Osteoporosis y Endocrinopatías
Dra. Monique Chalem
El término Osteoporosis Secundaria se ha utilizado para referirse al efecto deletéreo sobre el hueso de ciertas enfermedades, cirugías o drogas. Aunque estas condiciones pueden ser la causa mayor de pérdida ósea en algunos individuos es más conveniente considerarlos como factores de riesgo cuyo impacto puede sumarse al de otros factores como una masa ósea pico inadecuada, el hipogonadismo o la pérdida ósea relacionada con la edad. Se calcula que aproximadamente un 20% de las mujeres con osteoporosis postmenopáusica tienen una causa asociada que contribuye con la pérdida ósea. El porcentaje de hombres y mujeres premenopáusicas con una causa secundaria aumenta hasta un 64%(1).
La osteoporosis se asocia con un importante número de síndromes endocrinos los cuales, dependiendo de su frecuencia, tendrán mayor o menor impacto en la población y que discutiremos a continuación.
Hiperparatiroidismo
En 1999 el hiperparatiroidismo primario (HPT 1) no se parece a la enfermedad descrita por Albright hace varias décadas. La medición casi sistemática de la calcemia en varias situaciones clínicas y la adecuada dosificación de la PTH permitieron aumentar de manera considerable el número de casos diagnosticados a la vez que se observó un cambio en las manifestaciones de la enfermedad: anteriormente el diagnóstico de HPT 1 se hacía frente a una litiasis renal o una osteitis fibrosa quística; actualmente la presentación clínica más frecuente es la hipercalcemia moderada sin un cuadro clínico específico y sin compromiso óseo aparente.
La PTH es un potente estimulador de la remodelación ósea, produce un aumento en el número de las unidades de remodelación ósea. La estimulación de los osteoclastos (OC) por la PTH se traduce por un reclutamiento de nuevos OC y por un aumento en la actividad de los OC existentes. Los trabajos experimentales in vitro e in vivo mostraron que la PTH puede producir dos tipos de acciones opuestas sobre la formación ósea en función de la dosis utilizada y de la duración del tratamiento: con dosis elevadas de PTH se observa una disminución de la síntesis de colágeno mientras que con la administración de dosis bajas intermitentes existe inicialmente un aumento de la resorción con inhibición aguda de la formación seguida, en un segundo tiempo, por un estímulo de la formación ósea.
Los estudios de histomorfometría han mostrado un aumento de la remodelación ósea caracterizado por la asociación de una proliferación osteoblástica y osteoclástica. Se encuentra una extensión de las superficies de resorción y un aumento en el número de OC. Por otro lado existe un aumento del volumen y de las superficies osteoides, sin modificación del espesor del osteoide ni disminución de la velocidad de mineralización ósea.
El balance óseo que puede apreciarse mediante medición del volumen óseo trabecular es normal en la mayoría de los casos estudiados de HPT 1 asintomático:
En estas formas parece que los mecanismos fisiológicos de acoplamiento entre formación y resorción están conservados. En las formas severas con osteitis fibrosa quística parece existir un desacoplamiento entre estas dos actividades lo que conlleva a una resorción ósea no compensada de las corticales y del hueso esponjoso.
Varios estudios realizados en pacientes con HPT 1 leve han demostrado disminución de la densidad mineral ósea (DMO), principalmente a nivel de hueso cortical(2, 4). Los estudios sobre riesgo de fractura son, sin embargo, contradictorios(3). Se necesitan datos prospectivos más concluyentes para establecer el verdadero riesgo de fractura en los diferentes compartimentos del esqueleto en pacientes con HPT 1 leve asintomático. El tratamiento quirúrgico con paratiroidectomía en los pacientes en que la cirugía está indicada se asocia con un incremento en la DMO(4-5).
El hiperparatiroidismo secundario es más prevalente que el HPT 1 y es consecuencia de desórdenes asociados con osteomalacia como la enfermedad renal crónica, el uso de medicamentos anticonvulsivantes, enfermedades digestivas como síndrome de malabsorción o consecuencias de la gastrectomía.
