Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

En la Cruz Roja de Manizales

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente los pacientes que ingresaron al departamento de urgencias con diagnóstico de mordedura por perro durante el año 2000. Ingresaron al estudio 91 pacientes por mordedura de perro, encontrando mayor porcentaje en el grupo de escolares (51.6%, n=47) y predomino del género masculino (90%, n=82).

En el mayor porcentaje de los pacientes la mordedura de perro ocurrió en el área urbana:

Sin predominio de un barrio o sector en especial. En el 56.7% de ellos el accidente ocurrió en la calle y solo en el 9.9% se conoció la raza del animal.

En el 45.9% de los pacientes el perro era conocido (dueño) y el 42.2% propiedad de un vecino.Sin motivo aparente en el 73.3% de los casos. Y en el 78% de las historias no se describió el antecedente de vacuna antirábica en el perro y no se indicó vacunación para esta en ningún paciente. La mayoría de los pacientes consultaron de forma rápida al departamento de urgencias en un tiempo menor de 6 horas y solo el 9.5% habían recibido tratamiento previo. Se encontró un predominio de ubicación de la herida en la cara de 37.3%, seguido por los miembros inferiores 29.6%, siendo la mayoría de carácter superficial, 62.6%.

A todas las heridas se les realizó lavado exhaustivo, al 92.3% se les formuló antibiótico profiláctico, del cual el más frecuentemente indicado fue la dicloxacilina, en el 78.5% de los casos. El 19.7% requirieron sutura, todas de carácter profundo, la mayoría ubicadas en la cara.

Se encontró que el 57.1% de los pacientes estaban vacunados adecuadamente contra el tétano y que se vacunaron sin necesidad el 48.2%. Se hospitalizaron el 9.8% de los pacientes y no se presentó mortalidad.

Palabras claves

Mordeduras de perros, heridas manejo local, uso de antibióticos y vacunación.

Summary

A descriptive study in the Red Cross Children´s Hospital from Manizales was made, with the objective of the clinical and epidemiological characterization of the patients who consulted the emergency room with the diagnosis of dog bite during year 2000. 91 patients consulted, 51.6%,(n=47) in the group from 2 to 5 years and predominating males (90% n=82).

In most of the cases the bite was in the urban zone with no predomination of any special square or sector of the city. 56.7% of the accidents occured in the street and in 9.9% of the cases the dog race was known.

In 45.9% of the patients the dog was known and the 42.2% were from the neighborhood. There was no apparent motivation in 73.3% of the cases and in the 78% the histories didn´t described antecedent of antirrabic vaccination in the dog and it was not indicated for any patient. Most of the patients consulted rapidly to the emergency room, less than 6 hours and only 9.5% of the patients had already been treated. Face localization predominated, 37.3%, followed by the lower extremities, 29.6%, being superficial in the 62.6% of cases.

All the wounds were exhaustly washed, in 92.3% of them prophylactic antibiotic was prescribed, most frequently dicloxaciline, in 78.5% of the cases. 19.7% of the cases required to be sutured, all of them profound and localized in the face. 57.1% of the patients were adequately vaccinated against tetanus and 48.2% were unnecessary vaccinated. 9.8% of the patients were hospitalized and there was no mortality.

Key Words

Dog bites, local management injuries, antibiotics use, vaccination.

Introducción – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

En algún momento de sus vidas, la mitad de todas las personas en Estados Unidos será mordida por un animal o por otra persona1,3. En Estados Unidos se producen al año 3.5 millones de visitas al departamento de urgencias debidas a lesiones producidas por mordeduras de mamíferos. Todas las familias que tengan en su casa mascotas deben aprender una guía anticipatoria de los peligros de compartir con estos animales y qué hacer en caso de una mordedura. El tratamiento de la infección debe dirigirse no solamente al trauma físico de la herida sino también a la prevención de la infección, incluyendo tétanos y rabia. Se pueden evitar serias complicaciones de las lesiones por mordeduras, con medidas simples de tratamiento y educación al paciente. A medida que más familias tienen mascotas se incrementa el riesgo de lesiones por mordeduras de animales domésticos, especialmente en niños y adolescentes3,6. (Ver: Factores de Riesgo en el Estado Nutricional por la Enfermedad Diarreica Aguda)

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo, tomando como población todos los niños que consultaron por mordedura de perro durante el año 2000 en el departamento de urgencias del Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales. Se obtuvieron los datos utilizando como instrumento de recolección de información, la revisión de las historias clínicas de los pacientes.

