Confiabilidad Diagnóstica del Reporte Materno de Fiebre

Juan M. Lozano *
Mónica Díaz **
Felipe Ríos **
James Zapata **
Rosella Mariuchi **
Sandra Zamora **
* Departamento de Pediatría y Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá.
** Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá* Profesor asistente, Medicina Física y Rehabilitación.

Resumen

Antecedentes: La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente. A menudo los padres informan la presencia del síntoma sin haber medido la temperatura con un termómetro.

Objetivos: Establecer la confiabilidad de la determinación subjetiva de fiebre por parte de la madre, así como la frecuencia de empleo del termómetro, el conocimiento de la temperatura que define la fiebre, y la concordancia entre sus lecturas y las del médico usando un termómetro de mercurio.

Métodos: Se condujo un estudio de evaluación de prueba diagnóstica contra un patrón de oro en 469 niños entre cero meses y 15 años de edad, vistos por fiebre en urgencias en las clínicas de Cafam y Colsubsidio (Bogotá, Colombia). Mediante un formato estructurado se obtuvo información de las madres sobre el uso del termómetro, de antipiréticos y de medios físicos antitérmicos, así como sobre la temperatura corporal normal máxima. Antes de usar el termómetro se solicitó a las madres establecer la presencia de fiebre por métodos subjetivos. Empleando la lectura del médico como patrón de oro se obtuvo la sensibilidad y la especificidad del reporte materno. En los últimos 142 pacientes se solicitó a la madre leer el termómetro inmediatamente después de la lectura del médico.

Resultados: El 82% de los niños estudiados fueron menores de cinco años de edad.

Trescientas nueve madres (65,9%) reportaron usar el termómetro. Aunque solo el 13% de ellas admitió no conocer la temperatura máxima normal, el 56,3% mencionó valores incorrectos. El 87,8% de las madres, entre tanto, utilizó la palpación para establecer la presencia de fiebre, con una sensibilidad del 0,80% (IC95%, 0,75 a 0,84) y una especificidad del 0,63% (0,55 a 0,71). El coeficiente de correlación intraclase de las lecturas del termómetro de la madre y del médico fue de 0,75.

Conclusiones: El reporte subjetivo de fiebre por parte de la madre tiene una adecuada confiabilidad. Aun cuando la mayor parte de las madres dice utilizar el termómetro, un importante porcentaje de ellas no conoce el valor de la temperatura que indica fiebre.

Palabras clave: Fiebre; Sensibilidad y especificidad; Padres; Termómetro; Coeficiente de correlación intraclase.

Abstract

Background: Fever is a common manifestation of illness in children. Parents often describe the symptom without using a thermometer for measuring the child’s temperature.
Objectives: To determine the diagnostic accuracy of maternal subjective perception of fever, as well as the frequency of thermometer use, the mothers´ knowledge about the temperature that indicates fever and the concordance between mothers´ and physicians´ readings using glass thermometers. Methods: A study to assess a diagnostic test against a gold standard was conducted in 469 children aged zero months to 15 years seen due to fever in the emergency rooms of two pediatric hospitals in Bogotá, Colombia. Data about use of thermometer and medications or other measures to treat fever, as well as the mothers’ definition of fever, were obtained using a standardized questionnaire. Mothers were requested to establish subjectively whether their children had fever before measuring the body temperature. Their diagnostic accuracy was evaluated using the physician’s reading of the child’s temperature as standard. Mothers of the last 142 patients were also asked to read the glass thermometer immediately before the physician’s measurement.
Results: Three-hundred-nine mothers (65,9%) reported to have used a thermometer at home. Thirteen percent and 56, 3% of mothers recognized to ignore the definition of fever or provided incorrect values, respectively. Most mothers (87,8%) used palpation to determine the presence of fever. The sensitivity and specificity of mothers´ subjective perception were 0,80 (95%CI, 0,75 to 0,84) and 0,63% (95%CI, 0,55 to 0,71), respectively. The intraclass correlation coefficient for concordance between the mothers’ and the physician’s thermometer readings was 0,75.

Conclusions: Mothers’ subjective reports of fever have adequate diagnostic accuracy. Even though an important proportion of mothers in Bogotá seems to use thermometers, a significant fraction of them do not know the temperature value that indicates fever.

Key words: Fever; Sensitivity and specificity; Parents; Thermometer; Intraclass correlation coefficient

Introducción

La fiebre es una manifestación común en un gran número de enfermedades, principalmente de carácter infeccioso, y, por ello, constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes para los pediatras1. Sin embargo, en muchas ocasiones el médico tratante solo cuenta con el reporte materno de una percepción subjetiva de fiebre, no confirmada por la toma de la temperatura corporal mediante termómetro. En estas circunstancias pueden presentarse dudas respecto a la verdadera presencia de fiebre en el paciente. Algunos estudios conducidos en Estados Unidos, India y África han tratado de establecer la confiabilidad de la determinación subjetiva de fiebre por parte de la madre2-7. Hasta donde llega nuestro conocimiento no hay reportes similares provenientes de América Latina.

