Osteoporosis Inducida por Glucocorticoides

Dr. JOSE A. SALAS SIADO
Internista _ Reumatólogo
Profesor Asistente de Medicina Interna y Reumatología
Facultad de Medicina Universidad Libre y Metropolitana
Barranquilla – Colombia

Resumen

En este artículo se comentan algunos aspectos fundamentales de la osteoporosis inducida por el uso de glucocorticoides, especialmente en lo referente a etiopatogenia, diagnóstico, prevención y tratamiento. Se dan las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología para tratar esta entidad.

Palabras clave: Osteoporosis, Glucocorticoides.

Summary

In this article some fundamental aspects of glucocorticoid induced osteoporosis are reviewed, particularly in reference to the etiology, diagnosis, prevention and treatment. The recommendations of the American College of Rheumatology to prevent and treat this entity are presented.

Key words: Osteoporosis, Glucocorticoid

La Osteoporosis es una enfermedad ósea que adquiere mayor trascendencia y es motivo de consulta frecuente en la práctica del médico general y del especialista. Las expectativas de vida de la población a nivel mundial han aumentado por lo que, considerando los expertos en la materia han considerado que la osteoporosis podría convertirse en una epidemia en este milenio. La disminución de la masa ósea se puede iniciar desde edades tempranas por diversas causas, incrementándose el riesgo de fracturas, de ahí la importancia en el reconocimiento temprano para prevenir sus complicaciones.

En el tratamiento de las enfermedades reumáticas, los glucocorticoides ( GC ) constituyen un grupo de medicamentos utilizados por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora superior a otras drogas, pero con mayores efectos adversos: obesidad centrípeta con atrofia grasa subcutánea, adelgazamiento de la piel con incremento de la fragilidad capilar y equimosis, debilidad muscular proximal, retención de líquidos, hiperglicemia, fracturas vertebrales, etc. Está perfectamente establecido que los GC inducen pérdida ósea y favorecen la aparición de fracturas, con la incapacidad consiguiente y altos costos en su atención.

Epidemiología

Sin tener en cuenta la edad, sexo o raza, el tratamiento con GC disminuye rápidamente la masa ósea en los primeros doce meses la cual puede ser parcialmente reversible al descontinuar la terapia. No hay un acuerdo unánime que sean los corticoides, los únicos responsables de esta perdida, se implican factores predisponentes, como baja ingesta de calcio, inmovilización, postmenopausia y factores dependientes de la enfermedad y de su tratamiento.

Los GC constituyen el principal factor de pérdida ósea, existiendo controversia sobre la dosis que produce pérdida ósea; algunos autores indican que dosis mayores a 7,5 mg / día de prednisona o su equivalente aumentan la pérdida ósea fisiológica, y que dosis menores o iguales a 7,5 mg / día se consideran de relativa seguridad en su acción sobre el hueso. La administración en días alternos no previene la pérdida ósea y su uso por vía intrarticular no parece tener efectos sistémicos.

Es importante considerar los efectos propios de las enfermedades reumáticas como consecuencia de la inflamación e inmunosupresión, así como de las disfunciones hormonales, de las drogas utilizadas, y las características individuales de cada paciente como el peso, la predisposición genética, etc.

Los GC usados generalmente son los de vida media corta e intermedia como la hidrocortisona, prednisolona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort y triamcinolona. El deflazacort, corticoide de tercera generación, tiene menos efectos secundarios sobre el metabolismo óseo, el crecimiento y los hidratos de carbono.

Etiopatogenia

Los GC producen pérdida ósea por medio de varios mecanismos que afectan las células óseas, la homeosteasis del calcio, la secreción de hormonas sexuales, las prostaglandinas, factores de crecimiento y los relacionados con la enfermedad y el paciente. (Tabla 1).

Tabla 1. Etiopatogenia de la osteoporosis inducida por glucocorticoides

IGF-1: Factor de crecimiento semejante a la insulina; TGB-b: Factor de crecimiento transformante b; PgE-2: Prostaglandina E 2; IL-1: Interleuquina 1; IL-6: interleuquina 6; FNT- b: Factor de necrosis tumoral b.

