Anticoagulante Lúpico y Otros APL en el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos

Ávila L.M.*, Escobar M*, Barrios N*, Guevara J*, Gamboa MC***,
Sanz E**, Gaitán P**, Ruiz JA**, Santos AM*, Madero JI**.

Centro de Referencia en Infertilidad y Autoinmunidad CERIA*. Laboratorio de Referencia en Hemostasia*** y Programa de Medicina Reproductiva MEDIFERTIL**. Santafé de Bogotá.

Introducción: Se ha evidenciado la presencia de varios tipos de anticuerpos antifosfolípidos (APL), siendo los más estudiados los anticuerpos anticardiolipina (ACA), y el anticoagulante lúpico (AL). Recientemente se han asociado otros anticuerpos tales como los dirigidos contra fosfatidil serina (FS), fosfatidil etanolamina (FE), fosfatidil inositol (FI), ácido fosfatídico (AF), fosfatidil glicerol (FG) y B2 glicoproteína I (B2GP1) en varias enfermedades. El objetivo de este trabajo es establecer la prevalencia de estos 8 anticuerpos en diferentes patologías y correlacionar la positividad de el AL con la presencia de otros APL.

Sujetos: Se diseñó un estudio observacional descriptivo entre el período de junio de 1997 y marzo de 1999, en el que se estudiaron 66 pacientes con patología de Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAPL) remitidos a CERIA clasificados así: 4 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), 3 pacientes con trombosis venosa profunda, 2 pacientes con Artritis Reumatoidea (AR), 57 mujeres abortadoras recurrentes (con 3 ó más pérdidas y sin causa explicada). A todos los pacientes se les determinó la presencia de anticuerpos contra fosfolípidos (cardiolipina, FS, FI, AF, FG, FE y B2GP1 por la técnica de Microelisa) y Anticoagulante Lúpico (PT, PTT, prueba de Neutralización de Plaquetas, y Tiempo de Veneno de Víbora de Russel TVVR).

Resultados: Se encontró que 2/4 (50%) de los pacientes con LES presentaron AL y 4/4 (100%) por lo menos 2 APL positivo. En los pacientes con trombosis venosa profunda encontramos que 1/3 (33%) tenía positivo el AL y presentaba cinco anticuerpos positivos y 1/3 (33%) solo anticuerpos contra B2GP1. En AR se encontró que 2/2 (100%) de los pacientes con AR presentaron 3 anticuerpos positivos pero fueron negativos para AL. En las pacientes con aborto recurrente se observó positividad en el AL en 1/57 (1.75%) la cual presentó 4 APL positivos. Las otras pacientes con aborto recurrente fueron negativas para AL pero 19/57 (33%) pacientes fueron positivas para al menos un anticuerpo, 9/57 (16%) para dos anticuerpos, 6/57 (11%) para tres anticuerpos.

Discusión: Aunque el número de pacientes debe ser incrementado no se encontró correlación de positividad del Anticoagulante lúpico con otros APL, pero el aumento del número de anticuerpos APL permitirá la confirmación del Diagnóstico.

Lupus eritematoso sistémico seronegativo. Presentación de un caso

Ortiz R. Sonia*, Díaz M**, Chalem M**, Amaya D***,
García C****

Paciente de sexo femenino de 23 años
Paciente con embarazo de 30 semanas por ecografía y fecha de última regla. Desde el inicio del embarazo cuadro clínico de lesiones palpebrales eritematosas. En los últimos dos meses estas lesiones comprometieron región malar, miembros superiores y muslos. Acompañadas de fotosensibilidad y úlceras orales pequeñas.

Examen Físico: lesiones eritematosas en párpados, eritema malar con lesiones de tipo telangiectasia, úlcera oral en el carrillo derecho, sin signos de serositis. Utero grávido, con feto único vivo. Extremidades con lesiones eritematosas pequeñas en brazos y muslos.

