Complicaciones Durante la Instalación de Catéteres Venosos Centrales

Para instalar el CVCP hay que tener en cuenta que el pequeño tamaño de las venas de los RN interfiere con su postura, siendo a veces un procedimiento que consume mucho tiempo, con lo cual se puede agredir al pa-ciente, en particular a los prematuros, ya que los expone a ambientes que de no estar termorregulados pueden afectar seriamente su homeostasis. El método que por lo general se utiliza es el set de tres componentes que se ilustra en la figura 1;55 este consiste en un dilatador por donde se introduce el catéter, el cual es puesto en el interior de la vena por medio de la punción con aguja 24F estándar y un trocar adicional.

 Técnica de instalación de los CVCP

Figura 1. Técnica de instalación de los CVCP. Modificado de Fisher y cols.55

En todo caso, la instalación busca instalar una camisa de acceso puncionando la mejor vena periférica disponible, sea en las extremidades inferiores o supe-riores, y aún en las del cráneo (figura 2), luego de preparar la zona como si fuese a realizarse una cirugía, apoyán-dose en el uso cuidadoso de un torniquete para dilatar la vena al detener su flujo retrógrado. El torniquete se retira una vez se introducen los primeros 5 cm del catéter, después de lo cual se termina de insertar el catéter hasta lograr que la punta alcance la vena cava correspondiente o la aurícula derecha.32, 37

Sitios donde se puede insertar un CVCP

Figura 2. Sitios donde se puede insertar un CVCP. Modificado de Fisher y cols.55

En general el catéter es fácil de instalar, con tasa de éxito informada de entre 38,7%9 y 97%,22 lo cual depende de la experiencia desarrollada en su instalación, el tipo de catéter, el peso de los bebés y de la ayuda de imagenología, pero en general más de 90% de los caté-teres se instalan en el primer intento.29, 31, 34, 37, 39 Sólo dos series mencionan el tiempo que se invierte en colocarlos, el cual en uno fue en promedio de 26 minutos (rango 10 a 85 minutos)48 y el otro en promedio de 10 minutos (rango 3-32 minutos).37 La aplicación tópica de lidocaína o pro-licaína en el sitio de punción mejora la proporción de éxito al instalar un CVCP, al igual que el bloqueo del plexo braquial en caso de instalación en miembros supe-riores de RN no sedados.56

Un punto crítico es saber en qué lugar queda insta-lada la punta. El método estándar son los Rayos X de tórax una vez se instala el CVC,31, 57 aunque existe la alternativa de los Rayos X de baja intensidad58 o la ecografía de alta resolución,59 la cual tiene una consis-tencia de 87% para ubicar correctamente la punta del CVCP frente a los Rayos X. Una estrategia de seguridad es insertar el CVCP con monitorización electrocardio-gráfica, pues al llegar la punta del catéter a la aurícula se pueden producir cambios en el patrón registrado, mo-mento a partir del cual se puede retirar el catéter un par de centímetros; para algunos autores esto es suficiente para establecer que el catéter está en un sitio seguro, aunque esta recomendación sólo se puede hacer en pacientes sin trastorno previo del ritmo, a condición de apreciar la variación electrocardiográfica que produce la punta al entrar en contacto con el miocardio.60-62

La recomendación de utilizar solamente el control electrocardiográfico durante la instalación del catéter adquiere como medida de seguridad adquiere más peso con el trabajo de Thiagarajan y cols,57 quienes estudiaron 587 CVCP en pacientes de 0 a 22 años, y encontraron que la localización en vena periférica de la punta de catéter no implica mayor frecuencia de complicaciones que cuando la punta está en posición central (cavas o aurí-cula), siempre y cuando no se apliquen soluciones hiper-tónicas. Sin embargo, existe el riesgo de que el estímulo al miocardio sea tal que dispare un proceso arrítmico que lleva a la muerte del neonato, por lo que dicha propuesta no se ha generalizado.63

