Esclerodemia y Diabetes Mellitus Insulinorequirientes

Asociación Inusual Manifestaciones Patológica Comunes y Aditivas

GUZMÁN R.A., VÁSQUEZ L., ROA G.
Hospital el Guavio, Departamento de Medicina Interna,
Hospital el Guavio.

La Esclerosis sistémica es una enfermedad del tejido conectivo de causa desconocida que afecta esencialmente el aparato vascular. La Diabetes Mellitus es una endocrinopatía muy común que como órgano blanco igualmente afecta el aparato vascular tanto a nivel macro como microvascular. Describimos la asociación de estas dos enfermedades en una paciente con Síndrome de CREST y severo compromiso visceral especialmente a nivel gastrointestinal.

Caso

Paciente de 78 años con historia de DM tipo 2 IR de 10 años de evolución bajo tratamiento irregular quien refiere de tres años poliartralgias, disfagia para sólidos, Raynaud y pérdida de peso. Al examen fascie de pajarito, disminución de la apertura bucal, múltiples angiectasias en cara, labios y palmas, microhelia, acroesclerosis, calcinosis de pulpejos, reforzamiento del s2, delgadez marcada y TA de 190/110. Se Dx Síndrome de CREST, score cutaneo de clements 4 puntos e HTA severa E II. Estudios: glicemia 345mg%, ANAs + 1/320 centromero, EKG criterios de HVI, Rx de torax: hipertensión pulmonar precapilar. P.de orina con albuminuria y glucosuria, Rx de manos con afilamiento de penachos distales y calcificaciones periarticulares. Se maneja con Insulina NPH, ASA, colchicina y captopril. En su evolución presenta síndrome diarreico prolongado y deshidratación secundaria, Rx de abdomen: Dilatación de asas de ID con pérdida de haustras, coproscópico Con PH alcalino, abundantes leucocitos con predominio de PMN y hematies. Se considera sobrecrecimiento bacteriano y se maneja con metronidazol y trimetropin sulfa.

La coexistencia de estas dos enfermedades en la paciente es inusual y probablemente coincidental. La naturaleza de su compromiso especialmente a nivel vascular y del tracto digestivo con neuropatía autonómica por la DM y la atrofia del músculo liso y la fibrosis de vellosidades intestinales por la esclerodermia se superponen y predisponen al paciente para diarrea crónica y síndrome de malabsorción con desnutrición. En estos casos, y mas frecuentemente cuando se presentan en pacientes jóvenes o en mayores con DM resistente a la insulina es prudente investigar la presencia de autoanticuerpos contra receptores de la insulina que suelen asociarse a manifestaciones clínicas de otras enfermedades autoinmunes como el LES, la Artritis Reumatoidea o la Esclerodermia.

Distrofia Simptica Refleja en una Joven con SpondiloArtropatia Seronegativa – Caso de deficit diagnostico

GUZMÁN M. R.A.
Medicina Interna. Reumatología

La DSR es un síndrome que se caracteriza por dolor terebrante generalmente en una extremidad acompañado de cambios vasomotores y atróficos en piel y osteopenia en huesos aspecto distal.(1). Sus características clínicas pueden simular otras enfermedades. Describimos el caso de una paciente joven con esta complicación asociada a una espondiloartropatia seronegativa que comprometió MsIs y ocasionó seria dificultad diagnóstica.

Caso

Paciente de 15 años. Dos semanas de evolución de hormigueo plantar y cambios de temperatura en MII. Antecedente personal de lumbalgia incapacitante, poliartralgias y monoartritis de rodilla izquierda. Al examen sacroillitis izquierda, talalgia, entesopatía, aumento difuso de la glándula tiroides, piel húmeda y caliente en manos y discreto aumento de temperatura en tercio distal del MII. CH normal, vsg 35mm, RA test negativos, ANAs negativos, c3 y c4 normal. Gamagrafía ósea con hipercaptación en sacroiliacas y aumento del radiotrazador en fase tardía en tarso del pie izquierdo. Es vista por otros facultativos quienes sospechan LES o vasculitis e inician glucocorticoides y antimaláricos.

En vista de evolución tórpida es reevaluada nuevamente encontrándose cambios vasomotores evidentes en MsIs con preservación motora, aumento de la temperatura, eritema, alodinia e hiperpatía. EMG normal, Rx de pies: Osteopenia difusa asimétrica en hueso del tarso del pie izquierdo y gamagrafia de Gl.tiroidea con aumento difuso de esta. Con Dx de espondiloartropatia seronegativa y DSR asociada se inicia salazopyrin, nifedipina, citrato de calcio y calcitonina spray nasal. Se solicita valoración por fisiatria y clínica del dolor quienes inician terapeutica física intensiva con dramatica mejoría en su cuadro.

La DSR, conocida actualmente como Complejo de Síndrome doloroso regional tipo I se puede presentar en el contexto de una enfermedad reumática definida,( recientemente informamos un caso asociados al síndrome de CREST), y es importante precisar pronto el diagnóstico ya que de esto depende el pronóstico. Este caso es de particular relevancia por presentarse en una paciente con espondiloartropatia seronegativa y comprometer selectivamente miembro inferior sin antecedente de trauma o fractura.

1. Guzmán M.R.A. Distrofia Simpática Refleja.
Rev Colomb Reumatol 1998;5:27-40.

Enfermedad Linfoproliferativa Manifestaciones Óseas – Recordar Que Existen

Dr. GUZMÁN R.A., ESPINOSA D.
Clínica Saludcoop, Departamento de Medicina Interna,
Sección de Reumatología, Bogotá.

