Una revisión sistemática
Dr. Luis Alfonso Díaz Martínez. Médico Especialista en Pediatría y Epidemiología. Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Resumen
Los catéteres venosos centrales de inserción peri-férica son un recurso cada vez más utilizado en atención neonatal, al permitir una línea de acceso por donde se puede infundir de manera fácil y segura tanto líquidos como medicamentos y nutrientes. La presente revisión sistemática recopila la información disponible acerca de la frecuencia, mecanismos y factores de riesgo de las complicaciones infecciosas y mecánicas que tienen estos catéteres.
Palabras claves: catéter venoso central, atención neonatal, vía endovenosa.
Introducción
La terapia endovenosa ha jugado un papel fundamental en el avance de la atención neonatal en las últimas cuatro décadas. En algunas ocasiones desde el momento del nacimiento se requiere una vía venosa para reanimación y administración de líquidos, medicamentos, pro-ductos sanguíneos y nutrientes. Esta situación es mucho más frecuente entre los prematuros, en especial entre los de muy bajo peso al nacer, ya que para evitar su muerte un gran número de ellos requieren soporte venti-latorio y nutrición parenteral (NP) por períodos prolongados de tiempo; de hecho, sin la instalación de líneas endovenosas que puedan mantenerse por largo tiempo, muchos de los recién nacidos (RN) más pequeños que en la actualidad se atienden en las unidades de cuidado intensivo podrían morir.1
Los métodos que se utilizan para acceder al sistema vascular en RN incluyen catéteres periféricos,2 líneas umbilicales, tanto venosas como arteriales,3, 4 y catéteres venosos centrales (CVC).5-7 Dado que los prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional requieren soporte nutricional mientras es posible que reciban todos los requerimientos calóricos e hidroelectrolíticos por vía enteral, se necesita una vía endovenosa que desemboque en la porción central del sistema venoso, es decir, en las venas cava o la aurícula derecha. De hecho, se ha demos-trado que la NP es más efectiva en términos de ganancia de peso cuando es administrada por vía central que cuan-do se hace por la vía periférica.8, 9
Una de las alternativas para instalar una vía venosa central es la planteada por Shaw10 en 1973 a partir de la técnica propuesta por Wilmore11 en 1968, los llamados catéteres venosos centrales de instalación periférica percutánea (CVCP), también conocidos como catéteres epicutáneos. Estos catéteres han mostrado causar me-nos trauma al instalarlos, generan más beneficios desde el punto de vista del crecimiento que logra el neonato y se asocian a menos episodios infecciosos que aquellos instalados por venodisección,12-14 o por punción de las venas subclavias o yugulares.15-16
La presente revisión busca explorar in extenso la información disponible acerca de la frecuencia, mecanis-mos y factores de riesgo de las complicaciones infe-cciosas y mecánicas que estos tienen catéteres . Para ello se hizo en principio una búsqueda sistemática en las bases electrónicas Medline, Current Contest, Cochra-ne Library y Embase de los artículos que en cualquier idioma existieran y que tuviesen en su título, palabras clave o resumen las palabras en inglés o español correspondientes a “catéter venoso central” y “neonato o recién nacido”. Una vez identificados, se descartaron aquellos que no correspondían directamente con el tema, y se procedió a buscar el texto completo en las bibliotecas médicas del país y por medio de las bibliotecas electrónicas Proquest y Ovid. En caso de no conseguirse la versión completa, se utilizó la información disponible en el resumen de la base de datos original de donde se tomó, y se señaló así en la referenciación. Igualmente, se verificaron las proporciones o tasas reportadas, y se calcularon estas o sus intervalos de confianza 95% (IC 95%) si era posible a partir de los datos originales.
¿Qué Tan Frecuentes son las Complicaciones?
Las complicaciones infecciosas de los CVCP, su incidencia y factores de riesgos, han sido más amplia-mente descritas en la literatura mundial (Tabla 1) que los problemas mecánicos (Tabla 2). De hecho, se hallaron 36 series con un total de 9,404 CVCP registrados, en donde 35 están dedicadas a evaluar los problemas infecciosos de los CVCP, de las cuales 14 incluían infor-mación respecto a los problemas mecánicos, particu-larmente trombosis de la punta; sólo una pequeña serie de 55 CVCP evaluaba exclusivamente los problemas mecánicos delos CVCP frente a los puestos por veno-disección. Ninguna de esas series presenta tasas de ocurrencia de complicaciones mecánicas (ejemplo, episodios por cada 1000 días-catéter), ni información que permita calcularlas.
