Caso Clínico Patológico No. 41

Susana Murcia, MD. Profesora Titular, Departamento de Patología. Unidad de Patología Pediátrica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia, Bogotá.

Historias Clínicas

Caso No. 1

Lactante masculino de 10 meses de edad de raza mestiza, producto de segundo embarazo de madre joven, alimentado con leche materna hasta los tres meses, con esquema completo de vacunación y sin otros antecedentes patológicos de importancia, fuera de gripas ocasionales. Presentó fiebre, tos, brote fino en la piel de 15 días de evolución; tratado ambulatoriamente en Centro de Salud con amoxicilina por 7 días, con diagnóstico de infección urinaria.

Permaneció muy decaído, anoréxico y 6 horas antes de su ingreso hizo cuadro de dificultad respiratoria, quejido y piel fría. Ingresó a urgencias en paro cardiorrespiratorio, se hicieron maniobras de resucitación que fueron infructuosas; sólo se obtuvo escaso material alimenticio de la tráquea. Los diagnósticos clínicos finales fueron bronconeumonía y bronco aspiración.

En la necropsia se encontró un paciente eutrófico (9 kilos), talla: 72 cm, con cianosis peribucal y ungüeal, fisuras en la mucosa labial, hidrotórax de 70 cc. a cada lado, de líquido cetrino, hidropericardio de 60 cc, cardiomegalia global, (55 g con N = 45g), dilatación de cavidades derechas, arterias coronarias izquierda y derecha con dilataciones aneurismáticas segmentarias y trombosadas, zonas pálidas edematosas en la punta del ventrículo izquierdo; no se encontraron defectos estructurales cardíacos.

En las vías aéreas, había material de contenido gástrico y los pulmones eran de aspecto rosado ligeramente hipocrepitantes; el hígado con severa congestión con aspecto de “nuez moscada”; los ganglios linfáticos de todas las cadenas aumentados de tamaño, especialmente los cervicales y los mediastinales hasta de 2 cm; el timo era normal y el bazo con esplenomegalia leve de (65 g con N = 50 g) y con prominencia del tejido linfoide.

En la microscopía se encontró un severo cuadro de vasculitis de las coronarias con extensión del proceso inflamatorio al epicardio; en el pulmón se encontraron cambios de neumonía intersticial y edema y en el páncreas pancreatitis con esteatonecrosis focal.

Caso No. 2

Lactante menor masculino de 3 meses de edad, de raza mestiza producto de primer embarazo normal, alimentado con leche materna, sano hasta 20 días antes cuando presentó erupción cutánea, fiebre, tos y diarrea; fue tratado ambulatoriamente con antidiarreicos y bactrím y ante la no mejoría del cuadro, recibió medicación homeopática. En los últimos 4 días presentó sudoración intensa nocturna y dolor abdominal con encogimiento de las piernas y en las últimas tres horas, quejido ycianosis peribucal. Ingresó a urgencias en pésimas condiciones, con F.C. de 30 x min y en apnea. Se realizaron maniobras de resucitación, se aplicó adrenalina, atropina, masaje cardíaco, con respuesta de FC de 170 x min, pero con pupilas midriáticas no reactivas a la luz. Al descender la FC a 100 x min, se detectó soplo holosistólico III/VI en mesocardio, irradiado a axila y reforzamiento de S2. Se encontraron sibilancias y estertores húmedos en ambos campos pulmonares, hepatomegalia percutible de 10 cm, mala perfusión periférica y coma profundo. En la UCI presentó nuevos episodios de bradicardia de 35 – 45 x min. y acidosis mixta que requirieron manejo terapéutico con respuesta favorable. Se detectaron trastorno de conducción, asistolias, movimientos oculares permanentes, chupeteo y ausencia de diuresis. El CH mostró hemoglobina 6 g, Hto: 23, leucocitos de 57.000, linfos 40%, neutrófilos 52%, cayados 4% y monos 4%. El ECG mostraba ondas T picudas, prolongación del espacio PR y signos de hiperkalemia. Requirió reanimación por cuadros de bradicardia pero falleció a las 12 horas de su ingreso con diagnósticos de cardiopatía congénita y falla cardíaca refractaria.

En la necropsia se encontró un lactante menor eutrófico, peso 4.800 g, talla 59 cm, con cianosis ungüeal y peribucal, cardiomegalia (peso 40 g, normal: 30 g), dilatación de las 4 cavidades y dos dilataciones aneurismáticas trombosadas de la arteria coronaria anterior, cerca de su origen, de 0,6 cm de diámetro y otra sobre la punta del ventrículo izquierdo, de menor tamaño, con una severa vasculitis aguda, con trombosis reciente. Los demás vasos coronarios eran de aspecto usual así como las válvulas y las cavidades, sin malformaciones.

El miocardio presentaba lesión isquémica reciente multifocal en el septo ventricular, pero no se vieron alteraciones de los vasos intramurales. En el pulmón había edema y hemorragia. No se detectaron linfadenopatías a ningún nivel, el timo era normal y el bazo de tamaño normal, con pequeños infartos aislados y vasculitis. El cerebro presentaba pequeños focos de hemorragia subaracnoidea sin vasculitis.

Diagnósticos Definitivos

Ambos casos corresponden a una enfermedad de Kawasaki, complicada con severa arteritis, aneurisma y trombosis de las arterias coronarias, y con algunos hallazgos secundarios en otros órganos.

