Vasculitis Refractarias, Tratamiento

Antes del uso de los esteroides, la mortalidad era bastante alta y la mayoría de las muertes ocurrían por insuficiencia cardíaca o infarto del miocardio. La utilización de esteroides a una dosis de 40 – 60 mg/día producen una respuesta adecuada con una reducción rápida del recuento de los eosinofilos en sangre periférica. Si no hay una respuesta adecuada a los esteroides, se puede utilizar azatioprina y ciclofosfamida. En casos graves se utilizan bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida con buenos resultados.

Vasculitis refractarias

Los casos del síndrome de Churg – Strauss con problemas refractarios lo observamos a nivel pulmonar con la crisis de bronco – constricción y los problemas a nivel de senos paranasales, que son difíciles de tratar y es lo que mantiene mal al paciente. Algunos pacientes con fibrosis endomiocárdica y pacientes con polineuropatía y mononeuritis múltiples pueden hacerse refractarios al tratamiento.

Secuelas:

Si el diagnóstico es rápido, los pacientes pueden tener lesiones cicatriciales en los órganos más comprometidos, por ellos hemos observado en algunos casos neuropatía periférica residual. La causa de mortalidad de acuerdo al estudio de Lanham y col fueron insuficiencia cardíaca o infarto del miocardio en el 48%, insuficiencia renal 18%, hemorragia cerebral 16%, perforación del tracto- gastrointestinal o hemorragia en el 8% e insuficiencia respiratoria en el 2%.

Gastroenteritis eosinofílica con vasculitis sistémica

En 1974 en Annals of Allergy J. Rebhum describen un paciente con infiltración eosinofilia de varios órganos incluyendo el tracto gastro – intestinal y biliar, hígado, médula ósea, pleura y gánglios linfáticos. Tres años después Robert, Omura y Durant en el Am. J. Medicine en 1977 describen un pacientes con lifadenopatías, hepato – esplenomegalia, eosinofilia y compromiso del tracto gastro – intestinal que mejoraron con corticoides. Los síntomas predominantes fueron episodios recurrentes de dolor abdominal, náuseas, vómito y diarrea.

Hacia finales de los 60 y comienzos de los 70 se describieron varios artículos en la literatura anglosajona sobre gastroenteritis eosinofílica, pero en mi criterio dos artículos fueron clásicos el de Hardy y Anderson sobre síndrome hipereosinofílicos en el Annals Internal Medicine en 1968 y el de Klein y col en 1970 en Medicine sobre Gastroenteritis Eosinofílica quien describe estas patologías en tres etapas de la siguiente forma:

1. Enfermedad que compromete predominantemente la mucosa y se caracteriza por pérdida crónica de sangre, anemia por deficiencia de hierro, enteropatía perdedora de proteína, diarrea y mala absorción.
2. Compromete predominantemente la capa muscular ocasionando estenosis pilórica y obstrucción intestinal
3. Compromete predominantemente la subserosa y la manifestación clínica es la ascitis.

Esta descripción puede hacer parte del síndrome de Churg – Strauss, pero en esa época no se asociaba estos conceptos al síndrome de Churg – Strauss, ya que esta enfermedad en su historia natural puede evolucionar por etapas y en algunas fases existe la infiltración celular y no se encuentra la vasculitis ni la lesión granulomatosa.

Poliangeitis microscópica

Se ha tratado de establecer que este tipo de vasculitis es la forma microscópica de la PAN, que Davson en 1948 la describió como un subgrupo de pacientes con PAN que tenían compromiso renal caracterizado por una glomerulonefritis necrotizante segmentaria que es una de las características clínicas para su identificación y separación de la PAN.

En nuestro criterio pensamos que este tipo de vasculitis compromete vasos de pequeño calibre en contraposición de la PAN, las características clínicas de laboratorio y la patogenia son bastante diferentes, este tipo de vasculitis compromete vasos pequeños y es pauci-inmune, es infrecuente en nuestro medio; en los estudios de autopsia de nuestro hospital solo encontramos un caso, y la confusión estriba cuando la enfermedad produce el síndrome del pulmón – riñón que la hace indistinguible de la PAN clásica.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes pueden consultar por síntomas constitucionales tales como malestar general, astenia, pérdida de peso y fiebre. En los niños además de lo anterior pueden consultar por rash, dolor abdominal y manifestaciones articulares. Los hombres se afectan más que las mujeres en una relación de 1.8 a 1, el promedio de edad de la enfermedad es 50 años, pero puede afectar niños, adultos y jóvenes.