En variables de interés como raza de perro, antecedente de vacunación antirrábica y vacunación antitetánica había deficiencia de estos datos en las historias clínicas.

El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el software EPIINFO 6.04. En el análisis se realizaron los cruces de variables para establecer frecuencias, promedios y medidas de asociación pertinentes.

Resultados – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

Se incluyeron en el estudio 91 pacientes de 104 mordidos por perros que cumplían los criterios de inclusión, con edades entre 8 meses y 18 años (promedio 7.5 años) distribuidos de la siguiente forma:

Con predominio del género masculino 90% (n=82).

En la mayoría de los pacientes, el lugar geográfico del accidente ocurrió en el área urbana de Manizales 89.7% (n=70) y de área rural 10.2% (n=8). No hubo predominio por un barrio determinado, aunque se encontró que 4 pacientes procedían del Barrio Fátima, 3 del Centro, 3 del Chipre, 3 del El Bosque, 2 del José Restrepo, 2 del San José, 2 del Agostino, 2 del sector de la Galería, 2 de la Asunción, 2 del Barrio Los Andes y 2 del Galán. En 6 pacientes el accidente ocurrió fuera de Manizales (Belalcazar, Villa María, Chinchiná, Neira, La Dorada y Palestina).

En cuanto al sitio del accidente, el 56.7% (n=46) ocurrió en la calle, el 43.2% (n=35) en el hogar y en 10 pacientes no se describió el lugar.

Con respecto a la raza del perro, solo fue descrita en la historia clínica en 9 pacientes (9.9%), distribuidas así: 2 Dálmatas, 2 Pit Bull, 1 Lobo Siberiano, 1 Pastor Alemán, 1 Pastor Labrador, 1 Boxer y 1 Rot Wyler. En 82 pacientes (90.1%) no se describió la raza del perro.

Se encontró que eran dueños del perro 45.9% de los pacientes (n=34), no propio pero conocido (propiedad de un vecino) en 43.2% de los pacientes (n=32) y mordeduras por perros desconocidos en un 10.8% de los pacientes (n =8). No se describió en la historia clínica la propiedad del perro en 17 pacientes. En ninguno de los pacientes se indicó vacunación antirrábica.

Fueron de origen inmotivado el 73.3% (n=44) y motivadas el 26.6% (n=16), por juego (n=9), al tocarlos (n=4) e incidentalmente como al alimentarlos o tropezar contra ellos (n=3). En 31 pacientes no se describió en la historia clínica el motivo de la mordedura.

Se encontró que estaban con vacunación antirrábica el 16.4% (n=15), sin vacunación 5.4% (n=5) y en el 78% (n=71) no estaba descrito en la historia clínica el antecedente de vacunación.

En cuanto al tiempo para consultar, después del accidente, fue menor de 6 horas en el 95.6% (n=87) y de mas de 6 horas en el 4.4% (n=4).

La mayoría de los pacientes, el 90.5% (n=82), no recibieron tratamiento previo a la consulta y si recibieron manejo el 9.5% (n=9) de los pacientes.

En nuestra serie se encontró una ubicación de la herida por mordedura de perro distribuida así:

La mayoría de ellas fueron superficiales el 62.6% (n=57).