La generalización de los resultados publicados en torno a nuestro medio puede ser difícil al menos por dos factores: 1. La mayor parte de estos trabajos se realizaron en zonas endémicas para malaria; es posible que las madres de niños residentes en estas áreas, donde la malaria y, por tanto, la fiebre son comunes, puedan reconocer el síntoma más fácilmente que las residentes en zonas donde la malaria es menos frecuente; y 2. Existen en nuestro medio conceptos culturales sobre la fiebre que nos son particulares, como la presencia de la llamada “fiebre interna”.

El objetivo principal de este estudio fue establecer la confiabilidad diagnóstica de la determinación subjetiva de la presencia de fiebre por parte de la madre. En segundo lugar, se quiso determinar la frecuencia con la que las madres en nuestro medio emplean el termómetro para confirmar la presencia de este síntoma, su conocimiento respecto al punto de corte de la temperatura que define fiebre, y la concordancia entre el médico y la madre al leer la temperatura usando un termómetro de mercurio.

Materiales y Métodos

Este estudio se llevó a cabo en las consultas de urgencias de las clínicas de Cafam y Colsubsidio, centros de atención terciaria de Bogotá que también brindan atención primaria a nivel de consulta externa, y que al momento de la investigación estaban vinculadas académicamente a la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana. Entre mayo de 1995 y mayo de 1996 se estudiaron 469 niños entre cero meses y 15 años de edad, que acudieron a la consulta acompañados por su madre, y que, según el reporte materno, habían presentado fiebre con la enfermedad actual. Fueron excluidos, de este análisis, los pacientes a quienes se les había medido la temperatura en el servicio de urgencias antes de la consulta, los niños mayores de tres años que presentaban respiración bucal exclusiva (según criterio del coinvestigador del mismo), y aquellos que no permitieron la toma de la temperatura por medio del termómetro. Antes del ingreso de cada sujeto se le solicitó consentimiento verbal al acompañante para participar en dicho proceso.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones del Departamento de Pediatría de la Universidad Javeriana.

Una vez obtenida la autorización por parte de los padres, uno de los coinvestigadores realizó un corto interrogatorio clínico a la madre empleando un formato estructurado a través del cual se obtuvo información respecto al uso del termómetro, de antipiréticos y de medios físicos para controlar la fiebre durante el padecimiento actual, así como sobre la temperatura mínima que en opinión de la madre señalaba la presencia de fiebre. Acto seguido se le solicitó a la madre establecer si en ese momento su hijo presentaba fiebre; el coinvestigador observó cuidadosamente el método empleado por la madre (observación, palpación, sitio palpado, etc.) registrando la información en el formulario. Por último, el coinvestigador procedió a medir la temperatura corporal por medio de un termómetro de mercurio. Para los niños menores de tres años se empleó la vía rectal, introduciendo la punta del termómetro 2 cm en el recto mientras el niño se encontraba en posición supina y con los muslos flejados sobre el abdomen. En los mayores de tres años se utilizó la vía oral, colocando la punta del termómetro en el espacio sublingual. En todos los casos se mantuvo el instrumento en posición durante tres minutos, al cabo de los cuales se realizó la lectura.

Con el fin de establecer la validez del reporte del uso de termómetro en casa por parte de la madre, en los últimos 142 pacientes reclutados se le solicitó a la madre leer la temperatura del termómetro inmediatamente antes de que el médico hiciera su propia lectura. En caso de un reporte materno de uso del termómetro en casa mayor al real (es decir, falsamente alto), se esperaría que la cantidad de lecturas del termómetro hechas por la madre durante la consulta fuera inferior al número indicado por dichas madres que reportaron haber usado el termómetro en casa. Por último, se compararon las cifras dadas por la madre y por el médico con el objeto de medir la concordancia entre las dos observaciones.

Los datos se resumieron obteniendo proporciones para las variables discretas y promedios y desviaciones estándar para las variables continuas. Con el objeto de obtener la confiabilidad del reporte materno de fiebre se comparó la información obtenida de la madre con la presencia de fiebre establecida por la medición de la temperatura realizada por el coinvestigador.El patrón de oro empleado en este trabajo fue la presencia de fiebre según la medición con el termómetro realizada por el investigador. Con el fin de contrastar los resultados del estudio con los reportados en otras publicaciones se consideró fiebre como una temperatura rectal ≥ 37,5 ° o como una oral ≥ 38,0 °. Con estos datos se obtuvo la sensibilidad, la especificidad y la razón de probabilidades de un reporte materno positivo para fiebre para cada definición, así como los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%) alrededor de estas proporciones8.

