AR eran incapaces de trabajar a los 10 años de evolución. Reisine informó incapacidad laboral en el 43% de mujeres que trabajaban al inicio de la enfermedad42. En su muestra, 34 y 66% tenían duración de la enfermedad entre 5 años respectivamente al inicio del estudio. Utilizando tablas de supervivencia actuarial, Wolfe ha notado un mejor pronóstico en su población, estimando que el 25% de los pacientes se encontraran incapacitados a los 12.5 años de inicio de la enfermedad43.

Es bien conocido que la incapacidad laboral se asocia con características de los trabajos (demanda física y flexibilidad), incapacidad funcional y nivel de educación formal. Explorando estos datos, Wolfe estudió 421 pacientes trabajadores durante su primera consulta y encontró los siguientes predictores univariados de incapacidad laboral: puntaje de dolor por EVA, logaritmo de factor reumatoide látex, depresión, educación, Indice de masa corporal (IMC), tabaquismo, HAQ, cuenta articular, edad, demanda física laboral, y fuerza de agarre en orden de asociación (p<0.05). Concluye este autor que la incapacidad funcional explicada por el dolor, (evaluado por cuenta articular en estudios previos sin EVAs) se constituye en el más importante factor directo causado por la enfermedad, que asociado a factores psicosociales y las características del trabajo explican la incapacidad laboral.

El impacto económico de la AR es contundente: Los datos del censo del seguro social sobre incapacidad y trabajo en EUA44, muestran que las mujeres con poliartritis simétrica devengaron el 26.5% del salario que recibieron las mujeres sin artritis, mientras los hombres a su vez recibieron el 47.5% del salario devengado por los no artríticos. En costos totales los pacientes con poliartritis simétrica que representan el 1.9% de la población en edad laboral perdieron 17.6 billones de dólares de 1989. En México y Chile las enfermedades reumáticas ocupan el primer lugar de las pensiones otorgadas por invalidez. Según datos del Instituto Mexicano del Seguro Social el 25.7% del total de incapacidades otorgadas a nivel nacional entre 1947 y 1974 correspondieron a enfermedades reumáticas45-46. En Santiago los reumáticos contribuyeron con el 28% del total de incapacidades en 197947. Estos datos indican las profundas consecuencias económicas de la AR en latinoamérica, amén de los costos directos provenientes de la enfermedad y su tratamiento.

Tabla 4. Incapacidad laboral en AR

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