Compromiso Ocular en Enfermedades Reumáticas

Dr. Juan Carlos Abad Londoño

Las artritis

1) Artritis reumatoidea

Enfermedad reumática más común, que en su manifestación clásica se presenta como una poliartritis deformante aditiva periférica generalmente simétrica. Todas las manifestaciones oculares de la artritis reumatoidea (AR) ameritan un manejo sistémico ademas de la terapia local indicada. Es frecuente encontrar inflamaciones severas oculares sin alteración de los parámetros serológicos de actividad de la AR. Esto puede ser debido al pequeño tamaño de estas estructuras, sumado a su relativo aislamiento de la circulación sistémica.

A. Queratoconjuntivitis seca

La queratoconjuntivitis sicca (QCS) es la manifestación más frequente de la AR ocular. Se caracteriza por una falta de lubricación y se manifiesta como sensación de cuerpo extraño o arenilla en los ojos empeorada por actividades que disminuyan la frecuencia de parpadeo como la lectura y el uso del computador; ocasionalmente hay un lagrimeo excesivo de rebote, que por no tener un buen componente mucínico, no lubrica adecuadamente la superficie ocular.

En el examen ocular más sensible es la tinción con rosa de Bengala. El test de Schirmer generalmente da valores disminuidos. El manejo en las formas leves es con lubricantes tópicos (máximo hasta cuatro veces al dia si contienen preservativos) y el control de otras enfermedades asociadas como meibomitis o rosacea. En formas moderadas el uso de los tapones lagrimales ha revolucionado el tratamiento permitiendo conservar las pocas lágrimas disponibles que contienen factores de crecimiento fisiologicos. Para los casos mas severos, ocasionalmente es necesaria una tarsorrafia parcial.

B. Queratitis Ulcerativa Periférica

Esta puede presentarse en pacientes con AR de novo o acompañada de escleritis adyacente. La patogénesis de estas lesiones tiene una base vasculítica con localización de complejos inmunes en la cornea periférica y vasos limbares. La queratitis ulcerativa periférica (QUP) progresa inmisericordemente si solo se usan terápias locales para combatirla. Se debe manejar como una vasculitis con inmunosupresión sistémica además de tratamiento local con resección conjuntival, debridamiento de la úlcera, y aplicación de adhesivo tisular con un lente de contacto de vendaje. La adición de inhibidores de la colagenasa tópicos como medroxiprogesterona o tetraciclina es de utilidad. Desde el punto de vista sistémico la droga mas efectiva es la ciclofosfamida, siendo alternativas dependiendo de la severidad del cuadro, el metotrexate, la azatioprina y la ciclosporina.

C. Esclera (Epiescleritis y escleritis)

La epiescleritis asociada a AR es generalmente trivial, pero necesita de AINES sistémicos para su supresión completa. Los corticosteroides tópicos no se deben usar en pacientes con epiescleritis ya que empeoran las recurrencias a traves del fenómeno de rebote. Los AINE’s tópicos no son efectivos.

La escleritis por el contrario, es un problema extremadamente serio que puede llevar a la ceguera. Siempre requiere tratamiento sistémico aunque los esteroides tópicos pueden ser utilizados concomitantemente. Es de prima importancia diferenciar la epiescleritis de la escleritis, ya que los pacientes con AR que padecen esta última, son mas propensos a desarrollar escleritis necrotizante y por ende vasculitis sistémica potencialmente letal.1 A diferencia de los pacientes con epiescleritis, los pacientes con escleritis presentan un dolor severo que se puede aumentar a la palpación transpalpebral; el eritema ocular tiene un tinte violaceo, no desaparece con la aplicación de vasoconstrictores tópicos, ni se puede movilizar de un lado a otro con un aplicador de algodon. El signo clínico mas relevante para el diagnostico de escleritis es la presencia de edema escleral a la biomicroscopia.2