Hipertiroidismo
Hace ya un siglo que Von Recklinghausen describió el compromiso óseo de la tirotoxicosis. El hipertiroidismo es una de las enfermedades endocrinas clásicamente asociadas a osteoporosis. El efecto del hipertiroidismo sobre la remodelación y el metabolismo óseo ha sido bien caracterizado. Mundy y colaboradores demostraron en 1975 que las fracciones T4 y T3 pueden estimular directamente la resorción ósea in vitro. Además, el ciclo normal de remodelación ósea se reduce de 200 a 113 días, a expensas principalmente del periodo de formación con una falla para reponer el hueso(6). Tanto los marcadores de formación como los de resorción ósea pueden estar elevados.
Los pacientes con hipertiroidismo endógeno tienen una DMO disminuida en comparación con los controles eutiroideos. Se ha demostrado que el tratamiento produce un incremento significativo de la DMO trabecular(7).
La administración exógena de dosis supresivas de tiroxina:
Puede tener un efecto negativo sobre la DMO. Diamond y colaboradores encontraron una disminución de la DMO en cuello femoral en mujeres pre y post menopáusicas con carcinoma tiroideo tratadas con dosis supresivas de tiroxina; la disminución de DMO en columna lumbar sólo fue significativa en las post menopáusicas(8). Otros estudios controlados no evidencian alteraciones en la DMO con el tratamiento supresivo(9-10). Deben considerarse ciertos factores como la dosis de tiroxina y los niveles de tirotropina al analizar estos estudios con datos discordantes, además de tener en cuenta aspectos relacionados con el diseño de los estudios.
En relación con las dosis fisiológicas de tiroxina Schneider y colaboradores demostraron en un estudio con 991 mujeres post menopáusicas (196 casos y 795 controles) que dosis diarias de tiroxina mayores de 1.6 mcg/kg durante un promedio de 20 años se asociaban con disminución significativa de la DMO en radio, cuello femoral y columna lumbar. Los estrógenos demostraron ser un factor protector contra la pérdida ósea(11).
Hipogonadismo
La causa más común de osteoporosis relacionada con deficiencia estrogénica es la menopausia. Otras causas de hipogonadismo en el hombre y la mujer son también causa de pérdida ósea y osteoporosis (ver Tabla).
El síndrome de Turner es una causa conocida de disgenesia gonadal en la mujer; en las pacientes con este trastorno genético existe una amenorrea primaria y se ha comprobado osteoporosis debido a la falta de estrógenos. En los hombres el síndrome de Klinefelter se manifiesta por hipogonadismo que se asocia con otras manifestaciones típicas: azoospermia, esterilidad, ginecomastia, eunucoidismo, elevados niveles de gonadotropinas urinarias y disminución del tamaño testicular. No es raro encontrar osteopenia.
La hiperprolactinemia puede ocurrir como consecuencia de enfermedades tumorales o infiltrativas hipotalámicas o pituitaria. Ciertos fármacos así como algunas enfermedades (cirrosis, hipotiroidismo, lesiones neurológicas) pueden provocar también hiperprolactinemia. Las manifestaciones clínicas suelen corresponder a las de la enfermedad causal (cefaleas, alteraciones visuales). En las mujeres se produce amenorrea y en los hombres disfunción gonadal.
El hipogonadismo es una de las causas más frecuentes de osteoporosis y de fracturas en los hombres. Diferentes autores han informado una frecuencia de hipogonadismo de 15 a 30% en sus series sobre osteoporosis masculina(12-13).
En las mujeres han merecido un especial interés como causas de amenorrea secundaria de origen hipotalámico la anorexia nervosa y la amenorrea que se presenta en las atletas de alto nivel.
En ambas situaciones la amenorrea se asocia con niveles plasmáticos disminuidos de gonadotropinas y estradiol. La osteoporosis y las fracturas son complicaciones reconocidas de la anorexia nervosa. La etiología de la osteoporosis en estos casos es multifactorial e incluye malnutrición proteica, calórica, baja ingesta de calcio, bajo peso, hipogonadismo con amenorrea e hipercortisolismo(1). En el caso de las deportistas se ha encontrado que en las atletas, bailarinas y gimnastas puede llegar a haber alteración del eje hipotálamo-pituitario-gonadal. Lla población general 2 a 5% de las mujeres tienen amenorrea; en las atletas la prevalencia es mayor con cifras que varían entre 4 y 66% dependiendo del estudio(14).