A todas las heridas ocasionadas por mordedura de perro se les realizó manejo primario con lavado exhaustivo. El 92.3% (n=84) de los pacientes recibieron antibióticos, vía oral el 88% (n=75), intravenoso el 9.8% (n=8) y tópico un paciente el 1.1%. De los antibióticos el más empleado vía oral fue la dicloxacilina 78.5% (n=66), seguido por amoxicilina en el 7.1% (n=6) y menos frecuente dicloxacilina mas metronidazol 4.7% (n=4), penicilina V 3.5% (n=3), clindamicina 2.3% (n=2), cefalexina 2.3% (n=2) y claritromicina en un paciente 1.1%. El 7.6% no recibió antibiótico.

En el 19.7% (n=18) de los pacientes se requirió sutura, todas las cuales eran profundas y ubicadas en la cara (n=16), escroto (n=1) y miembro inferior (n=1).

Requirieron hospitalización el 9.8% (n=9) de los pacientes, motivada por la profundidad o localización (cara o manos), necesidad de sutura o injerto o complicación de la mordedura. Recibieron penicilina cristalina mas aminoglucósido 4 pacientes, cefradina 3 pacientes, penicilina cristalina más metronidazol un paciente y penicilina cristalina más metronidazol más aminoglucosido un paciente.

La estancia hospitalaria en promedio fue de 6.5 días.

Se presentaron complicaciones en el 3.2% (n=3) dadas por la necesidad de injerto en un paciente y reconstrucción de conducto lagrimal en 2 pacientes. No se presentó ninguna mortalidad. No se identificó, en las historias clínicas revisadas, seguimiento a largo plazo para observar complicaciones no infecciosas.

Se encontró que el 57.1% (n=52) de los pacientes estaba vacunado adecuadamente contra el tétanos, con vacunación incompleta el 3.2% (n=3) y no aparece descrito en la historia clínica el estado de vacunación en el 39.5% de los pacientes (n=36).

El 61.5% (n=56) de los pacientes recibió una dosis de tétanol, de ellos sí la requería el 51.8% (todos por duda del adulto responsable, o del médico, sobre el esquema de vacunación previo) y definitivamente no la requirieron el 48.2% (n=27). Ninguno de los pacientes a los que no se les indicó vacunación antitetánica la requerían 38.4% (n=35).

Discusión – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

Las mordeduras de animal son causantes de cerca del 1% de las consultas al servicio de urgencias. La incidencia se ha estimado en 2 millones de mordeduras cada año3. En Manizales, a la Secretaria de Salud (Departamento de Epidemiología), llegaron reportes de 493 mordeduras de mamíferos de los diferentes Centros de atención en salud, de los cuales el 21% (n=104) correspondieron al Hospital Infantil.

En nuestra serie se encontraron 104 pacientes con mordeduras por perro, de los cuales se incluyeron en el estudio 91.

Aparece registrado en estadística la siguiente distribución de mordeduras por mamíferos: por perros 104 (94.5%), 5 por ratas (4.5%), 1 de humano (0.9%) y ninguna por gatos3. Las causas mas comunes de mordeduras descritas por Jeffrey Avner son debidas a perros (80–90%), a gatos (5–10%), a roedores (3%) y a humanos (2-3%)3. Se encontró un predominio de afección mayor en niños con el 76% (n=73) que en niñas con el 27% (n=28), lo que supone una relación de 2.7:1. En nuestra serie el grupo de edad mas afectado fue el de los niños entre 5-12 años con el 51.6% (n=47), como lo reporta la literatura, donde más del 50% de las mordeduras de perro ocurre en niños menores de 12 años de edad2,3. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a lugar geográfico (barrio) y lugar donde se encontraba el niño al momento de la mordedura (hogar o calle).

Con respecto a la raza del perro, solo fue descrita en 9 pacientes (9.9%) sin predominio de una raza en especial.

La literatura refiere que, aunque cualquier perro en ciertas circunstancias puede causar mordedura en niños, los perros «Pit Bull», son los que están mas comprometidos en hechos fatales con humanos, pero los «Pastores Alemanes», «Bull Terriers», «Collies», «Cocker Spaniels» y «Siberian Huskies» también han sido descritos como agresivos2,3.