Otras complicaciones durante la instalación de los CVCP están relacionadas con el trauma local en el sitio de inserción y la presencia de rutas inadecuadas o falsa mientras este se introduce. Como se dijo atrás, lo ideal cuando se pone un CVCP es que la punta quede en la porción central del sistema venoso, lo cual no se logra en el primer intento en hasta 33% de los casos, y es necesario reposicionar el catéter, e incluso, removerlo.64 Los CVCP colocados en las extremidades superiores pueden avanzar hacia la cabeza vía el sistema yugular,63 enrollarse en la aurícula derecha,64 penetrar al ventrículo derecho causando disfunción valvular65 e ir, incluso, hasta en 0.2% de los CVCP instalados al árbol pulmonar,37 donde pueden causar edema pulmonar;66 los CVCP instalados en las extremidades inferiores pueden irse por las venas renales67 o una vena lumbar ascendente y ubicarse en el canal peridural.68 Si estas ubicaciones no se detectan y corrigen pueden presentar serias com-plicaciones al momento de infundir soluciones que por su osmolaridad o volumen superen la elasticidad de las venas que los alojan.64

Complicaciones Durante el Mantenimiento del Catéter

Los CVCP en RN pueden mantenerse tanto tiempo como sea necesario; de hecho, se espera que 50% de los catéteres estén en su lugar entre 25 y 32 días después de instalados.26, 28 Stenzel y cols69 encontraron que el tiempo de sobrevida libre de complicaciones fue de 23.3 días entre 379 catéteres puestos en niños hospitalizados en cuidado intensivo, sin que el riesgo de complicaciones se incrementara en función del tiempo de instalación.

La proporción de catéteres que se retiran electiva-mente varía de 26.2% de una de las primeras series31 a 88% reportado por Batín y cols.;69 la mayoría de series informan esta proporción entre 50 y 70%.12, 18, 22, 24, 28, 29, 34, 35, 43 Por el contrario, en adultos entre un 40 y 60% de los catéteres se retiran de manera electiva.50, 52-54, 70

Quizás uno de los problemas más frustrantes y que con más frecuencia se aprecian es la salida accidental de los catéteres que se instalan con miras a que permanezcan largo tiempo, lo que en muchos casos se presenta a las pocas horas de colocado, a menos que se fije adecuadamente. Esto es responsabilidad del operador, quien debe asegurarse que la línea venosa quede adecuadamente fijada luego de limpiar y secar la superficie cutánea adyacente a la entrada del CVCP con cinta adhesiva, tanto al catéter que entra como al asa redundante que queda fuera de la piel. Algunos catéteres tienen dispositivos que permiten fijarlo mejor.71 La fijación adecuada es relevante si se tiene en cuenta que la flexión y extensión de la extremidad donde se instaló en CVCP produce una variación de 1-4 cuerpos vertebrales72, 73 al punto que el movimiento puede hacer que los catéteres bien puestos en un principio cambien a posiciones inadecuadas, y viceversa.74

Complicaciones Infecciosas

Los datos siguieren que los CVCP tienen una menor tasa de incidencia de infecciones asociadas que en los otros tipos de catéteres no tunelizados;75 incluso, los CVCP instalados por las venas antecubitales tiene la menor tasa de infección que las instaladas en los miembros inferiores (3.9% vs. 60%).25 Sin embargo, al revisar la información disponible en las 35 series halladas sobre CVCP, es evidente que la incidencia de infecciones secundarias a los mismos dependiendo de las definiciones utilizadas, la población estudiada, el método utilizado para buscar y confirmar la infección, y el tiempo de seguimiento, como se veía en la tabla 1.76

Cairns33 en un estudio hecho entre 61 CVCP vs. 92 catéteres periféricos puestos entre prematuros de hasta 1.500 g, encontró que los factores de riesgo para infección son la aplicación de líquidos parenterales (Odds ratio [OR] 4.4, IC 95% 2.7 a 12.0) y la aplicación de presión positiva intermitente (OR 2.5, IC 95% 1.0 a 6.1). Chatas y cols24 hallaron en un estudio de 481 CVCP en 317 RN, 241 de menos de 1.000 g, que los factores de riesgo implicados para infección secundaria al catéter eran tener infección previa en otro sitio, infección neonatal temprana, extremadamente bajo peso al nacer e inestabilidad clínica prolongada. López y cols45 informaron en 787 RN entre quienes se instalaron 939 CVCP que los factores de riesgo para sepsis por catéter fueron el peso

