Epidemiologia e Impacto de la Artritis Reumatoide

Dr. MAURICIO ABELLO BANFI
Internista Reumatólogo
Barranquilla

Resumen

La artritis reumatoide es una condición de relativa común prevalencia y distribución mundial que afecta mujeres y hombres adultos. Tiene el potencial de afectar severamente la supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida del individuo que la padece, así como la capacidad de mantener un empleo satisfactorio. La mortalidad por causas directas o complicaciones derivadas de la artritis reumatoide continúa siendo el doble de lo observado en la población de control, sin modificación de esta tendencia en las últimas cuatro décadas. El impacto económico derivado de esta patología ha sido subestimado en nuestros países latinoamericanos. En Estados Unidos está considerada una de las principales causas de pensión por invalidez y pérdidas económicas directas e indirectas. Estos aspectos se revisan en este artículo, enfatizando en los problemas metodológicos para la interpretación de los estudios epidemiológicos.

Summary

Rheumatoid arthritis is a relatively common prevalent condition with a worldwide distribution that affects women and men at middle age. It has the potential to severely alter an individuals survival, comfort, function, and ability to remain gainfully employed. Mortality related to rheumatoid arthritis itself or its complications remains double the observed for control population in the last four decades. The economic impact derived from rheumatoid arthritis is underestimated in latin america. In United States the condition account for one of the leading causes of income loss and work disability. These issues are review in this article enphazising the methodological problems in the interpretation of most epidemiological studies.

Introducción

La epidemiología es el estudio de la frecuencia y distribución de las enfermedades en las diversas poblaciones y los factores que la determinan. Las principales contribuciones de esta disciplina a las enfermedades reumáticas son los estudios descriptivos que evalúan incidencia, prevalencia y mortalidad, relacionados a ciertas características de tiempo, lugar y persona, el desarrollo de criterios de clasificación, la relación inmunogenética y el impacto de las diversas modalidades terapéuticas. En esta revisión se incluirán datos descriptivos cuantitativos y relacionados con el impacto de la enfermedad: La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sin tratamiento específico en que tradicionalmente se ha considerado que la muerte no es un evento temprano. El impacto real de esta patología en términos de morbi-mortalidad ha sido subestimado por muchas décadas, en parte derivado de estudios clínicos y cohortes a corto plazo, que utilizando mediciones clínicas de actividad más que de daño articular en pacientes con enfermedad incipiente, han contribuido a mostrar un curso y pronóstico favorable y engañosamente benigno de la enfermedad1. En contraste, los estudios con seguimiento mayor de 10 años que incluyen medidas de daño articular irreversible como radiografías, artroplastia o incapacidad laboral muestran resultados desfavorables del curso clínico de la enfermedad2.

Distribución y prevalencia:

La artritis reumatoide tiene una distribución universal. Como se puede observar en la tabla 1, la prevalencia global o promedio es del 1%. Algunos estudios han encontrado prevalencia aumentada5, 7 que pudieran obedecer a diferencias raciales y metodológicas en los criterios diagnósticos. En general la prevalencia es baja en la comunidad, comparada con los hallazgos en población hospitalaria. Estos trabajos muestran que la enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años, con un pico para mujeres entre los 45 y 54 años, mientras que en hombres se observa un aumento progresivo con la edad.

Incidencia y tendencia secular:

Son pocos los datos de tasas de incidencia debido a las dificultades logísticas y costos de los estudios prospectivos a largo plazo. Las cifras reportadas son variables de acuerdo a la fuente de procedencia. La tasa global anual de incidencia de AR probable y definida más alta es de 90 casos/100,000 habitantes por año, proveniente de un grupo de referencia de una clínica holandesa15. Los estudios de Finlandia7, 16 y Japón8 mostraron tasas estimadas de 42 casos/100,000 habitantes por año y 45 casos/100,000 habitantes por año respectivamente. Linos3 realizó un estudio comunitario de la población de Rochester, MN. Obteniendo la información de un sistema de captación por índice de diagnósticos, que comprende a toda la población. Se incluyeron personas con tiempo de residencia en la región mayor de 1 año y el tiempo de observación comprendió 25 años (de 1950 a 1974). Se utilizaron criterios de la ARA incluyendo AR probable y se encontró una incidencia anual global de 48 casos/100,000 habitantes por año que aumentaba con la edad (28/100,000 en hombres y 65/100,000 mujeres). La relación mujer: hombre fue de 2.5:1. Se observó disminución de la incidencia de la AR en mujeres durante los últimos 10 años del seguimiento (de 92/100,000 entre 1960-64 hasta 40/100,000 en 1974). Hochberg17 encontró la misma tendencia decreciente entre 1970 y 1982 en mujeres inglesas y no hombres, al igual que los estudios del Colegio Real de Médicos Generales entre 1980 y 198518, asociado al uso de anticonceptivos orales, difundidos desde mediados de los años sesenta. Spector19 en un meta-análisis encontró que los anovulatorios tienen un efecto protector global sobre el desarrollo de AR con un RR ajustado de 0.73, el cual fue más importante en población hospitalaria (RR: 0.49) que en la comunidad (RR: 0.95). Van Zeben20 complementa estos hallazgos informando que la “protección” conferida por anovulatorios se restringía a enfermos con curso grave, sin cambios significativos sobre el curso de la AR leve.