En algunas entidades asociadas con osteoporosis como en la osteoporosis inducida por corticoides, la hemocromatosis o el etilismo el hipogonadismo es un factor fisiopatogénico importante. La osteoporosis en la acromegalia también puede ser secundaria al hipogonadismo.
*Modificado de 1
Hipercortisolismo
El exceso de hormonas corticosuprarrenales se asocia de manera característica a una osteoporosis difusa en un porcentaje elevado de pacientes. La causa más frecuente es el uso de corticoides exógenos con fines terapéuticos. La enfermedad o síndrome de Cushing presentan una alteración esquelética análoga.
Los corticoides afectan los tres elementos fundamentales del metabolismo mineral: el intestino, el hueso y el riñón. A nivel del intestino se produce una inhibición de la absorción intestinal de calcio; esto provoca una disminución de la calcemia que provoca un aumento de la PTH. Esto es causa de un aumento de la resorción ósea. En el riñón se observa una reducción en la reabsorción tubular de calcio con un consecuente aumento en las pérdidas urinarias de calcio.
Los corticoides actúan directamente sobre los precursores de los osteoblastos disminuyendo su proliferación y sobre los osteoblastos; producen por consiguiente una disminución de la formación ósea. No debe olvidarse su acción inhibitoria sobre la función gonadal por alteración de la secreción de gonadotropina pituitaria y por los efectos directos sobre ovario o testículo. La acción neta de todas estas alteraciones es una inhibición de la formación ósea y una estimulación de la resorción ósea lo cual implica un desacoplamiento en la remodelación ósea.
La osteoporosis por glucocorticoides produce una osteoporosis que predomina a nivel de hueso trabecular aunque el hueso cortical se ve también comprometido. El tratamiento exitoso del síndrome de Cushing conducirá a un incremento de la DMO(15).
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus (DM) es una causa controvertida de enfermedad ósea. Muchos estudios realizados en pacientes con DM tipo I han mostrado una osteopenia moderada en hueso cortical. Los mecanismos fisiopatogénicos propuestos son: hiperglicemia, pérdida renal de calcio o de fosfato, hipocalcemia y metabolismo anormal de la vitamina D. Otros estudios no han encontrado dichas alteraciones.
Por el contrario, la mayoría de los estudios concuerdan en que los pacientes con DM tipo II no presentan disminución en la DMO; esta puede estar incrementada en pacientes con sobrepeso, condición frecuentemente asociada con esta entidad(16).
Referencias
- 1. Harper KD, Weber T. Secondary Osteoporosis. Diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 325-347.
- 2. Silverberg S, Shane E, De La Cruz L, et al. Skeletal disease in primary hyperparathyroidism. J Bone Min Res 1989; 4: 283-291.
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- 4. Guo C, Thomas W, Al-Dehaimi A, Assiri A, Eastell R. Longitudinal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3487-3491.
- 5. Silverberg S, Gartenberg F, Jacobs T, et al. Increased bone mineral density after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 729-734.
- 6. Eriksen EF, Mosekilde L, Melsen F. Trabecular bone remodeling and bone balance in hyperthiroidism. Bone 1985; 6: 421-428.
- 7. Rosen CJ, Adler R. Longitudinal changes in lumbar bone density among thyrotoxic patients after attainment of euthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1531-1534.
- 8. Diamond T, Nery L, Hales I. A therapeutic dilemma: suppressive doses of thyroxine significantly reduce bone mineral measurementes in both premenopausal and postmenopausal women with thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 1184-1188.
Bibliografía
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- 16. Barrett-Connor E, Holbrook TL. Sex differences in older adults with non insulin dependent diabetes mellitus. J Bone Min Res 1992; 7 (Sup 1): S123.
