Asociación entre Anticuerpos Antihistona y Alveolitis Fibrosante en Esclerosis Sistémica

Romero MC, Vélez P, Giraldo LF, Santos AM, Avila LM, Gómez CP, Gómez A, González L, Hincapié G, Tobias E, Amaya MB, Valle R.
Servicios de Reumatología e Inmunología Clínica, Neumología y Hematología.
Hospital Militar Central – Santafé de Bogotá, Colombia.

Para determinar la frecuencia y la significancia clínica de los anticuerpos antiHistonas (AHA) en Esclerosis Sistémica (Ssc) se analizaron por método inmunoenzimático ELISA muestras séricas de 22 pacientes: 15 con ISS, 6 con dSS y 1 con Sine Escleroderma, 60 individuos sanos, 18 con AR, 13 con LES y 35 con Ssp. La presencia de Alveolitis Fibrosante se determinó por TAC de alta resolución y lavado broncoalveolar complementándose la evaluación pulmonar con curva flujo volúmen, volúmenes pulmonares, DCLO y gases arteriales.

La presencia de AHA IgG se encontró asociada en pacientes con Ssc con compromiso pulmonar con una P=0.046, OR= 6.88, RR=1.9 (0.884.10), sensibiladad de 73.3%, VPP=84.6%, Especificidad de 71.4%, VPN=55.5%. Al analizar en forma independiente cada subtipo de la enfermedad (dSS,ISS,Sine Escleroderma) no se encontró asociación entre AHA y comprimiso pulmonar.

El comportamiento de los autoanticuerpos AHA IgG entre Ssc y las otras enfermedades reumáticas analizadas solo mostró diferencia estadísticamente significativa en EAS P=0.00042. Los AHA fueron demostrados en el 59% de Ssc, 66% de dSS y 46.6% de ISS. En el grupo control sano no se observaron en ningún individuo (P=0.0000, OR=indefinido, RR=7.0)

No se halló correlación entre el compromiso pulmonar y los ANAS, Scl-70, Anti DNA. Los ANAS se encontraron positivos en el 100% de Ssc, el Scl-70 en el 21.7%, simultáneamente los ANAS y el Scl-70 en un 4% y el anti DNA en el 4.5%.

En este estudio se demostró que los AHA se encuentran posiblemente asociados particularmente con alveolitis fibrosante. Los AHA se podrían considerar como marcadores serológicos de compromiso pulmonar en Ssc. Los mecanismos por los cuales este fenómeno ocurre no están claros, sin embargo los AHA podrían estar involucrados en la patogénesis del compromiso pulmonar en SSc.

Dermatomiositis (DM)-polimiositis (PM): estudio clínico comparativo entre niños y adultos

Ramírez L.A, Builes C.A, Velásquez J.F, Maya C, Palacio C.A, Quintero C.A, Bedoya J, Felipe O, Uribe O.
Sección de reumatología, Universidad de Antioquia, H.U.S.V.P. Medellín, Colombia

Objetivos:

1.Determinar diferencias clínicas al momento del diagnóstico.
2.Evaluar diferencias con respecto al laboratorio en su presentación inicial entre los dos grupos etáreos.

Pacientes y Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo que compara una población infantil con una de adultos, cuyos criterios de inclusión fueron satisfacer los criterios de Bohan y Peter, además de ser menores de 18 años y mayor o igual a 18 años para niños y adultos respectivamente, al momento del diagnóstico. Los datos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas de pacientes hospitalizados y/o ambulatorios desde Enero de 1981 hasta Diciembre de 1997, siendo procesados en Epi Info 6.04 y para comparaciones de frecuencias se utilizó el x2 con corrección de Yates para la p ó Test exacto de Fisher según fuese apropiado y test de Mann Whitney para la comparación de medias; siendo significativo si p<0.05.