Tabla 1. Prevalencia de AR del adulto

Mortalidad

La mortalidad es un indicador de pronóstico no específico de la enfermedad, influenciado por comorbilidad, efectos del tratamiento y es difícil estimarla en forma real debido al subregistro de esta entidad en los certificados de defunción21. Sin embargo, desde 1953 Cobb22 seguido por otros autores (Tabla 2) han demostrado un aumento de mortalidad en AR comparado con la población general, en magnitud similar a la de la diabetes mellitus; la cual no se ha modificado en las últimas cuatro décadas, a pesar de la mejoría en supervivencia y expectativa de vida de los controles sin AR23.

Al igual que otras medidas de pronóstico, la mortalidad se encuentra influenciada por el tipo de AR: De los 3 estudios de AR comunitaria, Linos3 no encontró un aumento de la tasa de mortalidad estandarizada (TME) utilizando la definición antigua de AR probable (TME=1.16), mientras que aumentos pequeños pero significativos fueron encontrados por Jacobson24 en indios Pima (1.28) y por Allebeck21 en Suecia (1.32). En contraste, el riesgo de muerte prematura se ha asociado con gravedad de la enfermedad, como lo sugiere el exceso de mortalidad en población de AR clínica, siendo el extremo con TME= 3.0 los resultados obtenidos en centros de tercer nivel de atención, como el de Prior25 en Inglaterra y la Universidad de Stanford26.
El promedio de TME para las poblaciones en conjunto equivale a 2, es decir un aumento del doble de la mortalidad en pacientes con AR frente a lo esperado para la población general.

Del análisis de estas series se derivan datos interesantes sobre la mortalidad en AR:

Las causas globales de muerte son similares a la población general Norteamericana, siendo la frecuencia de muerte por enfermedad cardiovascular 40%, mientras que algunos estudios muestran un exceso de muertes debido a infecciones (de 2 a 24% vs 1.0%); enfermedad renal (de 0 a 20.5% vs 1.1%) atribuible a amiloidosis, encontrado solamente en Finlandia27; y gastrointestinal (2.2 a 8.0% vs 2.4%) por sangrado de tubo digestivo relacionado con AINE.

Otras causas de muerte por causas específicas encontradas por Wolfe26 incluyen enfermedad neoplásica linfoprolífera (observado/esperado: 2.04) , enfermedad pulmonar con predominio de neumonías (O/E:5.31) infecciones no pulmonares (O/E:6.21) y AR (O/E:12.8). En este trabajo se encontró que aún cuando la AR fue causa directa o contribuyente de muerte en algunos casos específicos, y una condición comórbida importante, solamente fue mencionada en el 40.7% de los certificados de defunción.

Dentro de los factores asociados a mortalidad, por diferentes estudios tanto clínicos como epidemiológicos24-29 se han identificado los siguientes factores de riesgo para muerte prematura: edad avanzada, sexo masculino, mayor clase funcional de Steinbroker, factor reumatoide y cuenta articular, mayor comorbilidad (hipertensión, úlcera péptica, alergias) y bajo nivel de educación formal30. Wolfe26 identificó los siguientes factores independientes predictores de mortalidad tomados al tiempo de la presentación inicial: Factor reumatoide, nódulos reumatoides, clase funcional, discapacidad medida por HAQ, cuenta articular, VSG, uso de corticoides y nivel de educación formal.

Tabla 2. Mortalidad en artritis reumatoide

* Patrón de referencia: H: Hospitalario, C: Comunidad, R: Regional
^ TME: Tasa de mortalidad estandarizada (2.0 = el doble de incremento sobre mortalidad esperada)