Comentarios

Estos hallazgos histopatológicos explican el cuadro de falla cardíaca refractaria en los dos lactantes; tanto estos como la historia de fiebre, de lesión exantemática, (en ambos casos) y las adenomegalias, las fisuras la biales y el dolor abdominal nos corroboran el diagnóstico establecido.

La enfermedad de Kawasaki fue descrita en el Japón en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki y aunque se presenta más frecuentemente en países orientales como Japón y Corea, con 5.000-6.000 casos anuales, se reportan casos en todas las razas; en Norte América y Europa se informan anualmente alrededor de 67 casos por 100.000 niños menores de 5 años y con predominio durante el verano y el invierno1-2. En Colombia no
contamos con estadísticas precisas de morbilidad.

Se considera como una enfermedad febril autolimitada con excelente pronóstico; que predomina en pacientes masculinos (1,5:1) y en un 80% en edades menores de los 5 años en especial entre 6 y 12 meses de edad. Su diagnóstico debe basarse en la presencia de fiebre persistente de más de 5 días, enrojecimiento o edema de palmas y plantas, descamación cutánea en dedos, exantema polimorfo del tronco, eritema orofaríngeo, fisuras y costras en los labios, lengua en “frambuesa”, inyección conjuntival no exudativa y linfadenopatía cervical de más de 1,5 cms de diámetro que aparece en el 50 a 70% de los casos. Se conoce también con síndrome mucocutáneo con linfadenopatía cervical, y se presenta en tres fases: aguda, de 1 a 2 semanas de fiebre que no responde a los antipiréticos, linfadenopatías y las lesiones cutáneas descritas; subaguda, va hasta la 4ª semana con resolución de los síntomas y de convalecencia, que suele extenderse por tres meses con resolución del cuadro.

Las complicaciones que se presentan pueden ser cardíacas (enfermedad coronaria inmediata o mediata, infarto, disfunción valvular, arritmias, falla cardíaca refractaria), oculares (iridociclitis, queratitis superficiales, opacidad del vítreo, papiledema y hemorragia subconjuntival) o a otros niveles como artritis, hidrocolecisto y gangrenas de extremidades2.

Cerca de un 2% de los niños pueden fallecer por la enfermedad en etapa aguda o con las secuelas cardíacas3. En los últimos 20 años en el Hospital de la Misericordia sólo se han diagnosticado mediante la necropsia, 4 pacientes menores de un año con cuadros clínicos característicos de la entidad y con severa lesión de las coronarias, dos de los cuales son el motivo de esta presentación.

Las pruebas de laboratorio revelan leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis VSG y PCR elevadas (aún hasta tres meses después del diagnóstico), transaminasas bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas. El ecocardiograma es indispensable para el seguimiento de las complicaciones cardíacas dentro de los 7 primeros días de inicio de la enfermedad y 6 a 8 semanas después.

El ECG puede mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo, ondas Q anormales, espacio PR prolongado, sin embargo, la ausencia de estas lesiones no excluye el diagnóstico.

El tratamiento debe considerar el uso de aspirina, corticoides e inmunoglobulina intravenosa4-5.

En su fisiopatología se demuestra una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta vasos de pequeño y mediano calibre con predilección de las arterias coronarias.

Su etiología permanece oscura, aunque hay bases epidemiológicas para apoyar una causa infecciosa, (Ricketsias, Propionibacterium acnes, virus Epstein-Barr y retrovirus). Se ha propuesto también una estrecha relación con el choque endotóxico por cadenas de Stafilococo aureus y por especies de Estreptococos; las toxinas elaboradas por éstos actuarían como superantígenos, que determinarían una amplia respuesta inmune con activación de células T ayudadoras, de células B que producen grandes cantidades de IgG, IgM e IgA, aparición de interleucinas 1, 2, y 6 y de factor de necrosis tumoral; todos estos elementos dañan las células endoteliales.

Se han descrito también otros factores predisponentes, como la exposición ambiental a algunos jabones limpiadores de tapetes y factores genéticos que determinarían susceptibilidad a la aparición del cuadro1, 6.

Los diagnósticos diferenciales deben establecerse con otras infecciones por sarampión, Adenovirus, Enterovirus o Epstein-Barr, Leptospirosis y Yersinia, con el síndrome de Steven Johnson, con uveítis de otras etiologías, con fiebre reumática, con choque endotóxico por Estafilococo y LES.

Bibliografía

1. Carmona F de J,m Carrillo G. Enfermedad de Kawasaki en Díaz G, Sandoval N. y cold Eds. Cardiología Pediátrica Mc Graw Hill 2003; 457.
2. Mellish ME. Sindrome de Kawasaki. Pediatrics in review 1996; 17: 213-223.
3. Mason W, Jordan S, Sakai R et al. circulating immune complex in Kawasaki syndrome. Pediat Infect Dis 1985; 4: 48-52.
4. Curtis N. What is the cause of Kawasaki disease? In: Infectious Diseases 1994; 8: 71-76.
5. Richards SC, Apple DJ. Kawasaki’s disease. The Eye in Systemic Disease 1992; 284-287.
6. Daniels SR, Speckert B. Association of rug sahmpooning and Kawasaki disease. J Pediat 1991; 118: 485-488.
7. Moran A Newburger J Sanders S et al. Abnormal