Las enfermedades linfoproliferativas cursan con manifestaciones musculoesqueléticas que pueden ser la primera señal de la enfermedad en un 5 a 13% de los casos. Describimos la historia de un paciente joven con lumbalgia incapacitante, episódica de varios meses de evolución que requirió múltiples hospitalizaciones y finalmente se le diagnosticó Leucemia linfoide aguda.

Caso

Paciente de 43 años con tres meses de evolución de lumbalgia intensa, episódica, recalcitrante al manejo que requirió varias hospitalizaciones y múltiples valoraciones por diversas especialidades. Reingresa nuevamente por lumbalgia. Al interrogatorio se destaca pérdida moderada de peso, sudoración nocturna y lumbalgia espontánea que cede sola. Al examen paciente delgado, con moderada palidez mucocutánea y leve aumento de sensibilidad a la percusión de L4, L5. No adenopatias, no visceromegalias, no lesiones en piel, no compromiso articular, Shober 4.5cms y lasegue negativo. Hb 8.2, Htco 27.8, leucocitos 7600 pmn 25%,linfocitos 72%, plaquetas 73 mil, A.úrico 7.0, Ca sérico 4.9, ASAT 75/46, ALAT 87/52, fosfatasa alcalina 220/180, Dhl 479/200, enzimas musculares bien, Azoados: Normales. Fsp: normocromia, normocitosis. Rx de pelvis: normal. Rx de columna lumbosacra e IMR: pequeña hernia discal L4L5 con discreto pinzamiento posterior. EGD: gastritis antral crónica. Rx de torax: ensachamiento de mediastino por probables adenopatias perihiliares y subcarinales.

TAC simple de abdomen informado como normal, excepto por dos lesiones hipoecoicas residuales en lóbulo derecho del hígado, probablemente fibróticas( por absceso residual). TAC de torax informado como normal, excepto por aumento en el número de ganglios de tamaño regular a nivel subcarinal. Eco abdominal informa hepato y esplenomegalia moderada. Niveles de ECA:14. Se remite a Hematología con sospecha de enfermedad linfoproliferativa quien practica aspirado medular y Bx de médula ósea que revela LLA del tipo L2.

Este caso es muy ilustrativo de la importancia de un correcto abordaje en el enfoque de la lumbalgia. La asociación de dolor óseo en este paciente con anemia, inversión de la fórmula blanca, trombocitopenia, aumento de la DHL y probables adenopatias torácicas obligaron a sospechar la presencia de enfermedad linfoproliferativa. El diagnóstico diferencial en este paciente joven de sexo masculino incluye espondiloartropatias seronegativas y discopatias. El complejo sintomático en este paciente justificó el descarte de procesos infecciosos como TBC y enfermedades granulomatosas como la enfermedad de Whipple y la sarcoidosis.

Una vez más recalcamos que la clínica debe imponerse a la tecnología, siendo esta última complemento importante pero nunca reemplazándola y que el enfoque como Internista integral es la mas importante herramienta con la que cuentan los subespecialista de Medicina Interna incluyendo claro esta a los Reumatólogos.

Estudio Multicéntrico de Farmacovigilancia con Meloxicam Inhibidor Selectivo Cox-2

RONDÓN H., F.
Profesor Asistente. Unidad de Reumatología.
Universidad Nacional de Colombia.
Grupo multicéntrico médicos colombianos.

Introducción

El presente estudio tuvo como fin evaluar la seguridad de meloxicam en un grupo representativo de pacientes colombianos.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio observacional en el cual el médico participante observaba como mínimo 10 pacientes durante su tratamiento con un AINE, de los cuales 7 deberían recibir meloxicam *(mobic) y el resto cualquier otro AINE de su libre elección. Se realizó una evaluación de ingreso, un control de seguimiento y evaluación final.

Resultados

1.137 médicos observaron 21.969 pacientes entre 1996 y 1998. 18.356 recibieron meloxicam (62.7%) 7.5 mg, (35.9%) 15 mg, (1.4%) las dos dosis secuenciales. Otro AINE 3.372 pacientes. Con meloxicam y otro AINE simultáneo 241 pacientes. En el grupo meloxicam predominó el sexo femenino con edad promedio mayor y con un porcentaje mayor superior a 65 años. Efectos adversos se presentaron en 7.78% de los pacientes con meloxicam, con otro AINE 30.34% (p<0.001), combinado (25.31%). Sangrado gastrointestinal se presentó en 8 pacientes con meloxicam (0.04 %), con otro AINE 21 pacientes (0.62%), (p<0.001). Hemorragia digestiva alta en 53 pacientes (0.15%), 10 pacientes con meloxicam (0.05%), 22 con otro AINE (0.65%) y 1 en tratamiento combinado (0.03%) (p<0.001). Endoscopias digestivas en total 662 pacientes (3.0%), con meloxicam (1.9%), otro AINE (8.8%) (p<0.001). Abandono del tratamiento por efectos adversos (1.1%) con meloxicam, otro AINE (15.3%) (p<0.001). Tolerancia según el observador buena en (92%) con meloxicam, (62%) otro AINE (p<0.001). Eficacia: Buena (74.1%) para meloxicam y (40.8%) otro AINE (p<0.001). Abandono por ineficacia meloxicam (0.5%), otro AINE ( 1.5%) (p<0.001).

Conclusión

El presente estudio observacional confirma, a gran escala la excelente seguridad y eficacia de meloxicam en la práctica médica colombiana.

* Este estudio se realizó con la colaboración de Boehringer Ingelheim (MOBIC).