Paraclínicos: cuadro hemático con anemia (9.9 de hemoglobina) creatinina 0.8 mg/dl, nitrógeno uréico 10 mg/dl, CPK total 34 u/dl. VSG 55 mm/h, tiempo protrombina 10.5 seg/11.9 seg, tiempo de tromboplastina 32.6 seg/30.3 seg. Sin proteinuria, depuración de creatinina 207 ml/min.

Anticuerpos antinucleares en dos oportunidades: neg, anti DNA neg por inmunofluorescencia indirecta, anticoagulante lúpico neg, anti ENAS total: neg. complemento C3 216, C4 8.9, anticardiolipinas: neg, Anti JO-1: neg, factor reumatoideo: neg proteína C reactiva: neg, VDRL: no reactivo, inmunoglobulina A: 239, Inmunoglobulina M: 227, inmunoglobulina G: 1345.

Ecocardiograma: pequeño derrame pericárdico (100 cc).

Biopsia de piel: epidermis hiperqueratosica con tapones córneos foliculares paraqueratósicos, vacuolización focal de la capa basal, queratinocitos necróticos basales e infiltrado linfocitario superficial discreto. Abundantes melanófagos en la dermis papilar. La inmunofluorescencia directa mostró depósitos de IgM (+), C3 (++), C4 (++), fibrinógeno (+), polivalente (+) en unión dermoepidérmica granular, y depósitos para IgG, IgA y albúmina neg.

Conclusión: biopsia de piel compatible con lupus eritematoso.

Diagnóstico Definitivo. lupus eritematoso seronegativo, el cual se hizo con cuatro criterios positivos presentes y la biopsia de piel. Se manejó con prednisona a dosis de 1 mg/kg. Con evolución satisfactoria y resolución de los síntomas.

* Residente II Medicina Interna Fundación Santafé de Bogotá
** Reumatólogos, Sección Reumatología Fundación Santafé de Bogotá
*** Dermatologa. Sección Dermatología Fundación Santafé de Bogotá
**** Patólogo, Sección Patología Fundación Santafé de Bogotá

Coroiditis como manifestación del lupus eritematoso sistémico: presentación de un caso

Silvia C. Flórez, Nandy C. Rodríguez, Ixhel García, Philippe Chalem.
Servicio de Oftalmología, Servicio de Reumatología. Hospital de San José, Santafé de Bogotá.

La coroidiopatía es una manifestación rara del lupus eritematoso sistémico (LES): sólo identificamos quince informes en la literatura revisada. Presentamos el caso de una paciente con LES, síndrome de sjogren y coroiditis.

Presentación del caso: Mujer de 40 años con cuadro clínico de un mes de evolución, consistente en poliartritis, adenopatías, fiebre, xerostomía, xeroftalmía y disminución de la agudeza visual. Antecedente de anemia hemolítica autoinmune cinco años antes, que requirió esplenectonía y tiroidectomía por adenoma macrofolicular.

Al examen físico se encontró incremento del tamaño de las parótidas, adenopatías y derrame pleural.

Valoración oftalmológica: hallazgos de queratoconjuntivitis sicca y desprendimiento seroso retiniano en ambos ojos. Agudeza visual (AV) inicial enojo derecho (OD) 20/40 y en ojo izquierdo (OI) 20/200.

Angiografía fluoresceínica: compatible con coroiditis difusa incipiente de ambos ojos.

Anticuerpos antinucleares, anti DNA, anti Ro y anti La: positivos. Biopsia renal compatible con glomerulonefritis lúpica mesangial.

Sin recibir tratamiento, la AV se deterioró hasta cuenta dedos a cuatro metros por ambos ojos. Se inició prednisona 1 mg/kg con mejoría parcial a los cinco días: la AV aumentó a 20/100 OD y 20/200 OI. Se administra entonces metilprednisolona 500 mg IV y ciclofosfamida 1 g IV con mejoría dramática a las veinticuatro horas: AV: 20/40 OD y 20/70 OI, con resolución de los levantamientos maculares; se continuó prednisona oral. Una semana después, la AV era de 20/40 OD y 20/30 OI.

Conclusión: Los pacientes con LES deben tener una valoración oftalmológica adecuada, ya que el ojo es un órgano blanco en ocasiones ignorado. La coroidopatía lúpica, a pesar de ser una afección grave, responde adecuadamente al tratamiento con glucocorticoides si es detectada a tiempo.