La escleritis en los pacientes con AR puede ser difusa, nodular, necrotizante o del tipo escleromalacia perforante. Ocasionalmente se puede presentar un paciente con escleritis posterior. Los pacientes con escleritis necrotizante tienen el peor pronóstico visual y sistémico, con un riesgo alto de muerte por un episodio vasculitico en los 2 a 5 años subsiguientes si no son tratados adecuadamente.3 Los AINE’s sistémicos son el tratamiento de primera linea para los pacientes con AR y escleritis no necrotizante. Se deben intentar varios AINE’s antes de declarar el paciente resistente a ellos. Los pacientes con escleritis necrotizante que deben ser tratados con inmunosupresión sistémica. La drogra mas efectiva es la ciclofosfamida en bolos mensuales. Dependiendo de la severidad del cuadro, otras alternativas son el metotrexato, azatioprina y ciclosporina. Altas dosis de esteroides orales pueden ser utilizados por corto plazo inicialmente para inducir una remisión de la enfermedad.

D. Toxicidad por derivados de la cloroquina

La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden producir como efecto secundario, un daño macular pigmentario en “diana”. Si este se detecta tempranamente, es potencialmente reversible con la suspensión de la droga. Estos pacientes deben ser evaluados por el oftalmólogo cada seis meses a menos que las dosis consideradas “seguras” (cloroquina 250 mg/dia, hidroxicloroquina 400 mg/dia) se excedan, en cuyo caso los intervalos deben ser menores. Los examenes más sensibles para detectar un daño macular son el test de Amsler y el campo visual central con estímulo rojo. Ocasionalmente es necesaria la angiografía fluoresceínica.

2) Artritis reumatoidea juvenil

La mayoria de la discapacidad a largo plazo en los pacientes con artritis reumatoidea juvenil (ARJ) es de origen ocular. La manifestación ocular más frecuente de la ARJ es la uveitis, la cual es crónica y generalmente silenciosa (sin dolor, fotofobia o enrojecimiento) con daño progresivo de las estructuras oculares que eventualmente lleva a la ceguera. Todos los pacientes con ARJ deben ser examinados por un oftalmólogo cada seis meses (forma poliarticular) o cada tres meses (forma oligoarticular) hasta la pubertad y anualmente hasta la mayoria de edad.

En caso de encontrar un examen positivo para uveitis, los controles deben hacerse mas frequentes. En un estudio realizado en Inglaterra, hasta un 86% de los pacientes con ARJ oligoarticular tenian discapacidad severa (principalmente de origen ocular), comparado con solo un 6% de los pacientes con ARJ poliarticular.4 La uveitis puede aparecer antes o despues de la artritis siendo mas frecuente en los pacientes ANA positivos. No hay relación temporal entre la artritis y la uveitis. Cualquier grado de inflamación ocular por bajo que sea, si esta presente por largo tiempo, puede llevar a la ceguera debido a catarata, glaucoma, hipotonia por membranas cicliticas, organización vitrea, neuropatia óptica y/o edema macular.

El tratamiento de la uveitis es con esteroides y cicloplégicos tópicos o perioculares a necesidad. Como estos no son usualmente suficientes para controlar la cronicidad de la enfermedad, se debe recurrir a la terapia sistémica. Los esteroides orales se pueden utilizar de manera inicial para inducir una remisión pero los efectos secundarios los hacen un pobre alternativa a largo plazo.5 La droga de primera elección son los AINE’s; si estos fracasan, se pueden emplear de manera sucesiva el metotrexato, la ciclosporina, la azatioprina o el clorambucil. Cualquiera de las espondiloartropatias asociadas al HLA-B27 se puede presentar en la infancia. La uveitis asociada con estas enfermedades es aguda y autoloimitada, con periodos de inactividad entre los episodios.