Resultados: Encontramos 15 niños (26.8%), 8 mujeres y 7 hombre (1.14:1) y 41 adultos (73.2%), 34 de sexo femenino y 7 del masculino (4.71:1), con un x de edad: 10.26±4.6 (3-17 años) y 36.87 ± 10.66 (18-54 años) respectivamente. En la población infantil 13 fueron DM y 2 PM, 3 de ellos con sobreposición mientras que en la de adultos 20 DM, 10PM y 11 de sobreposición; la más común enfermedad en el último grupo fue esclerosis sistémica progresiva (ESP) 6 pacientes.

Los hallazgos más frecuentes en los infantes son: Debilidad muscular proximal (100%), gottron y heliotropo (80% c/u), eritema facial (53%), vasculitis (40%), disfagia (33%) y en adultos debilidad muscular proximal (88%), disfagia (71.7%), fotosensibilidad y heliotropo (49% c/u.), eritema facial (46%), raynaud y disfonía (37%c/u).

Las diferentes sólo fueron significativas para niños en: gottron (p=0.015), vasculitis (p=0.0030) y el compromiso muscular fue más severon en niños, con base en la fuerza segmentaria de la cintura escapular (p=0.017); en adultos sólo disfagia (P=0.011). Con respecto a los datos de laboratorio la presentación de anemia y neutropenia fué más significativa en niños que en adultos, (p=0.029)y (p=0.0002) respectivamente mientras la neutrofilia lo fue en los adultos (p=0.036).

Conclusiones:

1.La relación por sexo es similar a lo informado en niños pero es más alto el predominio de mujeres en adultos.

2.Como era de esperar la vasculitis es un evento más común en la población infantil, tal como se reporta en la literatura.

3.En los infantes el compromiso hematológico es mayor, igual que la severidad del compromiso muscular, lo que puede correlacionarse con un mayor tiempo de evolución hasta el momento del diagnóstico, como si la DM-PM en niños fuese más larvada en su presentación.

Evaluación de la respuesta terapeútica en paciente con dermatomiositis (DM) – polimiositis (PM) a corticoesteroides solos y combinados con metotrexate (MTX)

Ramirez L.A, Velásquez J.F, Quintero C.A, Palacio C.A, Bedoya J, Builes C.A, Maya C, Felipe O, Uribe O.
Sección de reumatología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Objetivos: 1.Conocer la respuesta de los pacientes con monoterapia esteroidea y combinada a 12 meses de seguimiento. 2. Evaluar si existieron diferencias en la severidad al momento de elegir el tratamiento.

Pacientes y Métodos: Es un estudio retrospectivo, abierto, no controlado, a partir de las historias clínicas de pacientes hospitalizados y/o ambulatorios con diagnóstico de DM y PM que cumplieron los criterios diagnósticos de Bohan y Peter y que fueron seguidos por un mínimo de 12 meses durante su tratamiento.

Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: el A que recibió prednisona (PRD) sola (a una dosis de 1 mg/Kg/día) y el grupo B constituido por aquellos pacientes que desde su inicio recibieron terapia combinada con PRD a las dosis señaladas y MTX a 7.5-10 mg/semana v.o. con incremento posterior, según las necesidades y por los pacientes provenientes del A con una pobre respuesta después de, por lo menos, 3 meses de manejo.

La respuesta fue considerada como buena, regular o mala según parámetros definidos previamente que incluyeron como puntos finales de evaluación: fuerza muscular, nivel de CPK y dosis final de PRD; para el análisis estadístico se utilizó una base de datos de Epiinfo 6.04, para la comparación de frecuencias se usó x2 y corrección de Yates para la p o test exacto de Fisher según fuese necesario y t de Student en la comparación de medias; además para la comparación de medias en muestras dependientes (al anterior de un grupo) prueba de Wilcoxon y para comparaciones entre varios grupos prueba de Kruskall Wallis. Se consideraron significativas sí p<0.05.