Microalbuminuria/Creatininuria en pacientes con lupus eritematoso sistémico sin compromiso renal clínicamente evidente

Barrera N*, Mejía S.**, Mazeneth AM.**, Arango CM***, Iglesias A****, Chalem P*****.

Introducción: El compromiso renal en pacientes con lupus eritematoso sistémico LES es una de las complicaciones más serias de la enfermedad. La prevalencia varía entre 29 y 65% de acuerdo con las series. El paciente con LES puede tener una nefritis silenciosa, con pruebas de función renal normales.

El objetivo de este trabajo es analizar la posibilidad de detectar la presencia de nefritis en forma precoz por medio de la técnica de la microalbuminemia/creatininuria.

Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte longitudinal en el cual se determinó la incidencia de la microalbuminuria/creatininuria en pacientes con LES sin enfermedad renal clínicamente evidente. El tamaño de la muestra fue de 25 pacientes, con un grupo de referencia de 25 personas sanas. Las variables en estudio fueron la sintomatología inicial, la sintomatología actual y los exámenes paraclínicos. Se realizaron exámenes de actividad lúpica, se determinaron las pruebas de rutina de función renal como: proteinuria de 24 horas, depuración de creatinina, y se compara estas con la microalbuminuria/creatininuria. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico Epi Info 6.0 utilizando la prueba exacta de Fisher con P < 0.01.

Resultados: De los 25 pacientes, 7(28%) presentaron microalbuminuria en las muestras de orina de 24 horas y aleatoria, entre los cuales 5 (20%) en 24 horas, y 5 (24%) en la aleatoria. La relación A/C fue anormal en 5 pacientes (20%) en orina de 24 horas y en 3 (12%) muestra de orina aleatoria. La proteinuria en orina de 24 horas utilizando la técnica convencional y la depuración de creatinina fueron normales en los 25 pacientes. Todas las pruebas realizadas con voluntarios sanos fueron normales.

Conclusiones: La microalbuminuria/creatininuria puede ser una prueba útil para el seguimiento de los pacientes con LES. Este método podría ser utilizado para el diagnóstico precoz de la nefritis silenciosa.

* Jefe del Laboratorio Clínico, Fundación Instituto de Reumatología
** Estudiantes de Bacteriología. Pontificia Universidad Javeriana
*** Reumatóloga. Fundación Cardio-Infantil
**** Profesor Asociado, Sección de Reumatología. Hospital San Juan de Dios.
***** Reumatólogo. Fundación Instituto de Reumatología

Esclerosis sistémica: Estudio retrospectivo de 26 pacientes

W Otero, L. León, B. Marconi, J. León
Hospital Universitario Ramón González Valencia. Medicina Interna – UIS

La esclerosis sistémica (esclerodermia) es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la presencia de un excesivo depósito de los componentes del tejido conjuntivo y variabilidad en su historia natural y evolución. No se conoce en la actualidad un tratamiento efectivo para ES.

Objetivo: Analizar el curso clínico y respuesta al tratamiento con D-Penicilamina en pacientes con esclerosis sistémica.

Materiales y Métodos: Se revisaron retrospectivamente 26 pacientes diagnosticados de ES, 21 mujeres, 5 varones, con una edad media de 41.72 años (rango 9-76 años). Todos ellos cumplían criterio diagnóstico de ES (aceptados por la ARA) pertenecientes al subtipo ES o al subtipo esclerosis limitada.

Se estudiaron en estos pacientes variables con patrones de calcinosis (15%), esclerodactilia (69%), esclerosis cutánea (69%), Raynaud (88%), Telangiectasias (66%), Tumefacción cutánea (58%), cambios de pigmentación (54%), síndrome seco (38%), prurito (62%), úlceras digitales (19%), tenosinovitis (19%), artralgias (81%), artritis (4%), mialgias (46%), pérdida de peso (27%), astenia-adinamia (38%), fiebre (23%), disnea (42%), dolor precordial (31%), tos (27%), edema de Ms Is (38%), Disfagia (54%), estreñimiento (19%), diarrea (19%), pirosis (31%), dolor abdominal (23%), palpitaciones (19%), ANAS (62%), biopsia (19%), tratamiento con D-penicilamina (81%) y respuesta satisfactoria al tratamiento con DPA (100%).