Un punto en discusión que no se ha resuelto es so-bre la probabilidad de que la infección secundaria al catéter dependa del tiempo que este lleva instalado, pues algunos estudios apoyan esta idea75 mientras que otros no lo hacen.45, 46

La presencia de CVCP es un factor de riesgo para bacteremia por bacilos Gram negativos en RN hospita-lizados en cuidado intensivo (OR 4.9, IC95% 1.8 a 11.8) junto con historia de uso de antibióticos intraparto (OR 4.9, IC95% 1.9 a 12.6).77 Igualmente, Kawagoe y cols.78 del Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo, Brasil, encontraron que los factores de riesgo para infección nosocomial entre la cohorte de RN hospitalizados en su unidad de cuidado intensivo de ocho camas entre 1993 y 1997 fueron la ruptura prematura de membranas (Hazard ratio [HR] 4.04, IC 95% 1.67-3.53), la enfermedad materna (HR 1.57, IC 95% 1.18-2.07), la aplicación de ventilación mecánica (HR 2.43, IC 95% 1.67-3.53), la instalación de un CVC (HR 1.70, IC 95% 1.21-2.41) y la utilización de NP total (4.04, IC 95% 2.61-6.25).

Una estrategia para reducir la incidencia de infe-cciones es el uso de apósitos impregnados con clorhe-xidina, lo que es más efectivo que la limpieza periódica con yodopovidona a 10%,46 aunque se ha visto que con mejorar la calidad con la que se instala y mantiene el CVCP se logra bajar la incidencia de sepsis relacionada con catéter, tal como lo presentaron Rorke e Higgins,43 quienes lograron bajar la incidencia de 22 episodios por cada 1.000 días-catéter a 8/1.000.

Otra alternativa para reducir la frecuencia de infecciones relacionadas con el catéter es la administración profiláctica de antibióticos como vancomicina79 o amo-xicilina,80 pero la evidencia disponible a la fecha no permite hacer recomendaciones al respecto.81 Ahora bien, una vez se piense en la infección, hay que iniciar el tratamiento antibiótico correspondiente, debiéndose retirar el catéter en las primeras 24 horas de hecho el diagnóstico,82, 83 pues el no hacerlo aumenta la probabilidad de fracaso en la terapia de tal proceso infeccioso en 9.8 veces.84

Complicaciones Mecánicas

De las complicaciones mecánicas, la más temida es la causada por la salida de la punta de catéter del espacio vascular. La frecuencia de esta complicación no depende de la calidad profesional del operador que instala el CVCP, siempre y cuando esté entrenado.40, 50 Ahora bien, entre 1,1% y 3,3% de los CVCP puestos en RN de muy bajo peso pueden presentar perforaciones,31, 85, 86 sin que se encuentre en la literatura referencia alguna que señalase al bajo peso como un factor de riesgo para esta complicación, aunque una única publicación refiere que uno de cien RN de muy bajo peso canalizados con CVCP murió como consecuencia de taponamiento cardía-co causado por el catéter.85 El único factor que se ha identificado con claridad es que son más frecuentes estas complicaciones con los catéteres de polietileno86 y de silicona,87 pero no se refieren exclusivamente a CVCP sino en general a CVC.