3) Espondiloartropatías seronegativas

La asociación de la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter con el HLA-B27 es bien conocida. Asi no tengan ninguna de las dos enfermedades anteriores, los individuos portadores de este antígeno estan predispuestos a episodios de artritis e inflamación ocular despues de infecciones gastrointestinales o genitourinarias con bacterias gram negativas. A nivel ocular producen conjuntivitis, queratopatia superficial, y una uveitis anterior recurrente muy sintomática (forma de uveitis mas frequente en pacientes de raza blanca en Europa y EEUU).

La actividad de la uveitis es generalmente independiente de la actividad de la enfermedad subyacente. Si no se trata adecuadamente puede dejar secuelas como sinequias posteriores, glaucoma, catarata y edema macular cistoide crónico. El tratamiento son los corticosteroides y cicloplégicos tópicos o perioculares a necesidad durante el ataque agudo. Si el paciente esta teniendo múltiples ataques destructivos se recomienda el uso de metotrexato o azatioprina como agentes profilácticos.

Enfermedades del tejido conectivo

1) Lupus eritematoso sistémico

La manifestación mas común a nivel externo es la queratoconjuntivitis sicca en los pacientes con inadecuado control sistémico. Ocasionalmente puede causar queratopatia superficial, queratitis ulcerativa periférica y epiescleritis. El lupus discoide puede comprometer los parpados y la conjuntiva. La escleritis asociada al LES esta generalmente acompañada de una reactivación de la inflamación sistémica, es del tipo no necrotizante y generalmente responde a los AINE’s o esteroides sistémicos. Despues de la QCS, las manifestaciones retinales son la patología ocular mas frequente asociada al LES. La forma de retinopatia mas común es la microangiopatia con hipoperfusión capilar, manchas algodonosas, hemorragias retinales y edema macular.

La angiografía fluoresceinica puede ayudar en la diferenciación de la retinopatia lúpica de una retinopatia hipertensiva al encontrar cambios inflamatorios perivasculares en la primera de ellas. La microangiopatia retinal del LES es de pronostico ominoso6, asociandose a vasculitis sistémica, en especial del SNC. Requiere inmnosupresión agresiva con ciclofosfamida intravenosa mensual.7 El pronostico visual es reservado. Cuando el LES esta asociado al anticuerpo antifosfolípido, se pueden presentar oclusiones de los vasos oculares de mayor calibre como arterias y venas centrales y ramas mayores de las mismas. El manejo es con corticosteroides y antiplaquetarios.

2) Esclerosis sistémica progresiva

Hay engrosamiento y fibrosis de los parpados y del tejido subconjuntival con acortamiento de los fornices. Se asocia a queratoconjuntivitis sicca. A nivel retinal y coroideo produce una obliteración de los vasos por engrosamiento de la membrana basal del endotelio vascular por deposito de mucopolisacaridos. La angiografía fluoresceinica periodica sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento. En pacientes con crisis renal se puede presentar una retinopatia hipertensiva clásica.

3) Polimiositis/dermatomiositis

Se presenta como dolor y debilidad de la musculatura proximal. Puede estar asociada o no con otras enfermedades reumáticas o con cancer. A nivel ocular puede producir el rash heliotropo de los parpados. Niños con dermatomiositis pueden tener vasculitis retinal superficial (manchas algodonosas).

4) Síndrome de Sjogren

El síndrome de Sjogren se caracteriza por una infiltración linfocitaria crónica de las glandulas lagrimales y salivares. Es más común en mujeres postmenopausicas. Puede ser primario o estar asociado a una enfermedad reumatológica. Su manifestación ocular es la queratoconjuntivitis sicca. El manejo es el que se dio anteriormente para la QCS asociada a AR. Hay investigaciones recientes que postulan que la ciclosporina y la testosterona tópicas seria de utilidad en el manejo de esta entidad.