Conclusiones

1. La magnitud de la afección cutánea distingue dos grupos de enfermos ES difusa y ES limitada
2. Los enfermos de ES sistémica asociados a enfermedad pulmonar intersticial el pronóstico es muy grave
3. A pesar de no conocer un tratamiento efectivo de la D-penicilamina es una opción terapéutica satisfactoria.

Necrosis digital como manifestación inicial de esclerosis sistémica

W. Otero, L. León, B. Marconi, J. León. Hospital Universitario Ramón González Valencia,
Medicina Interna, UIS.

La vasculopatía asociada a esclerosis sistémica lleva a alteraciones y/o lesiones en diversos órganos, como también a nivel de la circulación digital con presencia de isquemia y necrosis.

Se presentan tres casos de esclerodermia variedad limitada asociada a fenómeno Raynaud, úlceras digitales, isquemia y necrosis, siendo un paciente llevado a cirugía para amputación de un dedo por desconocimiento de la forma inusual de la presentación de la enfermedad de estos pacientes, se les inició tratamiento con vasodilatadores y D-penicilamina con buena respuesta.

Conclusión: La asociación de esclerodermia y vasculitis digital es más severa en la forma limitada.

Enfermedades hepáticas asociadas a enfermedades reumáticas

Casas N., Idrovo V.
Reumatología Clínica Reina Sofía y “Hepatogastroenterología Clínica de Marly – Fundación Santafé de Bogotá.

Teniendo en cuenta la frecuente asociación de enfermedades hepáticas con enfermedades del tejido conectivo, en la consulta ambulatoria de reumatología y de hepatología, se presenta una revisión de caos de estas entidades entre 1995 y 1999. Se documentaron 56 casos. Sexo femenino n = 44 (78.5%) y sexo masculino n = 12 (21.5%) con edades entre 21 y 72 años (promedio 49.4 años). El diagnóstico reumatológico se basó en los criterios del ACR establecidos para estas enfermedades reumáticas. El diagnóstico de las hepatopatías se estableció por historia clínica y por pruebas serológicas en todos los casos y se confirmó mediante biopsia hepática percutánea en 35 casos (62.5%).

Los resultados demuestran que las patologías de tejido conectivo más frecuente asociadas a enfermedades hepáticas en nuestro medio son:

Artritis reumatoide n = 11 (19.6%), Sjogren n = 11 (19.6%), LES n = 11 (19.6%), artropatía seronegativa n = 6 (10.7%), esclerodermia/crest n = 5 (8.9%), espondilitis anquilosante n= 4 (7.1%), enfermedad del tejido conectivo ND n = 4 (7.1%), gota n = 3 (5.3%), dermatomiositis /PM n = 3 (5.3%), antifosfolípido n = 2 (3.6%), panarteritis nodosa (PAN) n = 1 (1.8%), sarcoidosis n = 1 (1.8%), púrpura trombocitopénica idiopática n = 1 (1.8%).

Las patologías documentadas de hígado son: Hígado graso n = 14 (25%), toxicidad medicamentosa hepatocelular-colestásica n = 12 (21.4%), hepatitis autoinmune (HAI) n = 9 (16%), cirrosis biliar primaria (CBP) n = 7 (12.5%), hepatitis crónica por virus C n = 5 (9%), Síndrome hepático de Overlap n = 4 (7.1%), cirrosis avanzada n = 2 (3.6%), esteatonecrosis no alcohólica NASH n = 2 (3.6%), hepatitis crónica por virus B n = 1 (1.8%), enfermedad granulomatosa-sarcoidosis n = 1 (1.8%), colangitis esclerosante n = 1 (1.8%), transaminitis inespecífica n = 1 (1.8%).