Aunque algunos niños son atacados por perros desconocidos y de forma provocada, en la mayoría de los casos de mordeduras de perro se sabe que la víctima es el dueño del perro, y el ataque ocurre de forma no motivada y en el seno del hogar. Igual que los encontrados en nuestro estudio donde el 73.3% (n=44) fueron de origen inmotivado2,3,4,9. A pesar de que la mayoría de pacientes (90.5%) no recibieron ningún tipo de manejo antes de la consulta, estos consultaron de forma rápida, antes de 6 horas.

El lugar más frecuente de mordedura fue la cara, con el 37.3% (n=34) seguido por los miembros inferiores con el 29.6% (n=27) y de carácter superficial el 62.6% (n=57).

La literatura refiere que las heridas por mordedura de perro pueden ser desde rasguños hasta penetración o perforación, estas si además se ubican en manos, son las que tienen más riesgo de infección. Las lesiones más comunes comprometen los brazos y las piernas en hombres jóvenes y la cara en los niños. En cuanto a profundidad cerca del 80% de las lesiones son superficiales, razón por la que muchos pacientes no consultan1,3,9.
Los resultados de ésta serie, en cuanto a manejo primario, uso y elección de antibiótico, indicación para suturar e injertar a los pacientes con mordedura por perro, están de acuerdo con lo reportado en la literatura: La mayoría de autores refiere que se desconoce qué heridas se infectarán, aunque más del 80% de las mordeduras de perro albergan patógenos potenciales, solo del 15 al 20% se infectarán, al parecer el riesgo en mordedura de perro es del 5% y de gatos del 20 al 50%, por esto, parece apropiado el tratamiento profiláctico con antibióticos por 3-5 días para todas las mordeduras de perros. El manejo inicial consiste en lavado copioso y debridamiento.

Las heridas grandes o ubicadas en la cara deben ser cerradas con sutura. El 10% de las lesiones por mordedura requiere sutura quirúrgica. Se recomienda usar antibióticos, que cubran gérmenes relacionados con éstas mordeduras, dicloxacilina, cefalexina, amoxicilina clavunolato, cefamandol, cefuroxime y ceftriaxone son buenas opciones1,3,6,9.

Se hizo lavado exhaustivo en el 100% de los pacientes que consultaron y el 92.3% (n=84) recibieron antibióticos, distribuidos así:

1. Vía oral el 88% (n=75) del cual el mas usado fue la dicloxacilina con el 78.5% (n=66).
2. Intravenoso el 9.8% (n=9), en pacientes que se hospitalizaron, el mas usado fue la penicilina cristalina mas aminoglucósido en 4 pacientes (44.4%).
3. Un paciente recibió tratamiento antibiótico tópico (ácido fusídico).

El 19.7% (n=18) de los pacientes requirió sutura por su profundidad y ubicación en la cara. En nuestro estudio no se realizó búsqueda de gérmenes que producen infección en estas heridas, la literatura refiere al Streptococo, Stafilococo y Pasteuralla multócida como los gérmenes más frecuentes. En mordeduras de humanos se encuentra también a la Eikenella corrodens1,3,5

El 9.8% de los pacientes requirió hospitalización (n=9), más alto de lo encontrado por Stephen Aromoff quién encontró en su estudio que cerca de1 a 2 % de los pacientes con mordeduras de mamíferos son hospitalizados9. La estancia hospitalaria fue de 6.5 días.

Complicaciones – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

En sólo 3 pacientes se describió alguna complicación. Dos por lesión del conducto lacrimonasal y uno requirió injerto. No se hizo seguimiento a largo plazo para búsqueda de complicaciones no infecciosas como deformidades o trastornos funcionales.

No hubo mortalidad en nuestro estudio. La literatura refiere que las complicaciones van desde infección de la herida, celulitis, osteomielitis, artritis séptica, meningitis, sepsis y enfermedad crónica del hígado (relacionada con la pasteurella multócida). De 10 a 20 muertes ocurren por año, más del 70% son niños, incluyendo el 33% en lactantes. Las complicaciones no infecciosas van desde lesiones estéticas hasta funcionales, psicológicas o miedo a los animales.2,5,9

De 56 pacientes vacunados contra el tétanos en 48,2% (n=27) no lo requirían porque ya estaban vacunados previamente. Además, en el 51,8% restante de los pacientes, recibieron ésta vacuna más por duda que por necesidad verdadera.