5) Policondritis recurrente

Esta es una enfermedad potencialmente fatal si compromete la traquea o el riñon. Las areas afectadas más frequentemente son en el cartilago de la nariz y del oido externo. A nivel ocular puede producir una escleritis necrotizante con o sin QUP asociada, de muy dificil manejo.8 A los pacientes con escleritis difusa se les puede tratar con dapsona inicialmente. Los pacientes con escleritis necrotizante o con otros tipos de escleritis que no responden al tratamiento de primera linea se les debe tratar con ciclofosfamida sistémica.

Las Vasculitis

1) Poliarteritis Nodosa

Las manifestaciones oculares de la PAN incluyen ptosis, exoftalmos, paresia de los músculos extraoculares, epiescleritis, escleritis, y QUP. Las lesiones corneales y esclerales de esta enfermedad son altamente destructivas, progresando rapidamente a menos que la enfermedad sistémica este controlada. La QUP asociada a PAN se acompaña de una escleritis contigua. La escleritis en PAN (con o sin queratitis) puede ser difusa, nodular o necrotizante y requiere de un agresivo control de la enfermedad sistémica con inmunosupresión con ciclofosfamida para su adecuado manejo.

La mortalidad de los pacientes con PAN a 5 años es de 87% sin tratamiento, 50% con esteroides sistémicos y 20% cuando son tratados con ciclofosfamida oral. La forma de compromiso retinal mas común es la vasculitis coroidea que se puede diagnosticar por angiografía fluoresceinica. Las manchas de Elshnig (amarillosas, redondeadas, con centros pigmentados, de 1/6 a 1/3 del diametro de disco óptico de tamaño, dispersas por el polo posterior) son una secuela de la vasculitis coroidea y son de grave pronóstico.

2) Granulomatosis de Wegener

La forma clásica compromete senos paranasales, apices pulmonares y riñones. Hay formas localizadas con compromiso orbitario y ocular unicamente, el cual puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Conjuntivitis y epiescleritis son los hallazgos mas frequentes y a menudo precursores de patología mas agresiva como QUP y escleritis necrotizante. La QUP esta siendo reconocida como la manifestación inicial de la granulomatosis de Wegener (GW) en un número creciente de pacientes, requieriendo de control de la enfermedad sistémica para su tratamiento.

El advenimiento de los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) ha facilitado el diagnostico de GW.9 El monitoreo de sus niveles sirve para dosificar el tratamiento con ciclofosfamida.10 Todas las formas de escleritis se presentan en pacientes con GW con particular virulencia y ameritan inmunosupresión sistémica.11 El trimetroprim/sulfametoxasol o el metotrexato se pueden utilizar para disminuir la dosis de ciclofosfamida.

3) Arteritis de células gigantes

Esta enfermedad compromete las arterias de mediano calibre de cabeza y cuello. La manifestación ocular más frecuente es la neuropatia optica isquemica anterior (NOIA) presentandose como una perdida súbita de la agudeza visual por compromiso de la arteria oftálmica o de las arterias ciliares posteriores. La perdida visual de la NOIA se extiende rapidamente al otro ojo en cuestion de dias o semanas, a veces a pesar del tratamiento adecuado. Los signos clínicos son edema y palidez de la papila óptica, ocasionalmente con obstrucción asociada de la arteria cilioretinal. Otra manifestación ocular es la diplopia por compromiso del VI par craneano.

El diagnostico de la arteritis de células gigantes se hace por la presencia de un cuadro ocular sugestivo, con unos sintomas constitucionales como malestar y debilidad, claudicación al masticar y debilidad de la musculatura proximal. La VSG y la Proteina C Reactiva se encuentran elevadas. La confirmación se obtiene mediante biopsia de la arteria temporal, la cual debe incluir un fragmento significativo ya que el compromiso puede ser segmentario. Se considera una urgencia oftalmológica. El tratamiento es con esteroides a altas dosis, monitorizando la VSG para evaluar la respuesta al tratamiento.