Resultados: El grupo A se conformó por 14 pacientes y el B por 19, 13 de combinado inicial y 6 provenientes del A. La respuesta de los pacientes se catalogó así: Grupo A, buena 6, regular 2 y mala 6, en el B la respuesta fue buena en 9, regular en 5 y mala en 5. Con relación a la disminución de la dosis de corticosteroides, luego de 12 meses de tratamiento, en los pacientes que presentaron una respuesta buena, se encontró que al interior de los grupos en tratamiento con corticoesteroides solos y combinado inicial, ésta fue significativa (p=0.027 para cada uno), pero al hacer un análisis intergrupos no se hallaron diferencias significativas.

Conclusiones:

1.En este estudio los pacientes tratados con metotrexate y corticosteroides vs conticosteroides solos, obtuvieron un mayor número de respuestas buenas y regulares pero sin diferencias estadísticamente significativas.

2. El criterio empírico de inico temprano de un tratamiento combinado (“Combinado inicial”) se justifica porque en dichos pacientes la presentación fue más severa que en el grupo de corticosteroides solos.

3. El uso exclusivo de prednisona en el manejo de esta entidad presenta un alto porcentaje de fracaso (42.9 %). 4. Este trabajo tiene limitaciones por el tamaño de la muestra y el tipo de estudio, pero creemos que los resultados son sugestivos de utilidad del Metotrexate en DM-PM, por lo que consideramos conveniente estudios propectivos, aleatorizados, controlados y multicéntricos que nos permitan una mayor precisión en esta definición.

Neuropatía y síndrome de túnel carpiano con acro-osteolisis simulando esclerodermia. Informe de caso

F. Rondón, JF Restrepo, A. Iglesias, M. Peña, A. Sánchez
Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.

La acro-osteolisis es un proceso de reabsorción ósea de curso crónico, en el cual puede estar comprometido cualquier hueso, pero se presenta preferencialmente en las falanges tanto de manos como de pies. Puede ser primaria o secundaria. Algunas formas pueden ir acompañadas de signos clínicos que comparten otras enfermedades simulando un diagnóstico equivocado.

Descripción del caso: Mujer de 62 años de origen campesino que consulta por parestesias bilaterales de miembros superiores (MMSS) de 10 años de evolución asociadas a severo dolor en pulpejos y con dificultad para realizar sus labores cotidianas. Al examen físico signos vitales normales, cardio-pulmonar normal, abdomen normal; en manos nódulos de Heberden y Bouchard, marcada acroesclerosis, pérdida de la sensibilidad distal en guante de MMSS. Tinnel, y Phalen positivos.

Laboratorio (Hemograma, VSG, glicemia, colesterol, pruebas de función renal y tiroidea normales. ANAS totales (Hep-2) negativos, factor reumatoideo negativo. Electromiografía de MMSS: severos cambios sensitivos y motores de nervios cubital y mediano bilateral. Rx de manos comparativas con evidencia de acrosteolisis múltiples en las falanges distales. En la biopsia de piel se encontró aumento marcado de la capa dérmica del colágeno en la epidermis, anexos normales.

Discusión: La acro-osteolisis es debida a reabsorción espontánea del hueso: se reconocen formas primarias o idiopáticas de origen metabólico, o asociadas a síndromes clínicos específicos, (formas secundarias) donde la patología no es del todo bien comprendida, pero pueden estar involucrados diferentes factores difíciles de demostrar, como los trastornos vascularaS, neuropatías, traumas e infecciones que pueden favorecer este proceso.

Entre las causas de origen reumático están: esclerodermia, artritis reumatoidea, vasculitis y artritis psoriásica.

En el caso que describimos el trastorno sensitivo y motor ocasionado por la neuropatía del túnel del carpo, genera la exposición a múltiples traumas y por la disociación termo-algésica, o la inversión de esta disociación, que se genera, lleva secundariamente a la resorción de las falanges distales, de igual forma los traumas repetitivos de manos, y las actividades rudas en la labor del campo, llevan a cambios tróficos de la dermis (acro-esclerosis) que histológicamente son diferentes a las formas inmunológicas vistas en la eslcerodermia.

