Evaluación de la Calidad Basada en Evidencia en Infección Urinaria Pediátrica en un Hospital Universitario

Paula Carolina Guzmán, MD*
Liliana Ivonne Caicedo, MD**
Juan Gabriel Ruiz Peláez, MD MMedSci***
* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.
** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
*** Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana y Hospital Universitario San Ignacio.

Introducción

Por calidad de la atención en salud suele entenderse los niveles de excelencia que caracterizan a un servicio de salud o a la atención dispensada en comparación con estándares aceptados de calidad. Sin embargo, esta definición es difícil de traducir a términos operativos. Para evaluar la calidad de la atención suelen medirse 11 atributos1, 2: oportunidad, continuidad, suficiencia e integridad, racionalidad lógico-científica, satisfacción del usuario y del proveedor, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Donabedian (1980) es el principal pensador contemporáneo acerca de calidad en salud. El núcleo de su definición de calidad es el balance entre daño (riesgo) y beneficio en salud. Para la medición de la calidad de la atención en salud, Donabedian propone considerar tres elementos de los servicios en salud, así: a) su estructura; b) los procesos involucrados y c) los resultados o desenlaces obtenidos (enfocados en el paciente o cliente)3. Estos tres aspectos mensurables de la calidad están íntimamente interrelacionados. Las estructuras de los sistemas y los servicios de salud proveen la infraestructura física, financiera y administrativa (necesaria, pero insuficiente para asegurar la calidad) sobre la cual se desarrollan los procesos.

Estos últimos conducen a la realización de acciones específicas que son, en último término, los productos finales que se entregan a los pacientes. Estos productos abarcan dos componentes que integran la atención en salud: las intervenciones y los servicios.

Para efectos de esta discusión se entenderá como intervención en salud (preventiva o curativa) cualquier actividad o conjunto de actividades diagnósticas, preventivas y terapéuticas, usualmente realizadas directamente por el personal clínico. Por servicios en salud se entiende todas las actividades diferentes de las intervenciones que permiten llevar a cabo estas en los sujetos (pacientes) objeto de las mismas: entrega de medicamentos, citas, transporte, guía administrativa, etc., que usualmente no son realizadas por clínicos, sino por el personal administrativo y de soporte vinculado a las instituciones de atención en salud. La combinación de los dos constituye los productos (procesos) de los que se compone la atención en salud.

Las actividades encaminadas a asegurar y mejorar la atención en salud pueden dividirse en: a) Actividades de control y mejoramiento de gestión: ¿se cumplen los objetivos propuestos para que el sistema genere y entregue los productos en salud planeados?, ¿Los recursos destinados a la generación de dichos productos son utilizados eficientemente? Estas actividades se enfocan mucho más en el mantenimiento y mejoramiento de la estructura. b) Actividades de evaluación, control y mejoramiento de procesos: ¿se ajustan las características de los productos (procesos que involucran la realización de intervenciones y servicios) a unos estándares preestablecidos de calidad? c) Evaluación de resultados o desenlaces: ¿mejora el estado de salud de los usuarios como resultado de las intervenciones recibidas?, ¿Están satisfechos, no solo con el contenido de las intervenciones (satisfacción de necesidades), sino con la manera como estas se llevan a cabo (satisfacción de expectativas)?

Tradicionalmente la evaluación de calidad se ha centrado en la medición de las características de estructura y procesos, y su comparación con unos estándares. En el caso de la estructura, generalmente los estándares son explícitos y establecidos de antemano, bien sea en la forma de requisitos mínimos (calidad de conformidad) o de requisitos deseables (calidad según requisitos).