Tabla 1. Frecuencia de infección secundaria a CVCP.
| Autor, país | Año | Catéteres (pacientes) | Proporción infección por 100 CVCP (IC 95%) |
Tasa infección por 1.000 d-c (IC 95%) |
| Gamarra, Francia17 | 1982 | 157 (114 RN) | Sepsis: 3.2 (1.0 – 7.3) | |
| Dolcourt, Estados Unidos18 | 1982 | 18 (15 RN) 0 | (0 – 18.5) | |
| Evans, Estados Unidos | 1983 |
18 (14 RN < 1,400 g) | Sepsis: 5.6 (1.7 – 21.4) | |
| Luz, Polonia20 | 1985 | 23 (RN 980-3,540 g) | 0 (0 – 14.8) | |
| Goutail-Falud, Francia21 | 1986 | 82 (RN) | 0 (0 – 4.4) | |
| Shulman, Estados Unidos14 | 1986 | 29 (28 RN: 720 – 3,500 g) | 2.8 (0.3 – 10.2) | |
| Durand, Estados Unidos22 | 1986 | 53 (45 RN: 37 < 1,500 g) | 7.5 (2.1 – 18.2) | |
| Ramanathan, Estados Unidos23 | 1987 | 38 (RN, 27 < 1,250 g) | Bacteremia: 7.9 (1.7 – 21.4) | |
| Chatas, Estados Unidos24 | 1990 | 481 (317 RN: 241 < 1000 g) |
1.3 (0.5 – 2.7) | |
| Neubauer, Alemania25 | 1991 | 205 ( < 1,500 g) | Flebitis: 9.2 (5.6 – 14.1) | |
| Klein, Estados Unidos26 | 1992 | 35 (35 RN, 62% < 1,000 g) | 3.7 | |
| Harms, Alemania27 | 1992 | 497 (366 RN) | Sepsis: 1.9 (0.8 – 3.4) | |
| Rodríguez, México28 | 1993 | 105 (93 RN) | 1.2 | |
| Soong, Taiwan29 | 1993 | 610 (496 RN: 460 – 5340 g) | 3.4 (2.1 – 5.2) | 2.1 |
| Sterniste, Austria30 | 1994 | 114 (111 RN < 36 sem EG) | Sepsis: 3.5 (1.0 – 8.7) | |
| Valk, Holanda31 | 1995 | 133 (110 RN) | Flebitis: 20.0 (13.8 – 28.1) | Sepsis: 0.9 (0 – 5.2) |
| Neubauer, Alemania32 | 1995 | 535 (RN) | Sepsis: 4.1 (2.6 – 6.2) | |
| Cairns, Inglaterra33 | 1995 | 61 (RN < 1,500 g) | Sepsis: 21.2 | |
| Soong, Taiwan34 | 1995 | 1318 (649 RN, 316 lact, 158 preesc) | 2.7 (1.9 – 3.7) | |
| Herrera, Colombia35 | 1996 | 76 (75 RN 600-1,800 g) | 13.2 (635 – 28.1) | |
| Hernández, España36 | 1996 | 52 (RN) | 15.4 (6.9 – 28.1) | |
| Carrera, Italia37 | 1996 | 1024 (RN) | Sepsis: 0.2 (0.1 – 0.3) Flebitis 1.5 (0.8 – 2.4) |
|
| Chathas, Estados Unidos38 | 1997 | 91 (RN 425-3630 g) | 0 (0 – 4.0) | |
| Trotter, Estados Unidos39 | 1996 | 565 (565 RN: 400-6,810 g) | 19.1 (16.0 – 22.6) | 13.5 |
| Suban, Estados Unidos40 | 1998 | 57 (57 RN < 1000 g) | 86.0 (74.2 – 93.7) | 30.0 |
| Yeung, Taiwán41 | 1998 | 150 RN con NPT | Sepsis: 5.4 (3.1 – 8.8) Bacteremia: 50.9 (43.3 – 59.5) |
|
| Bhardwaj, Estados Unidos42 | 1998 | 47 (47 RN) | Bacteremia: 8.5 (2.4 – 20.4) | |
| Rorke, Estados Unidos43 | 1998 | 27 CVCP en RN de 1995-1996 28 CVCP en RN de 1997 |
Sepsis: 44.0 (25.5 – 64.7) Sepsis: 14.0 (4.0 – 32.7) |
22.0 8.0 |
| Srinivasan, Estados Unidos2 | 1999 | 497 (497 RN 360-4082 g; 88% < 1,500 g) |
Sepsis: 2.2 (0.9 – 3.5) | 1.6 (0.2 – 2.5) |
| Peralla , Estados Unidos44 | 1999 | 97 (53 RN) | 8.0 | |
| López, España45 | 2000 | 939 (787 RN, 375 < 1,500 g) | Sepsis: 5.3 | |
| Garland, Estados Unidos46 | 2001 | 655 (655 RN) | Bacteremia: 2.2 | |
| Batín, Nueva Zelandia47 | 2001 | 156 (135 RN) | Sepsis: 8.3 (4.5 – 13.8) | |
| Ainsworth, Inglaterra9 | 2001 | 24 (24 RN con NPT) | Sospecha de sepsis: 58.3 | (36.6 – 77.9) |
| Tiran-Rajaofera, Francia48 | 2001 | 352 27F (200 RN < 1,500 g) | 8.8 (6.1- 12.3) 5.8 |
EG: Edad gestacional; NPT: Nutrición parenteral total; d-c: días-catéter; IC 95%: Intervalo de confianza 95%; RN: recién nacidos.
