Brucelosis en Niños

Una causa de síndrome febril prolongado de difícil diagnóstico – revisión a partir de la presentación de un caso

Dr. FabiánRicardo Guevara; Residente II año pediatría
Dr. Jorge Fuentes; Docente Departamento de
Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Dr.Guillermo Landínez; Docente Departamentode
Pediatría Universidad Nacional de Colombia
Dr. Miguel Barrios; Docente Departamento dePediatría;
Universidad Nacional de Colombia; Departamento de MedicinaInterna.
Hospital Universitario Pediatrico de la Misericordia. Bogotá -Colombia

Resumen

La brucelosis es una infección pocofrecuente en niños, es considerada una zoonosis y se cuenta conpocos casos reportados en la literatura. Se hace una revisióndel tema a partir del diagnóstico de un caso en una niña de 11años de edad realizado en nuestra institución, enfatizando ensu forma de presentación, diagnóstico y tratamiento. Finalmentese hacen algunos comentarios sobre su incidencia en el país ysus zonas de prevalencia animal.

Palabras clave: brucelosis,zoonosis, febril prolongado, zona ganadera, vacunación animal.

Introducción

El síndrome febril prolongado siempreserá un reto diagnóstico para el cuerpo médico ya queestablecer su etiología requiere de un estudio complejo, basadosiempre en la orientación precisa de un buen juicio clínico através de una historia clínica completa sobre la cual sesustenta la solicitud de los exámenes complementarios en ordende complejidad, con el fin de establecer la etiología delproceso y dar el tratamiento adecuado.

En pediatría la presentación delsíndrome febril prolongado es relativamente común y sufrecuencia depende del grado de complejidad de la Institución enla cual se labore. En nuestra Institución, el HospitalUniversitario Pediátrico de La Misericordia de Santafé deBogotá, centro de remisión de todo el país se hizo unarevisión estadística de las características de presentaciónde este síndrome entre 1983 y 1993 encontrando 65 pacientes quecumplieron los criterios de inclusión, de los cuales el 58% eranremitidos de sitios alejados de la Capital, y en el cual seencontró que en el 50% de los casos la etiología fueinfecciosa, en el 28% las causas fueron neoplásicas, en el 6%enfermedades del tejido conectivo y en un 12% no se pudoestablecer la causa; estos resultados, comparados con laliteratura, muestran una mayor prevalencia de enfermedadesneoplásicas en nuestro Centro a diferencia de los otros estudiosen los cuales las enfermedades del tejido conectivo ocupan elsegundo lugar, probablemente debido a que nuestro Centro recibegran cantidad de pacientes del servicio de onco-hematología, loque sin duda se refleja en estos resultados.

A continuación presentamos el caso de unapaciente remitida a nuestra Institución en marzo de 1999, enquien finalmente se pudo establecer una BRUCELOSIS ACTIVA,teniendo en cuenta que en los últimos 10 años no se habíadiagnosticado BRUCELOSIS en nuestro Centro como causa desíndrome febril prolongado; posteriormente se hace una revisióndel tema con énfasis en la presentación de esta patología enla edad pediátrica.

Resumen de Historia clínica

Paciente femenina de 11 años de edadremitida del Hospital de Yopal (Casanare) por cuadro clínico de15 días de evolución consistente en fiebre de 38º-39ºC,asociada a astenia, adinamia, palidez progresiva y anorexia.Antecedentes: fruto de madre de 45 años, gestación nocontrolada, parto en casa sin complicaciones aparentes, sinhospitalizaciones previas, manejada por “anemia ypoliparasitismo” en múltiples ocasiones en Centro deAtención de primer nivel, no recibe medicamentos, no cirugíasprevias, cursa 1º de primaria con mal rendimiento, vive en zonarural cálida, con vegetación exuberante, casa de bareque,convive con gatos, perros y un loro; la familia deriva su ingresoeconómico de actividades propias de la región (agricultura yganadería). Al examen físico de ingreso: paciente en regularestado general, febril (39,5ºC). Peso: 26 kg, sin dificultadrespiratoria, con buen estado de hidratación, mucosasintensamente pálidas, sin lesiones en cavidad oral, sinadenopatías cervicales ni axilares. Auscultación pulmonardentro de límites normales. Auscultación cardíaca con soploholosistólico grado III/VI en 3º y 4º espacio intercostal conlínea paraesternal izquierda, hipoventilación basal derecha.Hígado palpable más o menos 6 cm debajo del reborde costalderecho, bazo palpable 8 cm debajo del reborde costal izquierdo,onda ascítica positiva. Hipotrofia muscular generalizada conescaso panículo adiposo, buena perfusión distal, edema grado IIde miembros inferiores. Esfera mental sin alteraciones aunque senota deprimida y poco colaboradora, no se encuentran signos defocalización neurológica así como tampoco signos meníngeos.

