Confiabilidad Diagnóstica del Reporte Materno de Fiebre, Discusión

Con el objeto de localizar estudios que hubieran evaluado la confiabilidad del reporte materno de fiebre por la madre se adelantó una búsqueda electrónica de la literatura, empleando Medline y las palabras clave “Fever”, “Mother”, “Sensitivity”, y “Specificity”. La búsqueda se extendió desde el año 1982 hasta abril del 2006.

Las referencias de los artículos encontrados fueron revisadas con el objeto de hallar otras publicaciones relevantes.

La búsqueda permitió localizar 6 publicaciones que han evaluado la confiabilidad del reporte subjetivo materno para el diagnóstico de fiebre.

Banco estudió 303 niños entre 5 días y 15 años de edad, vistos en la consulta externa de un hospital en Estados Unidos, solicitando a las madres establecer si su hijo tenía fiebre para luego determinar la temperatura empleando termómetros de vidrio o electrónicos orales o rectales2. Se definió fiebre como una temperatura rectal ≥ 38,3 ° o una oral ≥ 37,8 °. La mayor parte de las madres (86%) consideróque podía establecer la presencia de fiebre de modo subjetivo. Dicha estimación tuvo una sensibilidad de 0,74 y una especificidad de 0,86. Singhi y Sood evaluaron la confiabilidad de un grupo de madres en la India midiendo la temperatura corporal de 301 niños3. Las madres pudieron identificar correctamente al 89% de los niños con fiebre y al 87% de los afebriles. Jones y cols. adelantaron un estudio similar en la Gambia, en el que se evaluaron 573 niños enfermos y 203 controles sanos menores de cinco años4. Los autores pidieron a las madres que determinaran por palpación si sus hijos presentaban fiebre y, posteriormente, midieron la temperatura con un termómetro electrónico empleando la vía rectal en los lactantes y la axilar en los mayores. Se definió fiebre como la presencia de una temperatura ectal ≥ 37,4 ° y una axilar ≥ 38,3 °.

La sensibilidad de la palpación materna fue de 0,89, mientras que la especificidad fue apenas de 0,59. Graneto y Soglin evaluaron 322 menores de 10 años vistos en los servicios de urgencias de dos hospitales universitarios en Chicago, Estados Unidos5. Los autores reportaron una sensibilidad de 0,84 y una especificidad de 0,76. Nwanyanwu y cols. evaluaron la confiabilidad de la palpación de la frente por parte de la madre para identificar correctamente este signo en 1.120 menores de 5 años vistos en el servicio ambulatorio de un hospital en Malawi6. Empleando como definición de fiebre una temperatura rectal ≥ 38,0 °, los autores encontraron que la palpació tuvo una sensibilidad muy alta (0,97), pero una especificidad de tan solo 0,19. Bailo-Diallo et al. estudiaron 784 menores de cinco añs residentes en Guinea, quienes fueron vistos en el hogar7. Luego de preguntar a las madres si consideraban que sus hijos tenían fiebre, los autores midieron la temperatura corporal en la axila. Usando una definición de fiebre como una temperatura ≥ 37,5 °, la percepción subjetiva materna tuvo una sensibilidad y una especificidad de 0,54 y 0,81, respectivamente. En resumen, las sensibilidades reportadas varían entre 0,54 y 0,97, y las especificidades entre 0,19 y 0,87.

Los resultados de nuestro estudio, obtenidos en una muestra de conveniencia de dos instituciones pediátricas del sistema de seguridad social de Bogotá, Colombia, son similares a los de los estudios mencionados y confirman que el reporte materno de este síntoma, aun cuando no se haya tomado la temperatura, tiene una adecuada sensibilidad. En nuestro estudio las madres identificaron correctamente a aproximadamente ocho de cada 10 niños que realmente tenían fiebre. Por otra parte, la percepción materna fue ligeramente menos adecuada, pero aún aceptable, para descartar la presencia de fiebre: entre seis y siete de cada diez niños que no tuvieron este signo fueron correctamente identificados como afebriles por la madre. Esto significa que los pediatras deben tener en cuenta el reporte materno, especialmente cuando dicho reporte es positivo, incluso sin haber recurrido al termómetro.

Algunos otros hallazgos de nuestro estudio son interesantes y de utilidad práctica. La frecuencia de uso del termómetro reportada por la madre (66%) en nuestra investigación fue algo mayor de la esperada, y muy similar a la cantidad de madres de niños incluidos en la última parte del estudio que pudieron leer la temperatura del termómetro durante la consulta (72%). Esto sugiere que el reporte obtenido en la primera parte de la investigación es válido. Dos estudios previos en los Estados Unidos evaluaron la frecuencia con la que los padres pueden leer correctamente la temperatura en un termómetro de mercurio10, 11, y sus hallazgos sugieren que mientras los padres de zonas urbanas tienen un muy pobre desempeño (10% de lecturas correctas), los de zonas suburbanas se desempeñan mucho mejor (93% de lecturas correctas). La cifra hallada en nuestro estudio es intermedia entre estos dos reportes. Finalmente, el CCI de las lecturas: el termómetro por la madre y por el médico es bastante satisfactorio. En conjunto estos hallazgos indican que el pediatra también debe confiar en la cifra reportada por la madre en aquellos casos en los que ella menciona haber medido la temperatura en casa empleando el termómetro de mercurio. Es válido suponer que la concordancia será incluso superior en aquellos casos en los que se empleen instrumentos digitales, que muestran la temperatura directamente en la pantalla del instrumento, ya que la lectura con dichos instrumentos es mucho más sencilla que la de los termómetros de vidrio. Sin embargo, los termómetros electrónicos todavía son poco comunes en nuestro medio.