En conclusión esta paciente, con los hallazgos clínicos, de neuropatía periférica, acro-esclerosis severa, y acro-osteolisis se diagnosticó erróneamente como una esclerodermia.

Manifestaciones hematológicas del LES. Evaluación de 73 pacientes del servicio de reumatología, Iss, Medellín

Aleman P., Pinto L.F., Felipe O.

Metodología: Estudio retrospectivo transversal de revisión de historias clínicas y evaluación de los pacientes. Los datos se expresan en tablas con distribución porcentual de frecuencias y chi cuadrado para el análisis de asociación entre variables. Los datos se procesaron con Epi-Info 6.

Resultados y Discusión: 73 pacientes, 84.9% mujeres, 84.9% entre 15 y 44 años. 89.2% tuvieron manifestaciones hematológicas, en 68% coincidieron con el diagnóstico de LES y en 15% lo precedieron por un año. 40% de los pacientes con AHAI hemolizaron antes del diagnóstico de LES. En el HLG inicial 29.7% tenían anemia, 18.1% leucopenia, 25.4% linfopenia, 17.4% trombocitopenia, 9.4% ninguna alteración. Durante la evolución el 75% de los casos de anemia fue coombs (-), el 79.2% tuvieron alteraciones del leucograma (56.9% linfopenia, 19.4% leucopenia, 3% eosinofilia).1.5% tuvieron PTT y 6.7% síndrome de Evans.

Anticuerpos anti-b 2 glicoproteína I en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Barrera N*, García C**, Echeverría LM**, Díaz M***, Iglesias A****, Chalem P*****, Valle R******.

Los anticuerpos antifosfolípido (aPL) son hallados frecuentemente en patologías autoinmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (LES) se encuentran asociados con el Síndrome Antifosfolípido (SAF) (trombosis, trombocitopenia y pérdida fetal recurrente). Están dirigidos frecuentemente contra un cofactor como la b 2 Glicoproteína I (b2 GPI), unida a fosfolípidos.

Material y Métodos: Para determinar la presencia de los anticuerpos anti-b2 GPI (IgG e IgM) y su relación con anticuerpos anticardiolipina (aCL) (IgG e IgM) y anticuerpos anti-b GPI (IgG e IgM) en 44 pacientes, de los cuales 27 presentaban LES (criterios ACR) sin SAF (grupo control) y 17 LES con SAF (criterios Alarcón Segovia), mediante la técnica de ELISA en sandwich.

Resultados: De los 44 pacientes 17 (38.63%) tenían LES y SAF, entre los cuales el 82.35% (14 pacientes) presentaron anticuerpos anti-b2 GPI (IgG e IgM) positivos. De los 27 restantes (61.35%) que tenían LES sin SAF, solo 14.81% (4) presentó anticuerpos anti-b2 GPI positivos.

Conclusión: Los anticuerpos anti-b2 GPI (IgG e IgM) en pacientes con LES puede estar relacionada con la presencia de SAF. La cuantificación de anticuerpos anti-b2 GPI (IgG e IgM) es de suma importancia para evaluar el riesgo del SAF en pacientes con LES.

* Jefe de Laboratorio Clínico Fundación Instituto de Reumatología
** Estudiantes de Bacteriología, Pontificia Universidad Javeriana
*** Sección Reumatología Fundación Santafé de Bogotá. Universidad El Bosque
**** Sección Reumatología Hospital San Juan de Dios. Universidad Nacional de Colombia
***** Reumatólogo Fundación Instituto de Reumatología
****** Fundación Reumatología Hospital Militar Central

Determinación de anticardiolipinas, anti-b 2 glicoproteína-I GPI (anti-b 2GPI) y anticoagulante lúpico en síndrome antifosfolípido

Rojas C, Barrera ML, Peña M, Restrepo JF, Sánchez A, Rondón F, Iglesias A.
Unidad de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia.

