Talidomida en Artritis Reumatoidea

OSCAR GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ
Docente de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle
–Consulta de Reumatología, Hospital Universitario del Valle – Cali

Desde 1981 se ha utilizado talidomida para tratar la artritis reumatoidea, especialmente en casos muy severos o refractarios a otros tratamientos. Bajo la acción de la talidomida desaparecen el dolor, la inflamación y la rigidez articular, disminuye o se normaliza la velocidad de sedimentación y el factor reumatoideo se reduce o se hace negativo. Los nódulos subcutáneos desaparecen o reducen su tamaño en la mayoría de los casos, lográndose así remisión completa en algunos pacientes y parcial en otros.

DOSIS. Las remisiones se han obtenido con dosis de 400 a 600 mg diarios, o sea ± 10 mg/kilo/día; dosis inferiores a 300 mg diarios (menos de 7mg/kilo/día) no alcanzan a modificar la evolución de la enfermedad.

Modo de aplicación

La talidomida, en tabletas de 100 mg se administra en 2 dosis diarias, dando la dosis mayor en la noche, por su efecto hipnótico y sedante. Obtenida la remisión las dosis se reducen progresivamente, disminuyendo 50 a 100 mg cada semana, hasta llegar a 100 mg diarios, en dosis única. Esta dosis se puede sostener largo tiempo, para tener la seguridad de que no habrá una recidiva. Si se presentan signos de recaída, se reanudan las dosis mayores aplicadas inicialmente hasta obtener nuevo control de la enfermedad.

Efectos colaterales

Son múltiples y han sido enumerados en varias publicaciones anteriores: los más constantes son somnolencia y constipación, seguidos por edema de miembros inferiores, eritema difuso o en placas en cara y miembros; pérdida del cabello, sequedad de la piel y mucosas, además de prurito, el cual cede con antihistamínicos.

Algunos pacientes presentan eosinofilia y ocasionalmente se observa leucopenia. Con frecuencia se presenta amenorrea, pero al suspender la medicación, las menstruaciones reaparecen al cabo de 6 a 8 semanas. Los demás fenómenos desaparecen entre 1 y 4 semanas después de suspender la droga. Ocasionalmente se observan fenómenos de neuropatía sensorial periférica, que deben vigilarse, pues pueden persistir durante varios meses.

Mecanismos de acción

La talidomida es un agente inmunomodulador, no inmunosupresor y no se han observado infecciones oportunistas asociadas con su empleo. Se ha demostrado efecto inhibitorio sobre el factor de necrosis tumoral alfa, e interferencia con la angiogénesis en procesos inflamatorios y tumorales; también se ha hallado que inhibe la proliferación de linfocitos inducida por diferentes mitógenos y antígenos.

Asociaciones

En casos rebeldes de artritis reumatoidea, en los cuales se ha presentado recaída después de una buena respuesta inicial, la adición de metotrexato en dosis bajas (7.5 mg /semana) provoca una nueva mejoría, aún en pacientes que previamente no habían respondido satisfactoriamente a este agente. Por otra parte, la asociación de pequeñas dosis de talidomida y ciclosporina, determinan un efecto aditivo intenso, equivalente al producido por ciclosporina en altas dosis. Igualmente se han obtenido buenos resultados al asociar talidomida y sulfasalazina.

Nota

Todas las mujeres premenopáusicas deben aplicar al menos dos métodos anticonceptivos antes de recibir talidomida.

Síndromes dolorosos en el embarazo

Dr. Pérez Starusta, md fac p

Síndromes dolorosos localizados o regionales

1. Síndrome de túnel carpiano
2. Meralgia parestésica
Otros síndromes de atrapamiento muy raro
3. Lumbalgia:
a. Postural
b. Ciática
c. Osteítis condensante del ilíaco
d. Osteoporosis transitoria de la cadera
4. Eritema nodoso
5. Hernias inguinales o crurales
6. Calambres en las piernas

Consideraciones generales se deben considerar:

Influencia de la enfermedad sobre el embarazo
Influencia del embarazo sobre la enfermedad
Influencia de la enfermedad sobre el feto
Problemas mecánicos
Medicación: su influencia sobre el feto y la lactancia

Precauciones post parto

Son importantes los problemas mecánicos porque no solo pueden interferir con la ejecución del acto sexual, sino también con el embarazo mismo y especialmente problemas del parto.