Compromiso Renal:

Es la principal característica y pueden consultar los pacientes por hematuria, síndrome nefrítico o por una glomerulonefritis rápidamente progresiva con hipertensión e insuficiencia renal. La histopatología es muy característica: Trombosis segmentaria y glomerulonefritis necrotizante y segmentaria. Es importante la decisión diagnóstica rápida y el tratamiento inmunosupresor cuando se piensa en este tipo de vasculitis.

Compromiso pulmonar:

La hemorragia pulmonar se observa en el 12-29% de los casos y es un factor que contribuye a la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. La hemoptisis suele variar desde un esputo hemoptoico hasta una franca hemorragia, que puede evolucionar de días a semanas. La hemoptisis se asocia a disnea y anemia y evoluciona rápidamente a una insuficiencia respiratoria y a una hipoxemia severa. En algunos casos, la vasculitis de pequeños vasos puede producir un proceso segmentario e intersticial y puede evolucionar a una fibrosis, cuando existe un daño alveolar previo.

Compromiso gastro – intestinal:

Se pueden presentar en el 30-58% de los pacientes y se caracterizan por dolor abdominal y hemorragia en el 29% de los casos.

Compromisos varios:

Las lesiones cutáneas que se observan son la púrpura palpable y la hemorragia en astillas entre el 44-62% de los casos. Además los pacientes suelen tener artralgias, artritis y mialgias en el 50-72% de los casos. La neuropatía periférica se observa en el 14 al 56%. Se ha descrito compromiso ocular, de oído, nariz, tráquea y úlceras orales.

Laboratorio:

La poliangeitis microscópica se asocia a algunos pacientes de vasculitis de pequeños vasos asociado a ANCA.

En el análisis de orina, el compromiso renal puede variar de una hematuria microscópica a una hematuria moderada, además se asocia con proteinuria en más del 90% de los casos y puede ser mayor de 3 gr/24.

Las proteínas reactantes de fase aguda suelen ser positivas, con una sedimentación globular acelerada. Eosinofilia se observa en el 14% de los casos. Los niveles de C3 y C4 son normales y altos; anticuerpos antinucleares se observan en el 21 al 33% y factor reumatoideo entre el 39 y el 50% de los casos. Los niveles de creatinina pueden ser normales y/o alterados de acuerdo a la extensión del compromiso renal.

Los ANCAS se encuentran en el 75% de los pacientes, los P-ANCAS en el 65% y los C-ANCA en el 15%. Los angiogramas viscerales como el estudio de las arterias renales, hepática y mesentérica superior se han observado microaneurismas en el 16.7% de algunas series y en el estudio de Savage y col no encontraron microaneurismas.

Tratamiento: De acuerdo al análisis histórico que hemos hecho en las vasculitis ésta enfermedad oscila entre la PAN y la granulomatosis de Wegener y el síndrome de Churg – Strauss.

Vasculitis refractaria asociada a la poliangeitis microscópica. Se debe considerar a esta vasculitis como tal, ya que es muy agresiva y de difícil tratamiento.

De acuerdo a las recomendaciones de ECSYSVASTRIAL que es el grupo de la comunidad Europea para estudio y realización de ensayos clínicos de vasculitis, el abordaje terapéutico de los pacientes con vasculitis asociados a ANCA está en relación a la gravedad de la enfermedad y los criterios

Para la clasificación del padecimiento son:

Si la enfermedad sistémica se encuentra en una fase temprana con afección de cualquier órgano excepto el riñón e inminencia de falla orgánica vital, la recomendación terapéutica con corticoides y ciclofosfamidas debe continuar por 12 meses.

La enfermedad es generalizada y cursa con daño renal pero creatinina menor de 0.5 mg/día, presenta inminencia de falla orgánica vital, con síntomas constitucionales y ANCA positivo se recomienda utilizar corticoides y ciclofosfamida los primeros 12 meses y posteriormente esteroides más azatioprina seis meses más.

Si la enfermedad renal es grave y tiene una creatinina mayor de o.5 mg/día, con sintomatología constitucional y ANCA positivos. Se utiliza el esquema anterior más plasmaféresis. Para la enfermedad refractaria además de los medicamentos mencionados, se pueden utilizar plasmaféresis, gamaglobulina IV, globulina anti-timocitos y ab monoclonales anti-CD68 y anti CD54.