El hígado graso es sin duda el hallazgo más frecuente en pacientes reumatológicos con alteración de la función hepática. Se apreció mayor asociación de CBP (67%) con esclerodermia-Sjogren y de HAI (67%) con LES. El único caso de hapatitis B se asoció con PAN, este hallazgo ampliamente descrito anteriormente. El antecedente transfusional fue importante en la etiología de los casos de hepatitis C (3 casos de 5).

La toxicidad hepática por medicamentos se presentó en 12 casos, con compromiso mixto hepatocelular y colestásico, con predominio hepatocelular. De estos casos 6 se documentaron con biopsia hepática (50%). Se presentó toxicidad relacionada a la medicación de la patología de tejido conectivo con metotrexate n = 7 (58.3%) y sulfazalacina n = 2 (16.6%). Otras toxicidades asociadas fueron con vitamina A para acné n = 1 (8.3%), isoniacida para TBC pulmonar n = 1 (8.3%) y ticloplaina para hipercoagulabilidad n = 1 (8.3%). Todos los casos revirtieron con retirar o cambiar la medicación, excepto un caso de falla fulminante y mortalidad (1.8% del total de pacientes) asociado con sulfazalacina.

En conclusión la patología del tejido conectivo se asocia con frecuencia a la patología hepática y se debe tener en cuenta siempre en la evaluación y el seguimiento de los pacientes de la consulta reumatológica. A su vez el hepatólogo debe investigar y estar atento a cambios sistémicos de enfermedades reumáticas, especialmente en los pacientes con hepatopatía de etiopatogenia autoinmune. El paciente reumatológico está sometido frecuentemente a polifarmacia con riesgo potencial de hepatotoxicidad. Se establece un protocolo de estudio y seguimiento conjunto en las consultas de reumatología y hepatología para este grupo de pacientes.

Los diferentes alelos del receptor Fc gamma lla (FcgRlla) no parecen contribuir al desarrollo de lupus/nefritis lúpica en una población de pacientes colombianos

ZúÑiga M. Luis Ricardo, Salmon Jane, *Gonzalez B. Hermann, *Rueda G. Jorge, *Muñoz G. Lina Maria.

Hospital for Special Surgery/ Weil Medical College of Cornell University (USA) y Sección de Reumatología. Fundación Clínica Valle del Lili. Santiago de Cali. Colombia.

Introducción: El polimorfismo de los alelos de los receptores Fc para IgG (FcgR), los cuales alteran la capacidad para ligar IgG2, han sido descritos como uno de los mecanismos relacionados a la susceptibilidad genética para desarrollar nefritis lúpica.

Objetivo: Conocer la distribución de estos alelos en pacientes colombianos con LES, con y sin nefritis lúpica (NL) y estudiar estos alelos en los progenitores de los mismos.

Métodos: De una cohorte de pacientes vistos en la Sección de Reumatología de la Fundación Clínica Valle del Lilí en Cali, se tomaron muestras de sangre de 29 pacientes y de 36 progenitores. Luego de extraer el DNA, por técnica de reacción en cadena de polimerasa, específica para cada uno de los alelos del FcgRlla, se analizó su distribución, comparádolos con sus familiares.

Resultados:

Alelos Pacientes NL Controles(familiares)

H/H 131 5(17.2%) 1 (16.6%) 7 (19.4%)
H/R 131 19 (65.6%) 4 (66.6%) 20 (55.6%)
R/R 131 5 (17.2%) 1 (16.6%) 9 (25%)
p =0.69

Los padres de los pacientes mostraron una distribución Mendeliana para cada uno de los alelos. No existió una diferencia estadística significativa entre los dos grupos (pacientes vs familiares) y tampoco se encontró un incremento de ninguno de los alelos del FcgRlla en nuestro grupo de pacientes, teniendo por el contrario una distribución de 50% para cada uno de ellos.

Conclusión: Estos datos preliminares indican que en este grupo de pacientes colombianos con LES no hay un incremento significativo de ninguno de los alelos del FcgRlla, y no parece haber ninguna asociación entre estos alelos y la presencia o no de LES con o sin NL.