En cuanto a los procesos, la metodología ha sido más bien confusa. Por lo general, la evaluación de procesos no se realiza de forma sistemática y rutinaria, sino más bien de manera reactiva y a posteriori, frente a la aparición de problemas o por quejas de los usuarios. Se suele hacer auditoría de historias clínicas o, menos frecuentemente, revisión del cumplimiento de indicadores. En la primera, se recurre a expertos escogidos de forma no sistemática, quienes emiten un juicio sobre los procesos consignados en la historia, sin que se les compare contra estándares explícitos. Entre tanto, en la segunda, se contrasta a los procesos actuales con los procedimientos “ideales” o de referencia, usualmente formulados con base en las opiniones de grupos de expertos, las cuales no necesariamente están basadas en evidencia científica sólida y/o relevante. Adicionalmente, estas evaluaciones de calidad no tienen en cuenta, o solo lo hacen de manera marginal y superficial, los resultados o desenlaces en materia de salud que experimentan los pacientes expuestos a las estructuras y procesos de interés. En otras palabras, la calidad de atención es buena si la estructura del servicio está en conformidad con unos estándares y los procesos se ajustan a la “buena práctica clínica” aun cuando los resultados sean desfavorables.

Por este motivo surge el movimiento de evaluación de desenlaces como medida de la calidad de atención, en un intento por solucionar los problemas de una evaluación de procesos basada en estándares variables y en ocasiones arbitrarios, y que muchas veces ni siquiera resultan ser explícitos.

Esta tendencia se consolidó en la década de los 80 y se presentó como contraposición a la evaluación basada en procesos. Sin embargo, la evaluación por desenlaces no carece de debilidades e inconvenientes, lo que llevó a un resurgimiento de la evaluación por procesos, intentando subsanar las fallas, al basar las comparaciones en estándares de atención fundamentados sistemáticamente en la mejor evidencia científica disponible (evaluación de calidad basada en evidencia)4, 5.

El enfoque de aseguramiento de calidad basada en evidencia se centra en la identificación y la utilización de procesos que han demostrado ser más benéficos que dañinos. Lo que se plantea es llevar a cabo cuatro pasos para la evaluación de calidad basada en evidencia, que son similares al ciclo de mejoramiento de calidad: planear, hacer, evaluar y actuar.

Definir prioridades (planear), identificando los problemas clínicos importantes en magnitud y/o severidad, para los que puede haber evidencia apropiada en favor de opciones específicas de manejo, y en los que se justifique desarrollar guías de práctica clínica, como, por ejemplo, cuando hay gran variabilidad injustificada en su manejo.

Definir guías (hacer), mediante el desarrollo sistemático de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, evidencia que ha sido identificada adecuadamente y analizada críticamente de forma sistemática (metodología de Medicina Basada en Evidencia –MBE–).

Medir el desempeño (evaluar), realizando auditorías de procesos clínicos, recolectando sistemáticamente indicadores específicamente desarrollados, que permitan estimar la adherencia a las recomendaciones en los manejos, y también medir marcadores de desenlaces favorables. Principalmente, se trata de hacer mediciones del desempeño del personal de salud que maneja los problemas, en particular, la frecuencia con la que realizan opciones específicas.

Mejorar el desempeño (actuar), modificar guías y conductas de los proveedores de salud, basándose en los resultados del paso anterior. El mejoramiento de la adherencia a las recomendaciones debe fundamentarse en la comprensión del por qué deciden no realizar las opciones específicas recomendadas.

Los departamentos de pediatría de dos hospitales universitarios (Hospital Universitario San Ignacio –HUSI– y Fundación Santa Fe) desarrollaron en conjunto una guía de práctica clínica basada en evidencia para el manejo de la infección de las vías urinarias (IVU) en niños, que fueron divulgadas en septiembre del 2000 y acogidas oficialmente desde entonces por los hospitales involucrados6. En el HUSI se tenía la impresión de que, a pesar de la adopción de las recomendaciones de la guía, seguía habiendo manejos no ajustados a las recomendaciones en algunos de los episodios de infección urinaria atendidos. Por ese motivo, se decidió hacer una descripción de la calidad del manejo de la IVU en dos períodos: antes y después de la implementación de las guías, en niños atendidos en el servicio de urgencias del HUSI. Los objetivos específicos formulados eran:

1. Desarrollar indicadores basados en evidencia (a partir de las recomendaciones de la guía adoptada) del manejo de la IVU; 2. Medir el grado de cumplimiento (adherencia) de las recomendaciones por parte de los clínicos que manejaban los casos y 3. Comparar los cambios en la calidad del manejo (basado en los manejos propuestos por la guía) de casos de infección urinaria antes y después de la implementación de la guía, para eventualmente proponer una estrategia de aseguramiento de la calidad de atención de pacientes con IVU.

