Morbilidad y Dinámica del Servicio de Lactantes Occidente del Hospital de la Misericordia de Bogotá

Mayo 1999 – Marzo 2000

Dr. Jairo Echeverry R.
Profesor Asistente, Departamento de Pediatría y Centro de
Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional y Servicio de Lactantes del Hospital de
la Misericordia, Bogotá.
Dr. Juan C. Bustos A.
Instructor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional y Líder Servicio de Lactantes del
Hospital de la Misericordia, Bogotá.
Dra. Alexandra Aldana G
Residentes de III año, Departamento de Pediatría, Facultad
de Medicina, Universidad Nacional y Servicio de Lactantes del
Hospital de la Misericordia, Bogotá
Dra. Mónica Velásquez M
Residentes de III año, Departamento de Pediatría, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional y Servicio de Lactantes del
Hospital de la Misericordia, Bogotá

Resumen

Introducción: Evidencia reciente ha sustentado la hipótesis que las Instituciones no adscritas a la Secretaría de Salud, en especial las de nivel terciario, admiten los casos más graves. El grupo pediátrico, en especial el constituido por menores de 2 años, representa el mayor volumen de atención, la mayor morbilidad, mortalidad y letalidad y cuando su hospitalización es requerida, constituye mayores estancias, recursos y esfuerzos.

Se ha producido un cambio epidemiológico en el grupo pediátrico en la última década en la ciudad y este cambio se ha visto reflejado en el Servicio de Lactantes de la Misericordia. Es probable que ciertas variables – ley 100 de 1993 y el ajuste de las Instituciones a ella, cambios demográficos y ambientales, migraciones, etc – sean los responsables de ello.

Antes de explorar el efecto de esos determinantes sobre las Instituciones de Salud se hace necesario un diagnóstico de la situación, hasta ahora desconocido, desde la perspectiva de un Centro de Atención de nivel terciario y en el sentido de la carga de enfermedad presente en ella.

Los objetivos del presente trabajo son los de describir y caracterizar la demografía y epidemiología del Servicio de lactantes Occidente del Hospital de la Misericordia, considerando a este Servicio como un grupo significativo y representativo de la población hospitalaria, y establecer las probabilidades pre-prueba para ser utilizadas en el ejercicio diagnóstico diario. Establecer algunas similitudes o diferencias con las tendencias epidemiológicas de la Ciudad y de Instituciones de Salud homólogas de la Ciudad. Proponer algunas estrategias puntuales con respecto al grueso de las observaciones

Material y Métodos: Diseño: Estudio observacional, analítico, prospectivo. Sitio: Servicio de Lactantes Occidente, Hospital de la Misericordia, Bogotá. Variables: Independientes: identificación, Género, edad, año de egreso, mes de ingreso y de egreso institucional, estancia hospitalaria total, estancia en lactantes, infección nosocomial, mortalidad, interconsultas y diagnósticos consignados. Análisis: Se estimaron medidas de tendencia central y dispersión, y frecuencias absolutas y relativas. Se utilizaron pruebas no parametricas (Kruskal-Wallis, Wilcoxon) para las diferencias entre variables continuas y Prueba exacta de Fisher para las de tipo discreto. Se consideraron para el presente informe sólo dos variables de resultado clínico: Estancia Hospitalaria e Infección Nosocomial. Se contemplaron 5 variables independientes: edad, género, año de egreso, mes de egreso y diagnóstico clínico principal de egreso. Se intentó construir para el primero un modelo de sobrevida (Cox). Para la segunda variable se intentó lo propio a través de un modelo de regresión logística.

Resultados: La carga de morbilidad del Servicio de lactantes está determinada fundamentalmente por las Infecciones Respiratorias, la Diarrea Aguda y la Enfermedad Infecciosa Urinaria. Si bien esto es consistente con la distribución de dicha morbilidad en el Hospital y en la Secretaría de Salud, en lo que a las dos primeras patologías se refiere, la distribución proporcional es en el Servicio cerca de 3 veces mayor, y en el Hospital 2 veces mayor, que lo reportado en forma general para la Secretaría de Salud en los grupos etáreos correspondientes. Dentro de la Infección Respiratoria, la Bronquiolitis ocupa el primer diagnóstico. La estancia hospitalaria (mediana de 5 días en el Servicio y 7 días para toda la hospitaliza ción) no es diferente de lo reportado para instituciones de Nivel III de la Ciudad. La tasa de infección nosocomial fue del 5.31% (IC 95% 3.2% – 7.3%). Estancia e Infección Nosocomial están significativamente correlacionadas. Estas son más prologadas e intensas en los varones, en los más pequeños y si tienen enfermedad de base sobre todo de índole respiratoria.