4) Enfermedad de Behcet

La enfermedad de Behcet (EB) es muy común en la antigua ruta de la seda (Japón, China, Asia menor y Turquia). Las ulceras orales y genitales, la artritis y el compromiso ocular y cutaneo son caracteristicos. Todos los tejidos oculares pueden ser afectados por esta vasculitis obliterativa necrotizante que puede ser bilateral en al menos dos terceras partes de los casos. El signo ocular clásico de la EB es la uveitis anterior con hipopion que se presenta en un tercio de los casos.

En el segmento posterior hay inflamación del vitreo (vitreitis) en la fase aguda. Hay inflamación segmentaria de las envolturas vasculares de los vasos retinales con trombosis y cambios retinales isquémicos que pueden llevar a neovascularización patológica. Puede ocurrir atrofia óptica progresiva secundaria a vasculitis de los vasos nutricios de la papila. Los pacientes con EB tienes exacerbaciones y remisiones, empeorando progresivamente de su cuadro oftálmico con inflamación persistente, catarata, organización vitrea, areas de isquemia retinal y atrofia óptica. El tratamiento de elección son los inmunosupresores despues de inducir una remisión con esteroides orales.

Reportes de Turquia hablan de una buena respuesta a la azatioprina.12 La ciclosporina13 y el clorambucil se pueden utilizar tambien. Hay casos aislados donde la colchicina ha sido de utilidad,14 pero en presencia de vasculitis retinal, es mejor utilizar las drogas antes mencionadas. El pronostico visual varia segun la región, siendo el porcentaje de ceguera legal del 50% en Japón y Turquia, y del 25% en EEUU pudiendo deberse en parte a una mayor predisposición a padecer las formas mas severas de la enfermedad en el viejo continente.

Referencias

1 Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. Springer-Verlag Publishers, New York, 1993.
2 Watson PG, Hazleman BL. The Sclera and Systemic Disorders: Modern Problems in Ophthalmology, Vol 2. W.B. Saunders, London, 1976.
3 Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis: Effects of systemic immunosuppresion. Ophthalmol 1984; 91: 1253-1263
4 Cooper DJ, Hickey L, et al. the functional and psychoogical outcomes of juvenile chronicarthritis yn young adulthood. Br J Rheumatol 1994; 33: 876
5 Tamesis RR, Rodriguez A, Christen WG, et al. Systemic drug toxicity trends in immunosuppresisive therapy of immune and infalmmatory ocular disease. Ophthalmol 1996; 103:768-775
6 Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy: patterns, associations and prognosis. Arthritis Rheumatol 1988; 31: 1105
7 McCune WJ, Golbus J, Zeldes W, et al. Clinical and immunologic effects of monthly administration of intravenous cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1988; 318: 1423-1431
8 Hoang-Xuang T, Foster CS, Rice BA. Scleritis in Relapsing Polycondritis. Ophthalmol 1990; 97: 892.
9 Soukiasian SH, Foster CS, Niles JL, Raizman MB. Diagnostic value of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in scleritis associated with Wegener’s granulomatosis. Ophthalmol 1992; 99: 125-132
10 Cohen Trervaert JW, Huitema MG, Hene RJ, et al. Prevention of relapses in Wegener’s granulomatosis by treatment based on antineutrophil cytoplasmic antibody titre. Lancet 1990; 336: 709-711
11 Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS. Scleritis associated with systemic vasculitic diseases. Ophthalmol 1995; 102: 687-692
12 Yazici H, Pazarli H, Barnes C, et al. A controlled trial of azathioprine in Behcet’s syndrome. N Engl J Med 1990; 322:281
13 Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC, et al. Effectiveness of cyclosporine therapy for Behcet’s disease. Arthritis Rheumatol 1985; 28: 672
14.Hayasaka S, Kawamoto K, Noda S, et al. Visual prognosis in Patients with Behcet’s disease receiving colchicine, systemic corticosteroid or cyclosporin. Ophthalmologica 1994; 208: 210