Métodos

Se condujo un estudio de investigación operativa, de recolección retrospectiva de información, en el cual se evaluó la calidad del manejo de casos sospechosos de infección urinaria por parte de los clínicos que trabajan en un servicio de urgencias pediátricas. Se compararon dos períodos de observación, antes y después de la implementación y adopción de una guía de práctica clínica. La evaluación fue abierta (no enmascarada).

La población de estudio la constituyeron encuentros médico-paciente en el servicio de urgencias ocurridos durante los 9 meses anteriores e inmediatamente posteriores a la divulgación e implementación de la guía (1º de enero del 2000 a agosto 31 del 2001), correspondientes a niños entre los 2 meses y los 5 años cumplidos, y que tuvieran alguno de los diagnósticos trazadores para la sospecha o el manejo de infección urinaria: infección urinaria y diagnósticos relacionados (cistitis, pielonefritis, vulvitis o vulvovaginitis, meatitis, etc.) o fiebre sin foco aparente (fiebre, fiebre sin foco aparente, fiebre de origen oscuro, enfermedad aguda febril no especificada).

No se hizo un cálculo explícito del tamaño de la muestra, se intentó reclutar de forma consecutiva la totalidad de las historias elegibles durante los dos períodos de estudio. Las historias incompletas no fueron excluidas.

Se hizo una revisión crítica y un análisis de las recomendaciones de la guía de práctica clínica. Esta guía basada en evidencia identificó 4 fases del manejo del niño con sospecha de infección, e hizo recomendaciones sobre 10 categorías de decisiones clínicas que forman parte del proceso de identificación, diagnóstico, tratamiento y ulterior investigación del paciente. El análisis de las recomendaciones permitió identificar, al interior de esas 10 categorías de decisión, 33 piezas de información individuales que corresponden a cada una de las posibles actividades que el clínico ha debido realizar, su pertinencia, su calidad técnica, su interpretación y la oportunidad con la que se desarrollaron.

Los 33 ítems se registraron de manera discreta explicando la pertinencia y la realización de cada uno de ellos a través de tres preguntas consecutivas: ¿Estaba indicado realizar la actividad? Dado que estaba indicado realizarla, ¿serealizó? Y dado que se realizó, ¿se hizo de manera adecuada? Con dichos ítems se construyó un conjunto de 8 indicadores directos y 4 indicadores derivados de la calidad del manejo de la IVU. Para cada encuentro médico- paciente se computó el porcentaje de cumplimiento con los 12 indicadores.

Se hizo una búsqueda, recuperación y extracción de datos de la muestra de encuentros clínicos ocurridos 9 meses antes y después de la implementación de la guía. Se tamizaron las historias clínicas de consultas al servicio de urgencias de niños entre 2 y 72 meses de edad, con diagnósticos relacionados con IVU o con fiebre sin foco aparente para verificar su elegibilidad.

Se incluyeron las consultas si, de acuerdo con las recomendaciones de la guía, se hubiese debido evaluar la posibilidad de IVU. Las historias incompletas no fueron excluidas. Cada historia recuperada e incluida fue evaluada (auditoría individualizada) con respecto a la realización de las 33 actividades identificadas. Se verificó la proporción de cumplimiento de cada historia con los 12 indicadores principales (seleccionados de los 33 iniciales) para cuantificar la calidad del manejo de IVU. Tres indicadores fueron considerados críticos y el no cumplimiento de cualquiera de los tres hacía clasificar el encuentro como de calidad inaceptable (puntaje 0). Dos de los investigadores revisaron la totalidad de las historias incluidas y en conjunto asignaron puntajes de proporción de cumplimiento con los 12 indicadores de calidad a cada encuentro médico paciente. Finalmente, se hizo una comparación de puntajes antes y después de la implementación de la guía.