Conclusión: Los resultados apoyan la implementación de medidas diagnósticas idóneas de diferenciación entre infección viral y bacteriana; la racionalización y optimización de la administración de antibióticos; la implementación de las medidas de vigilancia y control de la infección nosocomial sin antes redefinir, si procede, su conceptualización a la luz de un criterio normativo válido; la evaluación del impacto del estado nutricional y las condiciones al ingreso como importantes variables independientes; la evaluación de ciertos resultados (algunos de los que en sus denominadores y líneas de base ya poseemos por este trabajo) después de la intervención a través de medidas diagnósticas y terapéuticas.

Dado que la morbilidad del Servicio esta determinada por la Bronquiolitis y que la mayoría de ellas son de fuente viral, incluso reportada en países subdesarrollados, y para las que existe fuerte evidencia del beneficio escaso o marginal de las terapias específicas para el episodio agudo, sólo cabe en el presente y por el momento medidas de prevención.

Aquellas acciones encaminadas a la prevención de una u otra de las patologías prevalentes, especialmente en aquellos individuos de alto riesgo, serán las únicas llamadas a disminuir el impacto de éstas en la salud y calidad de vida de nuestros niños.

Una alerta especial debe ir en el sentido de retomar acciones específicamente relacionadas con la polución y contaminación ambiental, el hábito de fumar, el hacinamiento, la lactancia materna y la vacunación contemplada en el Programa de Vacunación así como la específica contra Virus Sincitial Respiratorio y Rotavirus en poblaciones de alto riesgo.

Introducción

En los últimos diez años, la infección respiratoria (alta y baja) ha sido la morbilidad predominante para menores de un año en Santafé de Bogotá, seguida de las afecciones del tracto gastrointestinal1 .

A pesar del sub-registro (que la propia Secretaría estima cercana al 20%) y haciendo la claridad que éstas cifras tan sólo recogen la información de la red de la Secretaría de Salud, se reportan anualmente entre 60.000 y 115.000 episodios respiratorios en menores de 1 año. Existe una razón de 1.5 a 3 casos de morbilidad respiratoria por cada episodio de morbilidad gastrointestinal (fundamentalmente Diarrea Aguda).

La morbilidad proporcional reportada por patología respiratoria para este grupo etáreo es del orden del 25% y por entidades gastrointestinales (Diarrea Aguda) 13%. Hay una clara tendencia en la ultima década, en el aumento del reporte de casos respiratorios por año, con un incremento anual no ajustado (estimado por los autores) que fluctúa entre el 10% y el 30%. La morbilidad por Diarrea, en cambio, se ha mantenido relativamente estable con cerca de 35.000 casos anuales.

Siendo extremadamente absolutos, se podría resumir que diariamente la red de la Secretaría de Bogotá atiende 200 casos de patología respiratoria (de los cuales 20 son Neumonía) y 100 de patología digestiva (de los cuales 75 son Diarrea Aguda) en menores de un año.

En los lactantes menores de 1 año, en la última década, la mortalidad se ha determinado muy consistentemente por 4 condiciones que en su orden son: Afecciones Anóxicas e Hipóxicas del Feto y del Recién Nacido (primera causa), Neumonías (segunda causa), Anomalías congénitas diversas en especial cardíacas (tercera causa), Diarrea Aguda (tercera a sexta causa). La mortalidad proporcional para ellas es 35%, 25%, 17% y 13% respectivamente. La Diarrea aguda ha disminuido progresivamente de una tercera causa de muerte en 1992 a la sexta en el año 1997. En cifras crudas, la carga media anual de muertos aportada por cada una de esas condiciones, en menores de un año, es de 980 para las Afecciones perinatales, de 620 para las Respiratorias, de 440 para los Congénitos y de 180 para las patologías Digestivas. De igual manera simplista en el grupo de niños y niñas menores de un año, diariamente fallecen en Bogotá tres niños por afecciones perinatales, dos por causas respiratorias (uno de ellos por Neumonía), uno por causas congénitas y uno cada dos días por Diarrea Aguda.