El derrame pericárdico y el posterior taponamiento cardíaco, es la complicación mecánica secundaria a caté-ter que se registra en la literatura con más frecuencia. Por lo general, se manifiesta con clínica de choque, la cual tiene muy alta mortalidad si no hay gran suspicacia clínica para hacer diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.25, 85, 86, 88-93 Se presentan entre 0.3 y 0.8 de los catéteres puestos.32, 42, 47, 63 Para evitar esta complicación se recomienda no dejar la punta del catéter ubicada en la aurícula sino en la vena cava correspondiente,94 ya que se aduce que la causa más que perforación directa está dada por degeneración del miocardio secundaria al flujo hipertónico de NP que desemboca muy cerca de la pared cardíaca.95, 96

Como se mencionó atrás, la punta del catéter puede orientarse hacia el canal medular, en donde el flujo de NP puede producir graves complicaciones neurológicas;97-100 Chen y cols. registran doce casos de esta compli-cación, tres de los cuales (25%) quedaron con secuelas y cinco (42%) murieron.68 Otras complicaciones derivadas de la salida de la punta del lecho venoso son el derrame pleural,17, 43, 63, 85, 76 la presencia de orina pseudoquilosa por desviación de la punta del catéter de NP al sistema colector del riñón,67 y la acumulación de líquido en el retroperitoneo.1

Por otro lado, se aprecia edema de la extremidad canalizada en grado variable, desde 8,2% informado por Raad y Umphrey,37 hasta 26,9% de Vale y cols.31 Estas cifras son similares a las reportadas entre no RN que reciben CVCP,72, 101 pero mucho menores a las que se encuentran con los catéteres puestos por venodisección.102

Un problema poco frecuente pero muy temido es la fractura del catéter y la posterior migración del segmento resultante al tronco pulmonar103 o solamente para que-darse en las cavidades cardíacas,104, 105 lo que obliga una cirugía mayor de urgencia, que se requiere cada vez menos gracias al desarrollo de las técnicas vasculares percu-táneas.103, 104, 106, 107
Otro problema es que al momento de retirar un CVCP que lleva largo tiempo instalado no sea fácil hacerlo;108, 109 una explicación es el crecimiento de la íntima de la vena alrededor del catéter que contiene.110 Este fenómeno también se plantea para explicar la razón por la cual no se aprecia un incremento en la tasa de infecciones secundarias a CVC con el tiempo de instalación,111 pero es una hipótesis que no se ha probado.71

Finalmente, la oclusión de la línea venosa es el pro-blema mecánico más frecuentemente encontrado (Tabla 2). Se ha registrado que esta oclusión puede deberse a precipitación de fosfato de calcio, colonización micótica, trombos y otros factores.71

Aschner y cols.112 cultivaron ex profeso en busca de Malassezia furfur 25 CVCP puestos en sendos RN; además, cultivaron para el mismo microorganismo exten-didos tomados de la piel de 58 RN internados en la misma unidad de cuidado intensivo en quienes no se instaló CVCP y 33 RN sanos que asistían a la consulta de rutina de crecimiento y desarrollo. Encontraron que 8 de los 33 CVCP tenían el hongo (24.2%, IC 95% 11.1%-42.3%), 6 de 21 (28.6%, IC 95% 11.3%-52.2%) RN hospitalizados por menos de una semana en cuidado intensivo y 31 de los 37 (83.8%, IC 95% 68.0%-93.8%) que llevaban más de una semana en tal sitio, proporciones mayores que la hallada entre los RN no hospitalizados: uno de 33 (3.0%, IC 95% 0.1%-15.8%).

Tan sólo dos de los RN con CVCP colonizado por M. furfur presentaron clínica de sepsis, y se resolvió en uno luego de retirar el catéter y sin requerirse antimicóticos, mientras que el otro falleció por la infección sistémica, la cual sólo se diagnosticó luego de la muerte del paciente. Este estudio alerta sobre la necesidad de investigar más a fondo el papel que juega este hongo tanto como patógeno que amenaza la vida de los RN, como causal de pérdidas por obstrucción de CVCP, ya que aparentemente en los pacientes de cuidado intensivo la colonización cutánea normal que se da en los primeros años de vida es mucho más rápida, y por ende, implica un riesgo que no existe en los pacientes no hospitalizados allí.