En cuanto al acto sexual, la posibilidad de efectuarlo, puede ser un factor importante en la estabilidad de un matrimonio. Es frecuente al abandono por el hombre de pacientes de sexo femenino con artritis reumatoidea por ejemplo, con compromiso severo de las articulaciones coxofemorales, el cual llevaría también a dificultades del parto natural. Analizaremos estos problemas entidad por entidad.

Enfermedades Reumáticas Sistémicas

* Artritis reumatoidea
* Síndrome de Sjogren
* Lupus eritematoso sistémico
* Artritis crónica juvenil
* Enfermedad de Still en el adulto
* Espondilitis seronegativas
* Fibromialgia

Clasificación de la seguridad de los medicamentos en el embarazo

A. Estudios controlados han demostrado no riesgo para el feto
B. Seguridad basada en estudios en animales no en humanos
C. No se puede descartar riesgo; los estudios en animales han sido positivos, pero el beneficio potencial puede justificar el riesgo potencial
D. Evidencia positiva de riesgo para el feto; estudios postmercadeo. Sin embargo el beneficio puede ser mayor que el riesgo.
E. Contraindicada en el embarazo. Los estudios en humanos y animales han demostrado que el riesgo fetal sobrepasa los posibles beneficios.

Drogas contraindicadas en el embarazo por que atraviesan la placenta y durante la lactancia porque pasan a la leche materna

* Hidroxicloroquina
* Sales de oro
* D-Penicilamina
* Azatioprina
* Clorambucil
* Metotrexate
* Ciclofosfamida
* Ciclosporina A

Síndromes dolorosos localizados o regionales

1. Síndrome de túnel carpiano

20-30% de las mujeres embarazadas presentan el síndrome de túnel carpiano que se debe a la compresión o atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel carpiano, por edema o proliferación del tejido fibroso.

Síntomas: parestesias, dolor y/o adormecimiento de los dedos 1: 2: 3: y aspecto lateral del 4: dedo de la mano, en casos más avanzados compromiso motor afectando movimiento de pinzamiento del pulgar y además atrofia tenar.

Generalmente se presenta en el tercer trimestre, los síntomas son leves y desaparecen espontáneamente después del parto.

Tratamiento: conservativo

– Ultrasonido
– Férulas
– Si es necesario no hay contraindicación a la infiltración con corticoesteroide

2. Meralgia parestética

Es ocasionada por compresión del nervio obturador y los síntomas son:

Parestesias y dolor en la región anterior y lateral del muslo, puede ser uni o bilateral, no tiene tratamiento y puede ceder espontáneamente después del parto.

3. Lumbalgia

Causas

A. POSTURAL: es prácticamente inevitable, 2/3 de los pacientes. Más severo en el tercer trimestre. Se acentúa la lordosis lumbar funcional, compensatoria necesaria para balancear el peso extra del embarazo.

Se agrava estando algún tiempo de pie, caminando, inclinando el tronco y levantando objetos. Si hay problemas previos estos se agravan.

Tratamiento: ejercicios moderados compensatorios

B. CIÁTICA: generalmente después del parto hay compresión del nervio ciático por el músculo piriforme el cual lo cubre. Este músculo es un rotador externo de la cadera en extensión y abductor cuando está en flexión. Se puede provocar el dolor en decúbito-prono rodilla flejada a 90 grados y se presiona lateralmente. El signo de Lasegue es negativo.

C. OSTEÍTIS CONDENSANTE DEL ILÍACO: se puede sospechar clínicamente. No tomar radiografías. Realmente se diagnostica retrospectivamente, se observa área de esclerosis en el hueso ilíaco vecino a la articulación sacro-ilíaca los márgenes articulares no están comprometidos. No necesita tratamiento.

D. OSTEOPOROSIS TRANSITORIA DE LA CADERA: esto se presenta más frecuentemente en la cadera izquierda. Hay un dolor sordo en la cadera tipo dolor dental, puede ser considerada una variante de distrofia refleja simpática; cede espontáneamente en unos meses, no practicar resonancia magnética, ni radiografías, ni gamagrafías.