Los laboratorios iniciales mostraron: CH:Leucocitos: 2.900 x mm3 (N: 60%, L: 20%, bandas: 19%), Hb: 8.2mg/dl, Hcto: 26, VCM: 65 ftl, HCM: 20.6, RDW: 37.3,Reticulocitos: 4.5%, Plaquetas: 208.000 x mm3. Químicasanguínea: Glicemia, Nitrógeno Uréico, Creatinina, ProteínasTotales, Albúmina, Globulinas, Aminotransferasas, Fosfatasaalcalina, Bilirrubinas total, Directa e Indirecta, Ácido Úrico,Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, Magnesio y Fósforo dentro delímites normales.

Parcial de orina: dentro de límitesnormales. Radiografía de Tórax: dentro de límites normales.Radiografía de senos paranasales: dentro de límites normales.Urocultivo: negativo a 72 horas. Hemocultivos en número de tres:negativos a 72 horas y 7 días de incubación. Coprocultivo: E.Coli. Mielocultivo: negativo a 7 días de incubación. PPD:negativa, Bacilo de Koch en esputo en número de tres: negativos.Gotas gruesas No. 6 (tres de las cuales se realizan conestimulación con frío) las cuales son negativas para parásitosintracelulares. Aspirado y biopsia de médula ósea descartainfiltración tumoral o parasitaria de cualquier etiología, hayhiperplasia de todas las líneas celulares.

Posteriormente se realizaron los siguientesestudios: IgM Anti-antígeno hepatitis A: negativo, Antígeno desuperficie hepatitis B: negativo, Anticuerpos anti-core hepatitisB: negativos, IgM anti-citomegalovirus: negativo, IgM anti-virusde Ebstein Barr: negativo, IgM anti-toxoplasma: negativo, test deELISA para VIH: negativo. Antígenos febriles: OX19 positivo1/16, resto negativos. Test de falciformación:

negativo. Prueba de Coombs directa yfraccionada: negativa. Anticuerpos antinucleares: negativos,Niveles de complemento sérico (C3 y C4), dentro de límitesnormales. VDRL: negativo. Factor reumatoideo: negativo.Ecocardiograma modo M y bidimensional: no evidencia vegetaciones,leve derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.Ecografía abdominal total: hepato-esplenomegalia difusa, noadenomegalias, ascitis leve. TAC abdominal: hepato-esplenomegaliadifusa, ascitis leve. TAC cerebral simple y contrastado: nodemuestra alteraciones. Radiografías de cráneo y de huesoslargos: sin evidencia de alteraciones. Biopsia hepato-esplénicabajo laparoscopia: proceso inflamatorio agudo difusoinespecífico. No se observan granulomas, parásitos, niabscesos.

Hasta este momento del estudio la pacientehabía permanecido 35 días en la Institución, durante loscuales siempre presentó temperatura persisten-temente elevada,con picos febriles de 40 – 41ºC continuos, deterioroprogresivo del estado general, aumento de la apatía y afectodepresivo, poca tolerancia a la vía oral, por lo cual requirióapoyo nutricional y en tres oportunidades fue transfundida porsignos de descompensación hemodinámica por anemia.

Finalmente se logran realizar lassiguientes pruebas para BRUCELOSIS: prueba cuantitativa rosa debengala positiva, fijación de complemento positiva dilución1:80, y ELISA competitiva positiva en dilución 1:120, con locual se hace diagnóstico de BRUCELOSIS ACTIVA, iniciandotratamiento con Tetraciclina con lo cual hay desaparición depicos febriles al tercer día de manejo, mejoría progresiva delestado general, mejor estado anímico y buena tolerancia a lavía oral por lo cual se da salida al quinto día de manejo.

Se realizaron controles a los 15, 30, 60 y120 días del egreso encontrando evolución favorable,disminución progresiva de la hepato-esplenomegalia hasta suresolución, mejoría del estado general, aumento progresivo delas cifras de hemoglobina con desaparición de la hemólisis yausencia de picos febriles. Se completaron en total 8 semanas detratamiento con Tetraciclina. Fijación de complemento control almes de tratamiento: positiva en dilución 1:16, ELISA competitivanegativa.

Brucelosis

Es una infección originada por bacteriasdel género BRUCELA descubierta por Bruce en 1887 y se relacionaen humanos con contactos con animales infectados, productoslácteos o tejidos infectados.

Etiología

Las brucellas son cocobacilos gramnegativos, pequeños, inmóviles y sin cápsula, no formadores deesporas, crecen a 37ºC con alto aporte de dióxido de carbono.Se distinguen por técnicas bioquímicas y serológicas. Seconocen varios tipos de Brucella de las cuales sólo algunas sonpatógenas para el hombre. Recientemente se han descubierto tiposde Brucellas en animales marinos.

Son cuatro las especies que afectan alhombre, las cuales tienen preferencia para infectar determinadosanimales, como son: B. Mellitensis para ovejas y cabras, B. Suisen cerdos, B. Abortus en vacas y B. Canis en perros, queocasionalmente infecta al hombre.

Epidemiología

En el mundo la infección animal por B.Abortus sigue siendo la mas frecuente a pesar de la vacunaciónmasiva y se considera que la mayor parte de casos en humanos sonproducidos por B. Mellitensis, aunque su real incidencia esdesconocida. Las zonas de mayor prevalencia animal corresponden ala región del Mediterráneo, Asia occidental, y algunas partesde Africa y América Latina, principalmente en México, Brasil yColombia.