Objetivos: Correlacionar la presencia de Acs anticardiolipina IgG, IgM e IgA, anti-b2 GPI IgG y anticoagulante lúpico con los hallazgos clínicos en pacientes con síndrome antifosfolípido primario y secundario.

Material y Métodos: Se seleccionan 50 pacientes de la consulta externa de reumatología del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido entre junio de 1997 y junio de 1998, con diagnóstico de síndrome antifosfolípido de acuerdo con los criterios Asherson y cols y 25 controles sanos. La muestra se dividió en 3 grupos así: Grupo I: 30 pacientes con síndrome antifosfolípido primario (SAP) (21 mujeres, 9 hombres); Grupo II: 20 pacientes con síndrome antifosfolípido secundario (SAS), (19 mujeres, 1 hombre); Grupo III: 25 individuos sanos (15 mujeres, 10 hombres).

A todos se les determinó anticuerpos anticardiolipinas IgG, IgM, IgA, anticuerpos anti-b2 GPI IgG, anticoagulante lúpico, proteína C, proteína S, anticuerpos antinucleares, recuento de plaquetas y VDRL. Los hallazgos clínicos en cada uno de los grupos se correlacionan con los hallazgos paraclínicos para establecer la existencia de marcadores que indicaran la presencia o mayor prevalencia de algún evento clínico.

Resultados: La edad promedio en los 3 grupos de estudio fue de 32,6 años. Anticardiolipinas elevadas así: Grupo I: IgG 40%, IgM 63.3%, IgA 36.6%. Grupo II: IgG 50%, IgM 45%, IgA 20%. Anti-b2 GPI elevados así: Grupo I: 26%, Grupo II: 55%. Anticoagulante lúpico positivo así: Grupo I: 5%, Grupo II: 6.6%. VDRL (+): Grupo I: 53.3%, Grupo II 80%. Trombocitopenia: Grupo I: 26.6%, Grupo II: 20%. En el grupo III todos los paraclínicos fueron normales.

Conclusiones: Los anticuerpos anticardiolipinas y anti-b2 GPI se presentan elevados de manera significativa en pacientes con SAP y SAS. Los anticardiolipinas IgG se relacionan más con trombosis venosa y abortos recurrentes (P: 0.008), la IgM con trombosis arterial y venosa (P: 0.003) y la IgA no mostró ninguna correlación. La anti-b2 GPI se relacionó de manera significativa con la presencia de abortos y trombosis venosa en ambos grupos.

Estandarización de los valores de referencia de anticuerpos Igg contra Beta 2 glicoproteína I en individuos colombianos.

Avila L.M.*, Escobar M*, Sanz E**,
Gaitán P**, Neira P**,
Ruiz JA**, Madero JI**.
Centro de Referencia en Infertilidad y Autoinmunidad CERIA* y Programa de Medicina Reproductiva MEDIFERTIL**
Santafé de Bogotá. Colombia.

Introducción: Aunque el papel fisiológico de la Beta 2 Glicoproteína 1 (B2GP1) no está claro, sabemos que se une a sustancias cargadas negativamente tales como los fosfolípidos, heparina, lipoproteínas y plaquetas activadas que inhiben las vías de la coagulación intrínseca y la agregación de las plaquetas dependiente de ADP. La B2GP1 al unirse a la cardiolipina sufre un cambio conformacional en su estructura dejando expuesto un epítope inmunogénico, inductor de producción de anticuerpos.

Existe la evidencia de asociación entre el síndrome antifosfolípido y la presencia de anticuerpos contra B2GP1. Sin embargo, al intentar correlacionar la clínica del paciente con los resultados positivo y negativo obtuvimos confusión en la interpretación, ya que los valores de referencia del Kit fueron establecidos en otras poblaciones. Nuestro objetivo fue establecer los parámetros normales para anticuerpos anti B2GP1 IgG en la población Colombiana.