Efecto de los Glucocorticoides sobre las células óseas. Los GC inhiben a los osteoblastos, acción mediada por un receptor citoplasmático específico. Se ha observado in vitro que la administración de dosis suprafisiológicas de GC disminuyen la incorporación de la 3-H-timidina al ADN y de la 3-h-uridina al ARN de las células óseas, impidiendo el desarrollo de los precursores de los osteoblatos a osteoblastos maduros y que estos produzcan material ostoide. In vivo, tras la administración de GC se comprueba una disminución de las concentraciones séricas de osteocalcina, la mayor proteína no colágena de la matriz ósea sintetizada por los osteoblastos, efecto observable a las 24 horas y que es inversamente proporcional a las dosis usadas.

Efecto de los GC sobre la homeostasis del calcio. Los GC interfieren con la absorción del calcio en el tracto digestivo y aumentan la excreción de calcio a nivel del túbulo renal, por supresión de la reabsorción tubular del calcio. La combinación de estas dos acciones induce la secreción de hormona paratiroidea, lo cual ocasiona hiperparatiroidismo secundario. Los GC disminuyen la reabsorción tubular de fosfatos, efecto atribuible en gran parte al hiperparatiroidismo secundario. La pérdida renal de calcio se acentúa por una dieta rica en sodio y disminuye con la restricción de sodio y con la administración de diuréticos tiazídicos.

Efectos sobre las hormonas sexuales. Las mujeres y los hombres que reciben GC muestran disminución en la concentración de las hormonas sexuales. La inhibición de la secreción de la hormona luteinizante por los GC, impide la producción de estrógenos por los ovarios y de testosterona por los testículos. Como consecuencia de la supresión de ACTH se produce una atrofia de las glándulas suprarrenales con disminución en la producción adrenal de hormonas sexuales.

Efectos sobre el factor de crecimiento y prostaglandinas. El factor de crecimiento tiene actividad parecida al factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), presenta una acción anabólica sobre el hueso; los GC aumentan los inhibidores del IGF-1, disminuyendo su presencia, con el concebido efecto negativo sobre la mineralización ósea. Además disminuye los efectos anabólicos del factor de crecimiento transformante b (TGB- b) y de la Prostaglandina E-2 (PgE-2). La PgE-2 a largo plazo estimula la resorción ósea, aumentando la replicación y diferenciación osteoclástica, es segregada por el hueso en pacientes con tratamiento con corticoides, induciendo la disminución en la replicación celular y en la síntesis de colágeno.

Factores relacionados con la enfermedad y el paciente. Además del tratamiento con GC en las enfermedades reumáticas, existen otros factores relacionados con la enfermedad y el paciente que influyen en la pérdida de masa ósea. Son importantes la interleuquina-1, la interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral, mediadores de la inflamación, por sus acciones inductoras de reabsorción ósea. El ejercicio indudablemente se asocia con incremento de la masa ósea y una reducida actividad física y/o inmovilización con un deterioro de la misma. No se conoce a ciencia cierta la acción de algunos medicamentos como el metotrexate y la ciclofosfamida sobre el metabolismo óseo y en la pérdida ósea.

Diferentes estudios relacionan de manera significativa la masa ósea con la edad, peso y estatura del paciente. Los hábitos como el alcohol, café, tabaquismo, y algunos factores genéticos en mayor o menor grado influyen en la disminución de la masa ósea. La menopausia y postmenopausia, concomitante con la ingesta de GC, son factores aditivos para la desmineralización ósea.

Diagnóstico

Los GC desmineralizan el hueso trabecular más que el cortical rápidamente dentro de los primeros tres a seis meses de iniciado el tratamiento, de ahí la importancia y responsabilidad de hacer la evaluación de la masa ósea antes y durante el tratamiento con estas drogas.

El diagnóstico de Osteoporosis inducida por GC se basa en la historia clínica y en la medición de la densidad mineral ósea ( DMO). Los cambios radiológicos son tardíos y cualitativos, cuando aparecen se encuentra un hueso traslúcido con una pérdida aproximada del 30 % al 40%. La medición precisa y exacta de la DMO se realiza con la absorbimetría de rayos-x de energía dual ( DEXA ) la cual permite hacer una correlación con el riesgo de fractura y un seguimiento en el tratamiento.

DEXA: es la técnica más aceptada y usada universalmente en los centros de referencias, tiene una baja radiación y se realiza en varios sitios : columna lumbar, cadera y antebrazo. La interpretación de los resultados de la densitometría por la OMS se detallan en la tabla 2.

Tabla 2. Interpretación de los resultados de la densitometría ósea (criterios oms).