Resultados

Entre el 1° de enero del 2000 y el 31 de agosto del 2001 hubo alrededor de 5.300 consultas de urgencias pediátricas; 478 tenían los diagnósticos trazadores y 128 satisficieron los criterios de inclusión: 63 antes (primer período: enero 1º – septiembre 26 del 2000) y 65 después (segundo período: septiembre 27 del 2000 – agosto 31 del 2001) de la implementación de la guía. La edad mediana fue 1,4 años (rango 0,14 a 5,22) y 83 (65%) eran niñas. La distribución por edad y sexo de los encuentros participantes en el primer y en el segundo período fueron similares. Como era de esperarse, la fiebre fue el diagnóstico trazador más frecuentemente encontrado, seguido por IVU y pielonefritis (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del diagnóstico marcador de ingreso en la muestra estudiada

Del total de 128 pacientes a los que según datos de anamnesis, antecedentes o examen físico se les debió descartar IVU y se les tomó paraclínicos, se encontró que 59 (46%) tuvieron resultados sugestivos de IVU, 52 (40,6%) tuvieron resultados que descartaban IVU, y en los restantes casos (todos ellos con fiebre como diagnóstico trazador) no se pudo interpretar por datos insuficientes en la historia clínica.

El cumplimiento de cada encuentro con los indicadores de manejo adecuado de casos varió considerablemente, dependiendo del indicador. En general, independientemente de si el encuentro ocurrió antes o después de la implementación de la guía, la sospecha de infección urinaria, la decisión de solicitar urocultivo y la de iniciar antibióticos fueron adecuadas en más del 90% de los casos analizados. Por el contrario, la interpretación de los resultados del urianálisis y del Gram, y la decisión de solicitar gammagrafía renal fueron inadecuadas en la mayoría de los casos. Aunque las proporciones de decisión adecuada fueron discretamente mejores en el segundo período, en general fueron muy poco satisfactorias. En los demás marcadores de calidad se registró un incremento moderado en la proporción de decisiones apropiadas, después de la implementación de las guías (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de frecuencia absoluta y relativa del cumplimiento con cada uno de los 12 indicadores de calidad de manejo de casos de IVU

Cuando se hizo el análisis de los 12 marcadores de calidad se identificaron 3 ítems críticos, tan importantes en la secuencia de manejo adecuado de casos que el incumplimiento de cualquiera de ellos hacía identificar el caso como inadecuadamente manejado, independientemente del cumplimiento de los otros indicadores. Estos tres puntos críticos eran:

a) no investigar infección en un sujeto en quien estaba indicado (factores de sospecha definidos por la guía); b) omitir la toma de urocultivo cuando la interpretación del urianálisis y/o del Gram era consistente con sospecha de IVU y, por último, c) no haber iniciado con antibiótico o no dejarlo consignado claramente en la historia clínica a pesar de haber diagnosticado infección urinaria. Dieciocho consultas (14%), tenían decisiones inadecuadas en puntos considerados críticos (tenían calidad inaceptable), 11 (8,5%) y 7 (5,4%) en el período pre y post implementación, respectivamente.

Los puntajes medianos de calidad (cuartiles 1 y 3) fueron 71 (56-80) para el primer período y 80 (65-82) para el segundo. En general, hubo un modesto incremento en los índices de cumplimiento con recomendaciones claves y, en general, en el puntaje global de calidad.