La vacuna antitetánica es recomendada para pacientes que tienen menos de tres dosis de toxoide tetánico o no han sido vacunados, al igual que debe usarse la inmunoglobulina contra el tetano.3,6,7,9

Se encontró que los perros estaban con vacunación antirrábica en el 16,4% de los casos, sin vacunación el 5,4% y en el 78% no estaba descrito en la historia clínica el antecedente de vacunación.

Indicación de vacunación antirrábica

La indicación de vacunación antirrábica depende de la geografía y el animal involucrado (animales como mapaches y zorros), localización de la lesión (manos y cara), motivo de la mordedura (lesiones no provocadas) y la extensión. La incidencia de rabia en USA es extremadamente baja (1 cada año) y aún más baja la ocasionada por animales domésticos. Sí el animal doméstico puede ser observado por 10 días no está indicada la vacunación.

El manejo de un niño con una mordedura por un animal potencialmente rábico es a través de un lavado exhaustivo y vacunación celular diploide humana (1ml IM en deltoides, no usar nunca en la región glútea, en los días 1, 3, 7, 14 y 28), sí el animal puede ser observado los 10 días la vacunación se descontinua. En un paciente que no ha sido previamente vacunado debe recibir además inmunoglobulina antirrábica (20UI/kg).3, 8,9

Guía Anticipatoria

Por último, lo más importante es trabajar sobre la prevención de mordeduras de mamíferos, que se basa en9:

1. Supervisión estrecha de las relaciones de los niños con sus mascotas, darles a conocer sobre como jugar y acompañar a su perro, para evitar que el animal sea provocado por el niño.
2. No se debe permitir que el perro corra suelto, siempre debe estar amarrado y encerrado. Usar collar y bozal en caso de sacarlo a la calle.
3. Se debe avisar a las autoridades competentes acerca de la presencia de perros vagabundos en el barrio o sector donde se vive
4. No se debe tener mascotas salvajes como micos, tigrillos, ardillas, cusumbos, osos de los árboles o chuchas y osos perezosos en las casas o apartamentos.
5. Verificar esquema de vacunación tanto de los niños (tétanos) como de los animales (rabia).

Bibliografía – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

• 1. Goldstein EJ, Bite wounds and infection, Clin Inf Diseases 1992;14(3):633-8
• 2. Anderson CR, Animal Bites: Guidelines to current management, Postgrad Med 1992;20(2):134-49
• 3. Avner R Jefrey, Animal and human bites and bite-related infections, Curren Pediatric Therapy 1999:16:1668-70
• 4. Ruskin JD, Treatment of mammalian bite wounds of maxillofacial region, J Oral Maxillofac Surg 1993:51(2):174-6
• 5. Lewis KT, Management of cat and dog bites, Am Fam Phys 1995;52(2):479-90
• 6. Presuti J, Heridas por mordeduras, Medic de Postg 1997;4(9):102-6
• 7. Recomendaciones del comité asesor de practicas de inmunización; CDC, 1991;40(RR10):21
• 8. Recomendaciones del comité asesor de practicas de inmunización; CDC, 1991;40(RR3):7
• 9. Stephenson Aromof , Mordeduras de maíferos , Pediatría d eNelson Ed 15, 1997; 2528-9

Autores – Comportamiento Clínico-Epidemiológico de Heridas por Mordeduras de Perro

Dr. Edwin Harold Hernández Sepúlveda, Pediatra, Universidad de Caldas. edwinharold@telesat.com
Drs. Oscar Salazar, Norman Ramírez, Antonio Duque Q, Fernando Alvarez, Consuelo Cárdenas, Alexander Vallejo Cirujanos Pediatras, Departamento de Cirugía Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales, Caldas