Tabla 2. Frecuencia de complicaciones mecánicas por los CVCP.
| Autor, país | Año | Catéteres (pacientes) | Obstrucción |
| Dolcourt, Estados Unidos28 | 1982 | 18 (15 RN) | Ningún caso de trombosis (IC 95% 0% – 18.5%) |
| Sherman, Estados Unidos49 | 1983 | 55 (RN) | 14.5% (IC 95% 6.5% – 26.7%) |
| Luz, Polonia20 | 1985 | 23 (RN 980-3,540 g) | Ningún caso de trombosis (IC 95% 0% – 14.8%) |
| Shulman, Estados Unidos14 | 1986 | 29 (28 RN: 720 – 3,500 g) | Trombosis: 5.7/1,000 d-c (1.6 – 14.5) |
| Durand, Estados Unidos22 | 1986 | 53 (45 RN: 37 < 1,500 g) | 26.4% (IC 95% 15.3% – 40.3%) |
| Chatas, Estados Unidos24 | 1990 | 481 (317 RN: 241 < 1000 g) | 43% (IC 95% 38.6% – 47.6%) |
| Neubauer, Alemania25 | 1991 | 205 (<1,500 g) | Trombosis: 1.2% (IC 95% 0.1% – 3.5%) |
| Harms, Alemania27 | 1992 | 497 (366 RN) | 11.7% (IC 95% 9.0% – 14.8%) |
| Klein, Estados Unidos26 | 1992 | 35 (35 RN, 62% <1,000 g) | 15% (IC 95% 4.8% – 30.3%) |
| Soong, Taiwan29 | 1993 | 610 (496 RN: 460 – 5340 g) | 10.7% (IC 95% 8.3% – 13.4%) |
| Valk, Holanda31 | 1995 | 133 (110 RN) | 0.8% (IC 95% 0% – 4.1%) |
| Carrera, Italia37 | 1996 | 1024 (RN) No casos de trombosis (0% – 0.4%) |
10.2% (IC 95% 8.4% – 12.2%) |
| Rorke, Estados Unidos43 | 1998 | 28 (28 RN) | Oclusión 7% (IC 95% 0.9 – 23.5%) |
| Bhardwaj, Estados Unidos42 | 1998 | 47 (47 RN) | Trombosis: 2.1% (IC 95% 0.1% – 11.3%) |
| Suban, Estados Unidos40 | 1998 | 57 (57 RN < 1000 g) | 5.3% (IC 95% 1.1% – 14.6%) |
La mayoría de los artículos que se refieren a los problemas mecánicos exploran algunos de los factores que pueden estar relacionados con la ocurrencia de la obstrucción, como el material del catéter, el sitio donde es instalado, el peso del neonato o el uso de heparina para prevenir la obstrucción, sin resultados concluyentes o que son ciertamente contradictorios; otras series no neonatales han explorado la relación que existe entre la habilidad de la persona que instala el catéter y el tiempo que este permanece libre de complicaciones, por lo que se llegó a la conclusión que esta relación no existe.40, 50
Luego de la propuesta de Shaw,10 en 1982 se publicó la primera serie de pacientes, y se ganó con el tiempo experiencia en su instalación y mantenimiento, al punto de convertirse en la primera opción en caso de necesitarse una vía central en RN, facilitado en parte por el desarrollo tecnológico que permitió la aparición de catéteres más finos, elásticos y de baja o nula trombogenicidad, apropia-dos para RN prematuros.12-15 Este éxito se extendió a los adultos, en donde luego de resultados adversos al encontrarse que los CVCP eran difíciles de instalar, presentaban más flebitis y eran más costosos que los catéteres subclavios,51 con el tiempo otras series han mostrado resultados favorables.50, 52-54
