Sales de Oro

Mario Peña Cortés
Profesor Titular y Honorario. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia

Introducción

Las sales de oro han demostrado su eficacia en el tratamiento de la artritis reumatoidea a través de los años y su empleo casi universal, hace que sean consideradas como uno de los medicamentos más importantes para el control de esta enfermedad.

Desde 1927 y 1929, años en los cuales Lande(1) y Forestier(2); preconizaron su empleo hasta el momento actual, son numerosos los investigadores que se han ocupado del tema y también numerosos los trabajos que demuestran su eficacia y su mecanismo de acción(3-22).

En nuestro medio son pocas las publicaciones existentes(23,24).

Farmacología

Las sales de oro se absorben fácilmente cuando se administran por vía intramuscular, circulan ligadas a las albúminas en un 92-95% y los niveles plasmáticos con una dosis de 50 miligramos oscilan entre 400 y 800 microgramos por decilitro, el pico máximo se presenta entre 2 y 6 horas.

La vida media es de 7 a 10 días, la excreción se realiza por vía renal (60 a 90%) y por las materias fecales (10 a 30%). La concentración en el líquido sinovial es aproximadamente del 50 al 60% de la concentración plasmática.

Cuando se llega a la dosis de 1 gramo, aproximadamente el 60% se encuentra depositado en el organismo, preferencialmente en los túbulos, piel, suprarrenales, sistema reticuloendotelial, médula ósea, fibras colágenas, hepatocitos, células de Kupffer, ganglios linfáticos, bazo, en el núcleo de la célula, en las mitocondrias y en los lisosomas, también se depositan en los eritrocitos.

Es importante recordar que las sales de oro tienen afinidad por los tejidos inflamados: sinovial, cartílago, hueso subcondral, músculo y también por el líquido sinovial.

Una cantidad mínima se liga al DNA y al RNA formando complejos que intervienen favorablemente en la modificación de la respuesta inmune alterada.

Mecanismo de acción

La forma de acción de las sales de oro es aún desconocida, sin embargo en la actualidad se ha demostrado que tienen acción sobre la célula, la inmunidad humoral, el sistema enzimático, las citoquinas, la proliferación fibroblástica y sobre la célula endotelial.

Acciones celulares

1. Disminuyen el número de linfocitos T y B.
2. Disminuyen la fagocitosis, la quimiotaxis y la quimioluminiscencia del neutrófilo, del monocito y del macrófago.
3. Producen estabilización de la membrana celular y de la membrana de los lisosomas preferencialmente de los sinoviocitos A, e inhiben la liberación de las enzimas lisosómicas, principalmente de las proteolíticas.
4. Disminuyen la producción de los radicales libres del oxígeno.
5. Actúan sobre el fibroblasto produciendo disminución de su proliferación.
6. Inhiben la activación de la célula endotelial.

Acción sobre la inmunidad humoral

1. Producen disminución del factor reumatoideo, de la PCR y de la eritrosedimentación.
2. Disminuyen las concentraciones de IgG, IgA e IgM.
3. Inhiben la producción de complejos inmunes circulantes.
4. Disminuyen la síntesis de prostaglandinas, de interferón gamma y de IL-1.
5. Inhiben el C-1 tanto en sangre como en líquido sinovial. También se ha demostrado disminución de producción de C-2 por el monocito.
6. Inhiben la proteincinasa C, enzima que interviene directamente en la activación celular.

Acción sobre el sistema enzimático

Las sales de oro producen disminución de la concentración de varias de las enzimas que intervienen en la inflamación, principalmente de las catepsinas, beta glucuronidasa, colagenasa y fosfatasa ácida.

Acción sobre los ácidos nucleicos

Estabilizan los ácidos nucleicos y también se ha demostrado que producen anticuerpos anti-DNA.

Selección del paciente

Para la administración de las sales de oro se deben tener en cuenta los siguientes requisitos:

1. Diagnóstico comprobado de artritis reumatoidea
2. Integridad de la función hepática
3. Integridad de la función renal
4. Recuento normal de leucocitos.
5. Recuento normal de plaquetas.
6. Ausencia de antecedentes alérgicos a repetición o de dermatitis crónica de causa no definida.

Experiencia

Para esta ponencia me limitaré a exponer la experiencia acumulada con las sales de oro en el tratamiento de la artritis reumatoidea en mi trayectoria como Reumatólogo.

Los preparados farmacéuticos empleados fueron la Aurotioglucosa utilizada en la mayoría de los pacientes y el Aurotiomalato; ambos en concentraciones de 50 miligramos por mililitro. Durante los últimos treinta años he controlado 540 pacientes distribuidos en 5 grupos de acuerdo con el tiempo durante el cual se administraron en forma regular las sales de oro. Grupo 1: control de 1 a 2 años, grupo 2: de 3 a 4 años, grupo 3 de 5 a 6 años, grupo 4: de 7 a 10 años y grupo 5: de 11 a 20 años (Tabla No. 1).

Los parámetros utilizados para evaluar la respuesta a las sales de oro fueron: Clínicos: rigidez matinal, número de articulaciones inflamadas, fuerza de prehensión, grado de dolor y capacidad funcional . Eritrosedimentación , factor reumatoideo, comportamiento de los signos radiológicos y presencia de efectos colaterales.