Según datos aun no publicados 2 , la estancia hospitalaria, para nivel III, en la ciudad de Bogotá se ve modificada significativamente, entre otros, por la adscripción de las instituciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud (mayor en los no adscritos), la edad (más alta en lactantes y mayores de 60 años), el género (mayor en varones), causa de hospitalización (mayor en las urgencias médicas), el Servicio de Atención (mayor en psiquiatría, medicina interna y pediatría), y la severidad y complicaciones de los condicionantes de hospitalización. La red Adscrita finalmente muestra un menor tiempo de estancia (mediana 3 días, media 6 días) que la que se observa en las Instituciones no adscritas a la Secretaría (mediana 4 días, media 6.7 días), sin embargo la diferencia desaparece al controlar por la severidad de la condición subyacente. Los pacientes más gravemente enfermos de la ciudad son recibidos por la red no adscrita.

Desde el punto de vista pediátrico, este grupo representa cerca del 10% de la distribución de atención en cuidado de salud de la ciudad (después de la atención de partos y cirugía). La mediana de estancia hospitalaria para lactantes en nivel III de atención, sin relación con la adscripción, fue de 6 días (IC 95% 6 días – 8 días), y para pediatría en general fue de 7 días (IC 95% 5 días – 9 días).

En el Hospital de la Misericordia, durante 1999, se reportaron 196 muertos, 61% de ellos ocasionados por Infecciones profundas y severas, Afecciones respiratorias, Leucemias, Quemaduras extensas, Meningitis y Diarrea. Tabla No 1.

Tabla No 1. Mortalidad Hospital de la Misericordia 1999, según principales causas. R

Condición o Patología	Número	Porcentaje parcial (Intervalo de Confianza 95%) *	Porcentaje acumulado
Infección diseminada profunda ( Sepsis, Síndrome de Sepsis, Choque Séptico)	45	23 (20 – 26)	23
Afecciones respiratorias	31	16 (13.4 – 18.6)	39
Leucemias (Linfoide, Mieloide)	18	9 (7 – 11)	48
Quemaduras ( II, III Grados)	12	6 (4.3 – 7.7)	54
Meningoencefalitis	7	4 (3.6 – 5.4)	58
Diarrea	6	3 (1.8 – 4.2)	61
Otros	89	39 (35.5 – 42)	100
Total	196	100	100

* Intervalo de confianza calculado por los autores.

De la misma manera, durante ese período, las Afecciones respiratorias, Fracturas de miembros superiores e inferiores, Diarrea, Infección Urinaria, Anomalías en el desarrollo de las caderas, Apendicitis y los grandes quemados representaron cerca del 40% de la carga de morbilidad hospitalaria. Tabla No 2.

Tabla No 2. Morbilidad Hospital de la Misericordia 1999, según principales causas. Referencia 5.

Condición o Patología	Número	Porcentaje parcial (Intervalo de Confianza 95%) *	Porcentaje acumulado
Afecciones respiratorias	1643	22 (21.6 – 22.4)	22
Fracturas de miembros superiores e inferiores	336	4.5  (4.3– 4.7)	26.5
Diarrea	329	4.4  (4.2 – 4.6)	30.9
Infección Urinaria, Pielonefritis	254	3.4  (3.2 – 3.6)	34.3
Anomalías en el desarrollo de las caderas	217	2.9  (2.7 – 3.1))	37.2
Apendicitis	164	2.2  (2.0 – 2.4)	39.4
Quemaduras	105	1.4  (1.3 – 1.5)	40.8
Otros	4420	59.2 (58.5 – 59.9)	100
Total	7468	100	100

* Intervalo de confianza calculado por los autores

Los autores han observado sistemáticamente 3 ,4 , un cambio significativo en los patrones de carga de morbilidad del Servicio de Lactantes del Hospital de la Misericordia. En 1994, por ejemplo, cerca del 50% de los egresos hospitalarios eran representados por patología gastrointestinal (Diarrea Aguda y Persistente), seguidos por las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (25%), Cardiopatías Congénitas (8%) e Infección del Riñón y las Vías Urinarias (4%). Seis años después, abstrayendo las deficiencias nutricionales, el liderazgo ha sido tomado por la patología respiratoria, predominando de ella los cuadros severos, intensos y crónicos, la mayoría de ellos con condiciones subyacentes. La patología digestiva ha sido confinada a los Síndromes de mal absorción, los trastornos hepáticos congénitos o adquiridos y las enfermedades metabólicas.
Es indudable que se han verificado cambios en salud en la última década. Los efectos del tiempo, de la implementación de la Ley 100 de 1993 de Seguridad Social en Salud, de los cambios demográficos y epidemiológicos, del medio ambiente y de los ajustes de las Instituciones de Salud ante ellos, son posiblemente los responsables de las diferencias actualmente existentes en la carga de enfermedad que muestran las instituciones, especialmente las de nivel terciario.