Por otra parte, es preocupante que la mayoría de las madres no conozca la cifra máxima de la temperatura normal de sus hijos. Nuestros datos muestran que cerca del 13% de ellas reconoce no saber el límite de la temperatura normal de sus hijos, y que aproximadamente una de cada tres y una de cada diez mencionan puntos de corte inferiores a 36,9 °C o superiores a 38,0 °C, respectivamente. Esto indica que un porcentaje significativo de madres piensa que su hijo tiene fiebre cuando realmente no es así, o que cerca del 10% de las madres no reconocería la presencia de la fiebre aun empleando el termómetro.

En el curso de un estudio destinado a evaluar la conducta que debería seguirse cuando un niño se enferma en el jardín infantil, Landis y cols. obtuvieron información con respecto a la definición de fiebre dada por 134 madres norteamericanas. El rango de temperatura de 37,2 °C a 37,7 °C fue considerado como fiebre por el 24% de las madres evaluadas, y casi todas ellas opinaron que una temperatura igual o mayor de 38,4 °C era fiebrel2. Estos hallazgos son similares a los nuestros. Los autores de este estudio también encontraron que la fiebre fue el síntoma que, en opinión de las madres y de las empleadas de las guarderías, indicaba con mayor frecuencia la necesidad de informar a los padres para que estos fueran a buscar a su hijo a la guardería. Aunque nuestro estudio no permite sustentarlo, el que un importante número de madres considere como fiebre un rango de temperaturas que es normal, sugiere que la misma situación se puede presentar en nuestro medio. Esto también explicaría por qué una alta proporción de niños con fiebre recibe tratamiento sintomático prescrito por los padres, utilizando tanto fármacos (con mayor frecuencia acetaminofén) como medios físicos. Todos estos hallazgos concuerdan con los reportes de otros autores respecto a la falta de conocimiento de los padres en cuanto al verdadero significado de la fiebre13-15.

Por último, es necesario señalar que las madres que acuden a las consultas de Cafam y Colsubsidio pueden tener características educativas y socio-económicas diferentes, y quizás superiores a las de la población en general, que puedan hacer más frecuente el uso del termómetro. Por otro lado, esto hace aún más llamativo el que una proporción importante de madres, superior al 40%, haya mencionado desconocer la definición de fiebre o reportes límites claramente inadecuados.

Este hallazgo debe hacernos reflexionar sobre nuestro papel como educadores, ya que nos da a conocer las deficiencias en la información que estamos suministrando a las madres acerca de una de las manifestaciones más comunes de enfermedad en la edad pediátrica.

Conclusiones

En conclusión, los resultados de nuestro estudio sugieren que las madres de Bogotá, y posiblemente de otras ciudades colombianas y latinoamericanas, pueden establecer con razonable certeza la presencia de fiebre en sus hijos empleando métodos subjetivos. Aun cuando los resultados son menos satisfactorios, estos mismos métodos son aceptables para descartar la presencia de fiebre. Desde el punto de vista práctico, esto indica que los pediatras deben asumir que el niño efectivamente ha tenido fiebre cuando la madre así lo reporte, incluso en aquellos casos en los que no se haya empleado el termómetro.

Por otra parte, si bien la mayoría de las madres reporta utilizar el termómetro, un importante porcentaje de ellas desconoce los límites de temperatura que señalan una elevación anormal de la misma. Es necesario que quienes intervienen en el cuidado de los niños eduquen a los padres con respecto a los límites de temperatura que señalan la presencia de fiebre, también en cuanto al significado de este síntoma y a su papel como manifestación que haga necesaria la evaluación por personal calificado.

Referencias

1. Alpern ER, Henretig FM. Fever. En: Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM, Ruddy RM, Silverman BK (Ed). Textbook of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:257-266.
2. Banco L, Veltri-D. Ability of mothers to subjectively assess the presence of fever in their children. Am J Dis Child 1984;138:976-8.
3. Singhi S, Sood V. Reliability of subjective assessment of fever by mothers. Indian Pediatr 1990;27:811-5.
4. Jones RJ, O’Dempsey TJ, Greenwood BM. Screening for a raised rectal temperature in Africa. Arch Dis Child 1993;69:437-9.
5. Graneto JW, Soglin DF. Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care 1996;12:183-4.
6. Nwanyanwu OC, Ziba C, Redd SC, Luby SP. Palpation as a method of fever determination in Malawian children who are less than 5 years old: how reliable is it? Ann Trop Med Parasitol 1997;91:359-63.
7. Bailo Diallo A, De Serres G, Beavogui AH, Lapointe C, Viens P. Home care of malaria-infected children of less than 5 years of age in a rural area of the Republic of Guinea. Bull World Health Organ 2001;79:28-32.
8. Habbema JDK, Eijkemans R, Krijnen P, Knottnerus JA. Analysis of data on the accuracy of diagnostic tests. En: Knottnerus JA (Ed). The evidence base of clinical diagnosis. London: BMJ Books; 2002:117-143.
9. Kramer MS, Feinstein AR. Clinical biostatistics. LIV. The biostatistics of concordance. Clin Pharmacol Ther 1981;29:111-123.
10. Banco L, Jayashekaramurthy S. The ability of mothers to read a thermometer. Clin Pediatr (Phila.) 1990;29:343-5.
11. Banco L, Perry A. Reading a thermometer by use of temperature zones. Am J Dis Chile 1990;144:1011-2.
12. Landis SE, Earp JA, Sharp M. Day-care center exclusion of sick children: comparison of opinions of day-care staff, working mothers, and pediatricians. Pediatrics 1988;81:662-667.
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14. Kramer MS, Nalmark L, Leduc DG. Parental fever phobia and its correlates. Pediatrics 1985;75:1110-1113.
15. Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241- 1246.