Para establecer la concordancia entre las lecturas del termómetro realizadas por la madre y por el médico se obtuvo el coeficiente de correlación intraclase (CCI) mediante análisis de varianza para mediciones repetidas9. Finalmente, se compararon las definiciones de temperatura normal en las madres que usan y en las que no usan termómetro, así como las medias de la temperatura en los niños según el reporte subjetivo positivo o negativo por sus madres.

Antes de iniciar el estudio se calculó el número de niños que era necesario incluir en el mismo. Con base en los resultados disponibles en la literatura se estableció que el valor más bajo de sensibilidad o especificidad encontrado era del 74%2. Se decidió tener una precisión de más o menos el 4% alrededor de este valor. Empleando una confiabilidad del 95% (alfa 0,05) se encontró que era indispensable estudiar 465 pacientes.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según sexo y edad

Resultados

Como ya se dijo, en total se incluyeron 469 pacientes. La Tabla 1 resume la distribución de los sujetos de acuerdo con la edad y el sexo. Como se puede observar, se obtuvo un grupo con números comparables de niños y niñas. Si bien se incluyeron pacientes de todas las edades la mayor parte de los sujetos fue menor de cinco años de edad, y, especialmente, menor de tres años. Trescientas nueve madres (65,9%) reportaron haber tomado la temperatura empleando el termómetro durante la enfermedad actual.

La mayor parte de los niños (90,8%) había recibido algún tipo de medicamento para reducir la temperatura, principalmente, acetaminofén (74,8%), aspirina (3,6%), dipirona (3,2%), y con menos frecuencia diclofenac o ibuprofeno, así como combinaciones de fármacos (7,2%) o medios físicos (57,8%).

La Tabla 2 muestra la temperatura normal máxima en concepto de las madres. Aunque solo el 13% declararon abiertamente no conocer la temperatura superior normal, es claro que una proporción muy importante menciona cifras erróneas. Cerca del 68% y del 2% de las madres piensa que la cifra que define fiebre se encuentra por debajo del 37,5 °C o sobre 38,5 °C, respectivamente.

Tabla 2. Temperatura máxima normal según la madre

Estos resultados no se modificaron al comparar las respuestas dadas por las madres que dijeron haber usado o no haber usado el termómetro durante el padecimiento actual (datos no mostrados, disponibles por solicitud). En conjunto, esto indica que menos del 20% de las madres, menciona una cifra cercana a las generalmente aceptadas para definir fiebre (entre 37,5 °C y 38,4 °C).

La Tabla 3 resume los métodos más frecuentemente empleados por las madres para establecer subjetivamente la presencia de fiebre, excluyendo cinco de ellas que reconocieron no ser capaces de determinar la presencia de fiebre de modo subjetivo. En la mayoría de los casos (87,7%) se acudió a la palpación, principalmente de la frente o la cara (45,3%), y de más de un lugar a la vez (16,2%), y con menor frecuencia del cuello, el tronco o las extremidades. Un número reducido de madres reportó que podía establecer la presencia de fiebre mediante la observación del color de los labios, los ojos o las orejas, o por la presencia de irritabilidad o de comportamientos poco habituales tales como “desesperación” o hablar incoherencias.

Tabla 3. Método empleado por la madre para establecer subjetivamente la presencia de fiebre

La Tabla 4 muestra los resultados de la comparación de la percepción subjetiva de fiebre por parte de la madre con los resultados obtenidos al medir la temperatura empleando el termómetro. Doscientas noventa y ocho madres (63,5%) consideraron que su hijo tenía fiebre en el momento del examen y la misma cantidad realmente tenía fiebre en el momento de la consulta, aunque estas cifras no representan a los mismos sujetos. La sensibilidad de la percepción subjetiva de fiebre fue de 0,80 (IC95%, 0,75 a 0,84), mientras que la especificidad alcanzó 0,63 (IC95%, 0,55 a 0,71).

La razón de probabilidades del reporte de fiebre por parte de la madre es de 2,2 (IC95%, 1,8 a 2,7), mientras que la de un reporte negativo del síntoma es de 0,3 (0,2 a 0,4). Finalmente, 103 de las 142 madres (72,5%) a las que se les solicitó hacer la lectura del termómetro mencionaron una cifra específica. El CCI de sus lecturas de la temperatura y de aquellas efectuadas por el médico fue de 0,75.

Tabla 4. Comparación de la percepción materna con la presencia de fiebre