Conocer la verdadera prevalencia de las condiciones y patologías del Servicio de lactantes, dado que cerca del 60% de todos los egresos hospitalarios del Hospital de la Misericordia lo constituye este grupo etáreo5 , es una prioridad ya que a través de ello se pueden planear estrategias de atención, elaborar Guías y Normas, y optimizar los recursos físicos y de talento humano disponibles. Encontrar similitudes o diferencias entre el patrón del Hospital y el de otras instituciones homólogas de la Ciudad y del sistema Distrital de salud, ayudará a perfilar las fortalezas y debilidades de éste Centro.

Es imprescindible el diagnóstico de la situación presente en lo que hace referencia a los indicadores y variables clínicas de importancia del ejercicio, con énfasis en el grupo de niños menores de 2 años.

Los objetivos del presente trabajo son los de describir y caracterizar la demografía y epidemiología del Servicio de lactantes Occidente del Hospital de la Misericordia, considerando a este Servicio como un grupo significativo y representativo de la población hospitalaria y establecer las probabilidades pretest 6 , para ser utilizadas en la estrategia diagnóstica diaria. Establecer algunas similitudes o diferencias con las tendencias epidemiológicas de la Ciudad y de Instituciones de Salud homólogas de la Ciudad. Proponer algunas estrategias puntuales con respecto al grueso de las observaciones.

Material, Pacientes y Métodos:

Diseño: Estudio observacional, analítico, prospectivo. El grupo de observaciones estuvo constituido por la cohorte de lactantes egresados del Servicio durante el período mayo de 1999 – marzo de 2000 (11 meses).

Sitio: Servicio de Lactantes Occidente, Hospital de la Misericordia, Bogotá.

Variables y recolección de datos: Se recopilaron prospectivamente las siguientes variables independientes: identificación, género, edad (meses cumplidos), año de egreso, mes de ingreso y de egreso institucional, estancia hospitalaria total (días), de estancia en lactantes (días), infección nosocomial (sí o no), mortalidad (sí o no), interconsultas (número) y los 4 primeros diagnósticos consignados según importancia y trascendencia y rotulados bajo el Código Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-97 ). Hay que anotar, que se observó sub-registro, ya sea de datos parciales o del total de individuos egresados, debido a motivos administrativos. No figuran en ellos los pacientes que fueron objeto de traslado interno. Se desconoce igualmente el número exacto de traslados que se verificaron. Dado que la mayoría de los fallecidos fueron objeto inicial de traslado, la cifra de estos tampoco fue confiable. El proceso de trascripción de datos, a un formato prestablecido, se verificó por revisión extensa de la historia clínica en el momento de la epicrisis por uno de los autores (JB).

Procesamiento y análisis: Los datos fueron inicialmente trascritos a una hoja electrónica (Excel) y de allí al editor del programa Stata8 , en donde se depuraron, rotularon, codificaron y analizaron.

Se procedió inicialmente a realizar estimados en las medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas y frecuencias absolutas y relativas para las discretas. Se utilizaron pruebas no parametricas (Kruskal-Wallis, Wilcoxon) para las diferencias entre variables continuas y Prueba exacta de Fisher para las de tipo discreto. Dada la pérdida importante de algunos datos, se consideraron para el presente informe sólo dos variables de resultado clínico: Estancia Hospitalaria (días), Infección Nosocomial (si o no)9 . Se contemplaron 5 variables independientes: edad, género, año de egreso, mes de egreso y diagnóstico clínico principal de egreso (nominal). Se intentó construir para el primero un modelo de sobrevida10 (Cox) parsimonioso con algunas de las variables independientes. Para la segunda variable se intentó lo propio a través de un modelo de regresión logística11 .

Todas las hipótesis fueron probadas a 2 colas, la precisión de los resultados se estimó en 95% de confianza (Intervalo de confianza (IC) 95%) y el nivel de significancia se fijó en un valor menor a 0.05.