Discusión

La implementación de guías de práctica clínica por sí misma no necesariamente optimiza el manejo de casos7. Sin embargo, no existe evidencia de buena calidad que apoye alguna estrategia específica de implementación de guías para maximizar su impacto positivo en la calidad de atención7, 8. La medición del desempeño en el manejo de problemas específicos (calidad) es uno de los componentes del ciclo de aseguramiento de la calidad4. Debería, cada vez que se hace una recomendación basada en evidencia, generarse un indicador de cumplimiento con la recomendación (evaluación de proceso según Donabedian) y, eventualmente, ambién un indicador (una meta cuantificable) de los cambios en el estado de salud de los pacientes que se desea inducir usando cada recomendación (evaluación de desenlaces o resultados). En el presente estudio nos limitamos a generar y a medir indicadores de calidad por proceso. Vimos que es un ejercicio factible de planear y de conducir y que puede brindar información importante para mejorar el manejo de casos, apoyándose en las recomendaciones de una guía basada en la evidencia. De hecho, la monitorización de desempeño de los clínicos manejando la guía es un instrumento casi indispensable para planear y ejecutar acciones ulteriores de aseguramiento de la calidad del manejo de casos.

El ejercicio realizado permite establecer que es factible realizar acciones de evaluación de calidad basada en evidencia; sin embargo, la información recolectada retrospectivamente es incompleta. En muchos casos de pobre adherencia a recomendaciones, es imposible determinar si el manejo fue adecuado, pero pobremente documentado en la historia, o si en realidad no se siguieron las recomendaciones. Un proceso de vigilancia prospectiva del cumplimiento serviría para tener mejor información, y, además, estimularía a los clínicos a seguir las recomendaciones. Es decir, la vigilancia activa y prospectiva del cumplimiento con las recomendaciones podría servir para dos propósitos, medir adecuadamente la calidad y estimular el cumplimiento con las recomendaciones, es decir, mejorar o mantener la calidad9.

El modesto incremento en la adherencia a cada una de las recomendaciones que se refieren a aspectos clave del manejo de IVU, después de la implementación de la guía, sugiere que la calidad de la atención no se optimiza solo con la implementación de una guía adecuada. A pesar del acceso a las recomendaciones de una GBE de buena calidad, los datos muestran que el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse considerablemente.

Nuestro estudio sugiere que la implementación de una guía por sí misma, podría no optimizar el manejo del problema específico. Es necesario complementar la implementación de guías con estrategias que promuevan su adopción y midan y mejoren la adherencia de los clínicos a las recomendaciones.

Conclusiones

Hubo un modesto incremento en la adherencia a cada una de las recomendaciones que se refieren a aspectos clave del manejo de IVU después de la implementación de la guía. Sin embargo, pese al acceso a las recomendaciones de una GBE de buena calidad, los datos muestran que el manejo de casos de IVU sigue siendo no satisfactorio y podría mejorarse considerablemente. Estos hallazgos sugieren que la implementación de una guía por sí misma, podría no optimizar el manejo del problema específico. Es necesario complementar la implementación de guías con estrategias que promuevan su adopción y midan y mejoren la adherencia de los clínicos a las recomendaciones.

Referencias

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2. Loegering L, Reiter RC, Gambone JC. Measuring the quality of health care. Clin Obstet Gynecol 1994; 37(1):122-136.
3. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1: the definition of quality and approaches to its assessment. 1 ed. Ann Arbor: Health administration press; 1980.
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5. Horbar JD. The Vermont Oxford Network: evidence-based quality improvement for neonatology. Pediatrics 1999; 103(1 Suppl E):350-359.
6. De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la infección urinaria en niños entre 2 meses y 5 años. En: Ucrós S, Caicedo A, Llano G, editores. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 1 ed. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; 2003:191-208.
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8. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006; 21 Suppl 2:S14-S20.
9. Evidence-based care: 4. Improving performance: how can we improve the way we manage this problem? Evidence-Based Care Resource Group. CMAJ 1994; 150(11):1793-1796.