La contaminación animal se produce porvía sexual o por ingestión productos contaminados, entre loscuales el principal es la leche. El hombre es un huéspedaccidental que adquiere la infección por varios mecanismos,siendo el más importante la ingestión de alimentos contaminadosde origen animal, básicamente leche o sus derivados nopasteurizados. Otras formas de contaminación la constituyen elcontacto directo de órganos o secreciones sobre heridas,conjuntiva, vía oral o por inhalación, siendo muy poco probableel contagio persona a persona. Las personas cuyos oficios tienengran contacto con animales como veterinarios, ganaderos,inspectores de sanidad o las personas que trabajan en mataderos,tienen más alto riesgo de adquirir la enfermedad por su mayorcontacto con los productos animales ya mencionados.

En Estados Unidos se considera unaenfermedad rara, siendo relacionada en su gran mayoría aexposición laboral, hallando como etiología mas frecuente la B.Abortus y la B. Suis, siendo muy raras las otras dos especies. Enniños su incidencia es muy baja, menos del 10% de los casos sepresentan en menores de 19 años. En el mundo se reporta la B.Mellitensis como el agente etiológico más frecuente causante dela enfermedad a, pesar de variaciones dependiendo de las zonasgeográficas.

Patogénia

Una vez la Brucella ingresa al organismo esfagocitada por leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, a locual sobrevive para posteriormente multiplicarse dentro deéstas, localizándose principalmente en el retículoendoplásmico rugoso, luego viaja a través de los ganglioslinfáticos y sistema sanguíneo, llegando a los órganos delsistema monocito-macrófago en donde pueden formar granulomas concélulas epiteliodes, linfocitos y plasmocitos, siendo éstos nocaseificados en el caso de B. Abortus, y con posiblecaseificación en B. Suis, posterior a lo cual, en algunos casos,ocurre fibrosis y/o calcificación.

Se ha atribuido su principal poderantigénico al lipolisacárido que se encuentra en su membrana(LPS) y que parece ser la molécula que dispara la respuestainmune en el humano. Algunos epitopes presentes en dichaestructura son los responsables de la respuesta cruzada contraalgunas cepas de gram negativos como Escherichia Coli y YersiniaEnterocolítica.

Ha sido motivo de investigación la causapor la cual este patógeno sobrevive a los mecanismosintracelulares de destrucción, encontrando al LPS como elprincipal factor implicado. Además se ha encontrado producciónde monofosfato de adenina y guanina por parte de la Brucella, loque al parecer inhibe la función de los lisosomas, el sistema dedegranulación y activación de mieloperoxidasas y la producciónde factor de necrosis tumoral.

Clínica

En general el cuadro clínico presentadopor las B. Abortus y B. Canis son leves en contraste con lapresentación por infección por B. Mellitensis y B. Suis, loscuales en general son graves e incapacitantes. Se puedendistinguir varios espectros clínicos de la enfermedad:

1. Brucelosis asintomática: en la cual elúnico hallazgo es la positividad delas pruebas serológicas para la enfermedad, lo cual es frecuenteen niños.
2. Brucelosis aguda: posterior a superíodo de incubación (que va desde 7 días a varios meses,aunque en promedio la enfermedad se desarrolla entre la tercera ycuarta semana posterior a la exposición), se presentan síntomasgenerales inespecíficos (malestar, debilidad, mialgias,artralgias, adinamia, anorexia), fiebre alta en el caso deinfección por B. Mellitensis y hallazgos que sugierenalteración del sistema monocito-macrófago (adeno-patías,hepato ó esplenomegalia).
3. Brucelosis localizada: en general sepueden localizar en cualquier parte del organismo, siendo lossitios mas frecuentes: la afectación del sistema esqueléticocuya frecuencia es variable y dentro de la cual sus principalesformas de presentación consisten en osteomielitis, que engeneral afecta la columna vertebral, dentro de la cual elcompromiso de la columna lumbosacra es la mas frecuente y la cualse diagnóstica con gamagrafía ósea en sus estadíos inicialesya que los cambios radiográficos son tardíos (osteoporosis,erosiones y formación de osteofitos); artritis y/o bursitis queson menos frecuentes que la anterior, siendo la afectación derodilla o cadera sus sitios de predilección; abscesoshepáticos, esplénicos ó musculares, infecciones del tractogenitourinario (orquitis, epididimitis, prostatitis) yendocarditis, que se constituye en la causa mas frecuente demuerte en pacientes infectados con Brucella y cuyasmanifestaciones clínicas son las mismas de cualquier otro tipode endocarditis bacteriana (vegetaciones intracardíacas, fallacardíaca, embolías arteriales).
4. Brucelosis crónica: en general sedefine como la presencia de la enfermedad por tiempo mayor de unaño en la cual su espectro clínico es muy variado y va desde elpaciente asintomático, aquel con síntomas leves, hasta elpaciente con recaídas o con signos de infección activa.