E. OSTEONECROSIS: es bastante rara

4. Eritema nodoso

Consiste en la aparición de nódulos blandos eritematosos y dolorosos en la cara anterior de las piernas principalmente. Generalmente en el segundo trimestre y desaparecen en cuatro a seis semanas.

El diagnóstico es por exclusión; en un porcentaje alto no se encuentra la causa. Reaparece en embarazos subsiguientes o con el uso de anticonceptivos orales.

5. Hernia umbilical, inguinal o crural

Que según el caso pueden requerir cirugía. Después del parto pueden desaparecer los síntomas.

6. Calambres en las piernas

Mecanismo desconocido. Se presenta tardíamente en el embarazo y los músculos más afectados son los gastrosoleos, es favorecida con el pie en posición de flexión plantar pasiva (cobijas).

Tratamiento: cobijas sin tensión, pie en dorsiflexión (almohada). En el momento del calambre la dorsiflexión forzada del pie produce alivio. También se ha recomendado la administración de productos de calcio.

Enfermedades reumáticas sistémicas

Artritis Reumatoidea

Esta entidad afecta el 1-2% de la población y la relación hombres a mujeres es de 1:3

70 a 90% de los pacientes con artritis reumatoidea mejoran durante el embarazo y esto se repite en embarazos subsiguientes. No se sabe cuantos de los casos con manifestaciones extraarticulares mejoran. Generalmente la mejoría se presenta en el primer trimestre y se sostiene a través del embarazo.

Muy raramente comienza la artritis reumatoidea durante el embarazo. La artritis regresa 3-4 meses después del parto, esta reactivación no se relaciona con la lactancia o la reaparición de la menstruación.

Medicación para la artritis durante el embarazo: no hay medicación completamente segura, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) deben suspenderse en lo posible durante el último mes del embarazo, preferible los de corta duración como el ibuprofeno. La aspirina debe ser suspendida durante el tercer trimestre porque aumenta el riesgo de hemorragia neonatal y porque tiene efecto constrictivo sobre el conducto arterial, resultando en hipertensión pulmonar. Los AINES pueden tener el mismo efecto que la aspirina sobre el ducto arterial.

Corticoesteroides: dosis bajas están permitidas, no tiene problemas teratogénicos; no tienen problemas durante el embarazo (se ha descrito paladar hendido en los animales de experimentación). La prednisolona atraviesa muy poco la placenta (ocho a diez veces menos la concentración en el feto que en la madre). La dexametasona si atraviesa la placenta en un porcentaje alto; por consiguiente el uso de la una y de la otra depende de las circunstancias. Los corticoesteroides constituyen la medicación más segura durante el embarazo.

Dosis de veinte miligramos de prednisolona al día o menos no tiene problemas para la lactancia y las infiltraciones intraarticulares no tienen ningún problema.

Drogas supresoras de artritis reumatoidea (DSAR)

El uso de estas drogas dependen de la necesidad de estas. Es preferible la sulfasalazina no se han descrito con ésta malformaciones fetales. Reduce el conteo espermático. Aún cuando no se han comprobado malformaciones fetales en humanos se prefiere no usar cloroquina, sales de oro o azatioprina.

Las drogas citotóxicas son definitivamente teratogénicas y no se deben usar ni durante el embarazo ni en la lactancia y son: metotrexate, ciclofosfamida, clorambucil, D-penicilamina. Estas drogas deben ser suspendidas tres meses antes de la concepción y también deben ser suspendidas en el cónyuge masculino.

Artritis reumatoidea juvenil

En esta era de los viajes espaciales, del computador, de la fisión nuclear, del heavy metal rock con su letra esquizofrénica y de la malignidad de algunos líderes y sus pueblos era solo lógico el cambio de mentalidad de la juventud y como consecuencia los embarazos precoces. Así tenemos pacientes menores de 16 años embarazadas y padeciendo de artritis reumatoidea juvenil en sus tres tipos

característicos:

1. Poliarticular 70% de los casos
2. Pauciuoligoarticular
3. Enfermedad sistémica

Problemas principales

a. Inhibición del crecimiento de la pelvis y de las caderas
b. Compromiso más frecuente de columna cervical con problemas para intubar en anestesia general (se sugiere intubación nasofaringea)
c. Compromiso de la articulación temporomandibular y de la articulación cricoaritenoide, con sus consecuencias.