Materiales y Métodos: Estudiamos 100 sujetos colombianos (60 hombres y 40 mujeres) clínicamente sanos con edades entre los 18 y 40 años sin antecedentes de trombosis, enfermedades autoinmunes, o abortos recurrentes los que aceptaron participar voluntariamente y firmaron un consentimiento informado. La medición del anticuerpo contra la B2GP1 se realizó utilizando la técnica de Elisa comercial (QUANTA Lite TM B2GP1 IgG).

El suero fué almacenado en congelación a cero grados centígrados y posteriormente se corrieron las muestras por duplicado. Se realizó el análisis estadístico de los datos con los valores de absorvancia y concentración. Dado que la variable de medida de anticuerpos anti B2GP1 presenta un comportamiento numérico, el punto de corte se varió progresivamente desde una proporción de 0 falsos positivos hasta obtener niveles superiores de sensibilidad y esto se graficó en la curva ROC utilizando el Software Epidate version 2.0 para Windows; OPS Xunta de Galicia, 1997, el cual evalúa el área bajo la curva ROC con su respectivo intervalo de confianza.

Resultados: En el análisis de los datos generados se tomó como punto de referencia de valor negativo una concentración igual o menor a 9.4 SGU que tiene una especificidad de 95.0 y un valor predictivo positivo de 85.7. Al manejar los datos de absorvancia del valor negativo con + ó – 3 DS, consideramos como valor positivo una concentración mayor de 14 SGU. La zona correspondiente a la concentración entre 9.4 y 14.0 SGU debe ser considerada como zona gris y aconsejamos solicitar y realizar una nueva muestra. El 95% de los individuos sanos estudiados presentaron concentraciones menores a 9.4 SGU.

Discusión: La estandarización de los valores de referencia para los anticuerpos IgG contra la B2GP1 es necesaria para poder aplicarla a los resultados de nuestros pacientes. Consideramos es un recurso importante que ayuda a confirmar casos de pacientes que padecen el síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos.

Síndrome antifosfolípidos en embarazo

Latorre MC, Silva J, Cabrera DP, Chio LM, Prada D,
Muñoz Y, Gutiérrez JM,
Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina Interna y Unidad Materno-Fetal,
Departamento de Ginecoobstetricia, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario
de San Ignacio, Santafé de Bogotá

Objetivo: describir la experiencia en el manejo de pacientes embarazadas con síndrome antifosfolípido en el Hospital Universitario de San Ignacio.

Diseño: observacional, descriptivo, serie de casos, durante el período comprendido entre 1 marzo de 1998 al 1 de marzo de 1999.

Marco de Referencia: consulta externa en Unidad de Reumatología y Materno-Fetal del Hospital Universitario de San Ignacio.

Pacientes: trece (13) pacientes embarazadas, ambulatorias, consecutivas y secuenciales con diagnóstico de síndrome antifosfolípidos por los criterios de Alarcón y Segovia de 1992.

Mediciones Principales: aborto, muerte fetal, muerte post-parto, término del embarazo y complicaciones.

Resultados: se incluyó un grupo con edad promedio de 28.3 años (23-39), con 3.07 gestaciones promedio (1-6) y con pérdidas promedio de 2 (1-4), de éstas últimas solamente una fue mortinato, las demás fueron abortos. De las trece pacientes, tres (3) además de síndrome antifosfolípido tienen diagnóstico confirmado de lupus eritematoso sistémico. Cinco de ellas han cursado con embarazos a término con producto vivo y presentaron como complicaciones, una amenaza de aborto y otra trombocitopenia. Las trece pacientes han sido manejadas con ácido acetil salicílico (100 mg/día), nueve con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, 40 mg/día), una con heparina no-fraccionado (5,000 U/12 horas) y seis con prednisolona.

Conclusiones: en pacientes embarazadas con síndrome de antifosfolípidos, el diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento temprano con ASA y heparina podría mejorar el pronóstico de sobrevida materno fetal. Sin embargo, se requiere aumentar el tamaño de la muestra y realizar estudios aleatorizados para confirmar esta hipótesis.