Clínica. La respuesta clínica se clasificó en buena cuando se obtuvo control total del proceso inflamatorio con mejoría de los signos enumerados anteriormente; regular cuando el control de estos fue parcial y mala o nula cuando persistieron o aumentaron.

Factor reumatoideo. Se valoró teniendo en cuenta la positividad inicial y su comportamiento al final del período de observación en cada grupo.

Radiología. Los signos radiológicos se evaluaron en manos y se analizaron al comienzo y al final: número de articulaciones comprometidas, aumento de partes blandas, grado de osteopenia, número de erosiones. Según la evolución de estos parámetros el comportamiento radiológico se clasificó en: Bueno: cuando se presentó mejoría en dos de los cuatro parámetros. Igual.: sin cambio en los parámetros anotados. Peor : cuando la etapa radiológica mostró progresión de las lesiones.

Efectos colaterales. Se investigaron a nivel de los sistemas que pueden ser comprometidos: piel, mucosa, riñón, sistema hematopoyético, sistema nervioso, etc.

En la tabla 2 se presenta el comportamiento clínico en cada uno de los grupos, en la tabla 3, la evolución radiológica, en la tabla 4 el comportamiento del factor reumatoideo y en la tabla 5 los efectos colaterales.

Grupo 1. Constituido por 152 pacientes. Recibió sales de oro por un período de 1 a 3 años; la evolución de la artritis reumatoidea osciló entre 1 y 10 años.

En este grupo se obtuvo una respuesta clínica buena en 82 pacientes y regular en 52.

Desde el punto de vista radiológico se apreció mejoría de los signos en 39 y el factor reumatoideo se negativizó en 35 y en 66 se presentaron efectos colaterales.

Grupo 2. Conformado por 145 pacientes. Recibió las sales de oro por un período de 3 a 4 años; la evolución de la artritis osciló entre 1 y 10 años. La respuesta clínica fue buena en 100 pacientes y regular en 30 y se apreció mejoría radiológica en 33. El factor reumatoideo se negativizó en 31 y en 51 se encontraron efectos colaterales.

Grupo 3. Constituido por 108 pacientes que fueron controlados durante 5 a 6 años; la evolución de la artritis osciló entre 1 y 20 años; la respuesta clínica fue buena en 63 y regular en 34. Desde el punto de vista radiológico se encontró mejoría en 15, el factor reumatoideo se negativizó en 28 y en 55 se presentaron efectos colaterales.

Grupo 4. Conformado por 84 pacientes controlados por un período de 7 a 10 años, la evolución de la artritis reumatoidea osciló entre 7 y 10 años con un promedio de 8.3.

La respuesta clínica fue buena en 56 y regular en 28, la evolución radiológica mostró mejoría en 18 y el factor reumatoideo se negativizó en 24 pacientes y los efectos colaterales estuvieron presentes en 27.

Grupo 5. Constituido por 51 pacientes que fueron controlados por un período de 11 a 20 años. La evolución de la artritis osciló entre 1 y 20 años. La respuesta clínica fue buena en 30 y regular en 21, los Rayos X mostraron mejoría en 15, el factor reumatoideo se negativizó en 20 y los efectos colaterales se observarons en 16 pacientes.

Los efectos colaterales se clasificaron en severos y leves. Los primeros fueron: sindrome nefrótico: (2 casos), dermatitis exfoliativa (2 casos) y alopecia total (1 caso). En estos pacientes fue necesario la suspensión definitiva del medicamento.

Los leves fueron: albuminuria transitoria, hematuria transitoria, prurito, estomatitis, eosinofilia y plaquetopenia transitoria. En algunos pacientes se presentó fiebre y reagudización de las artralgias después de la aplicación, sobre todo en las semanas iniciales.

Forma de Administración

· Se empleó el siguiente esquema para la administración y el control de las sales de oro. Aplicación una vez por semana vía intramuscular en la siguiente forma: primera dosis 10 mg, segunda 15 mg, tercera 25 mg, cuarta y siguientes 50 mg hasta llegar a una dosis de 1 a 1.5 gm.
· Control de cuadro hemático, plaquetas, creatinina y uroanálisis cada 3 a 4 semanas.
· Al completar una dosis total de 1 gramo se realizó una evaluación de los resultados obtenidos hasta ese momento con el objeto de decidir la forma de continuación de la crisoterapia.
· Los efectos secundarios se evaluaron en cada visita y se clasificaron en leves o severos.
· Después de un año o año y medio se disminuyó la dosis a 50 miligramos cada 15 días y luego cada 3 ó 4 semanas.
· En todos los pacientes la crisoterapia se inició entre 6 meses y 3 años después de haber comenzado la artritis reumatoidea.

Conclusiones

1. Se utilizaron las sales de oro a largo plazo ( 1 a 20 años) en 540 pacientes con AR
2. Se obtuvo respuesta clínica buena en el 61.2%, regular en el 30.5% y mala en el 8.1%.
3. Desde el punto de vista radiológico se observó disminución de las lesiones en el 22.2%, sin cambio en el 61.6% y empeoramiento en el 16.1%.
4. El factor reumatoideo se negativizó en el 25.5% de los pacientes.
5. Efectos colaterales se presentaron en el 39.8%.
6. Las sales de oro continúan siendo un pilar básico en el tratamiento de A.R.

Referencias

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