La artritis reumatoidea juvenil no mejora con el embarazo

Enfermedad de Still en el adulto

Muy rara en mujeres embarazadas ningún efecto de la enfermedad sobre el embarazo o del embarazo sobre la enfermedad. Pueden presentarse ataques agudos durante el embarazo. Requiere para su tratamiento dosis altas de aspirina o prednisolona.

Síndrome de Sjogren

20% de los pacientes tienen artritis reumatoidea

50% de los pacientes con artritis reumatoidea tienen Sjogren y 50% son primarios. Los síntomas principales son Xerostomia, sequedad de la mucosa vaginal que ocasiona dispareunia. Aumenta el riesgo de linfoma 44 veces. El diagnóstico positivo se hace por biopsia de una glándula salival menor, madres con SSa (Ro) o SSb (La) positivos representan un riesgo de bloqueo aurículo ventricular congénito en el 10% y también del lupus neonatal.

Tratamiento: Dexametaxona intrauterina y plasmaféresis

Lupus eritematoso sistémico

El síntoma mas común es la artritis. Hay aumento de las exacerbaciones en el embarazo o en el postparto más frecuentemente en negros. Parto a término completo solo en el 50%.

Consecuencias para el feto: parto prematuro, peso bajo al nacer y aborto espontáneo.

Tratamiento profiláctico de las agudizaciones 10 miligramos por día (hay autores que no están de acuerdo).

AINES no contraindicados en la fase temprana del embarazo; en la fase tardía del embarazo pueden producir cierre prematuro del ductus arterioso.

Si hay enfermedad renal tratamiento con azatioprina 2.5 mg por kilo de peso, no aumenta el riesgo de anomalías congénitas. No hay mayores problemas con la hidroxicloroquina, que no tiene efectos adversos oculares en el feto.

Esclerosis sistémica

Relación femenino a masculino 3-5/1, edad promedio 43 – 44 años.

Problemas para la madre:

Dispauremia por sequedad vaginal y empeoramiento de reflujo gastroesofágico.

La enfermedad no se modifica con el embarazo en el 88% de los casos, hay mejoría en el 5% de los casos y empeoramiento en el 7% de los casos.

Si se presentan crisis renales puede causar muerte materna; el pronóstico ha mejorado con el uso de bloqueadores ECA.

Los problemas músculo esqueléticos pueden aumentar con el embarazo principalmente: síndrome de túnel carpiano, calambres musculares, artralgias, meralgia parestésica y dolor lumbar.

Peligros para el feto: peso bajo al nacer

No usar betabloqueadores por la posibilidad de causar problemas gangrenosos en las etapas tardías del embarazo.

La D-penicilamina está contraindicada.

Padres con esclerodermia presentan disminución del flujo sanguíneo peneal lo cual puede causar impotencia en el 12% de los casos.

Síndrome antifosfolípido

No necesariamente ocasiona dolores durante el embarazo sin embargo sin embargo lo mencionamos por su importancia. No se deben usar anticonceptivos hormonales. El síndrome catastrófico presenta una alta mortalidad y se caracteriza por hipertensión pulmonar maligna, insuficiencia renal, trombosis arterial y trombosis por coagulopatía vascular generalizada.

Tratamiento: Anticoagulación, plasmaféresis.

No se han descrito casos de polimiositis o dermatomiositis durante el embarazo.

Algunas observaciones sobre la medicación

Los corticoesteroides en el embarazo con esclerodermia pueden presentar crisis renales.

Antiácidos-bloqueadores de histamina, bloqueadores de la bomba de protones: no tienen problemas.

El síndrome de Raynaud mejora durante el embarazo.

Los inmunosupresores y la cortisona deben suspenderse antes del embarazo.

Parto: se puede efectuar bloqueo epidural sin problemas.

Aspirina: prolonga el trabajo de parto, puede ocasionar hemorragias interna y fetales. Cierre prematuro del ducto arterioso.