De hecho, se ha reportado que este hongo causó un brote de obstrucción de CVCP utilizados para NP, sin lograse establecer con certeza cuál fue la fuente de contaminación,113 eventualidad que se ha observado en otros casos aislados.71, 109

En adultos los CVCP de menor calibre se tapan más; por ejemplo el 18.4% de los CVCP de calibre 20F se obstruyen, frente 8.2% de los 18F.114 Ross y cols115 informaron que 13 de 118 CVC de todo tipo se obstruyen (11.0%, IC 95% 6.0%-18.1%), siendo más frecuente esta complicación en los CVC no periféricos.116, 117 Para tratar de dilucidar la causa de tal obstrucción, Tanke y cols 118 evaluaron prospectivamente con ecografía de alta re-solución 193 RN con CVC, encontrandose que 25 (13.0%, IC 95% 8.6%-18.5%) tenían trombos en la punta del catéter; apreciaron una mayor proporción de catéteres umbilicales con esta complicación que en los catéteres subclavios. Nakamura y cols.,119 al observar la punta con microscopía, encontraron obstrucción total o parcial en 13 de 20 CVPC puestos en RN (65%, IC 95% 40.8%- 84.6%).

Un punto crítico para la obstrucción es el comportamiento reológico de la infusión, a más que sus componentes pueden reaccionar con las paredes del catéter.120 La Ley de Poiseulle (Q = r4DP/8hL) plantea que la velocidad del flujo (Q) que pasa por un catéter es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del mismo (r) y a la diferencia de presión entre los extremos (DP), e inversamente proporcional con ocho veces el producto de la viscosidad de la infusión (h) y la longitud del catéter (L).

Estas características explican el porqué ante los bajos flujos que son posibles en los CVCP más peque-ños, cuando los requerimiento hídricos parenterales dis-minuyen por el aumento de la capacidad enteral, la NP

–que es más viscosa que los cristaloides –, o los productos sanguíneos, los CVCP se tapen con más facilidad.121

El estudio de Ross y cols.115 sobre CVC en RN y lactantes es el único que se refiere a los factores de riesgo para trombosis, donde se refiere que esta se relaciona más con prematuridad, uso de NPT o infusión continua por el catéter, más que con la duración de la cateterización, pero este artículo es solamente descrip-tivo y no permite afirmar con suficiente validez que estas sean los factores realmente implicados. Igual plantea-miento sobre los factores asociados se propone para los catéteres tunelizados tipo Broviac.122

En los CVC femorales la heparina en la infusión reduce la frecuencia de trombosis.102, 123 Randolph124 hizo un metaanálisis donde encontró que la heparina en la infusión no es más útil para mantener los catéteres venosos periféricos sin obstrucción que los lavados con solución salina, sin que haya evidencia suficiente para evaluar su utilidad en catéteres periféricos arteriales; Shah y Shah igualmente en un metaanálisis afirman que no hay evidencia para recomendar o no la adición de heparina en la infusión que pasa por los CVCP para reducir la incidencia de obstrucción de los mismos.125

Para resolver la trombosis del CVCP, sea para desobstruirlo o para evitar las subsecuentes com-plicaciones de la embolización del trombo se ha utilizado agentes trombolíticos asociado a heparina,115 anticoa-gulación sin retiro del catéter,126 alteplasa,127 activador del plasminógeno tisular recombinante128 y urokinasa,129, 130 sin que existe evidencia acerca de la real utilidad de estas alternativas ni cuál pudiese ser la mejor. Tan sólo se encuentra que la casa fabricante de estreptokinasa no la indica para restaurar la permeabilidad de los CVC.127

No se conocen cuales son las posibles consecuen-cias a largo plazo de la postura del CVCP sobre la función vascular de los segmentos intervenidos, ni qué ocurre cuando en tal zona se presenta una complicación. La única información disponible acerca del tema, es una investigación afín hecha por Rand y cols.131 quienes siguieron ecográficamente por 3.7±1.5 años a 40 niños en quienes se hizo cateterización de la vena yugular interna en el período neonatal, y encontraron que en nueve (22.5%, IC 95% 10.8% a 38.5%) quedaron con secuelas venosas ligeras, tres de ellos con síntomas (7.5%, IC 95% 1.6% a 20.4%).

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