Dr. Jaime Forero Gómez, MD FCCM
Jefe. Unidades de cuidado intensivo pediátrico y neonatal
Clínica Carlos Ardila Lulle.
Bucaramanga. Colombia
Resumen
Casi un 5% de los recién nacidos, sin importar la edad gestacional, requieren unidad de cuidado intensivo
El recién nacido que ha permanecido en unidades de cuidado intensivo neonatal es egresado a unidades intermedias y luego a las áreas neonatales comunes, siendo entregado a la madre cuando se ha alcanzado una estabilidad.
Sin embargo, al ser egresado a la casa olvidamos todo un seguimiento y control que debe realizarse, buscando detectar y tratar en forma adecuada las secuelas o las complicaciones inherentes a las terapéuticas utilizadas para lograr su supervivencia.
Esta revisión no pretende sustituir los textos existentes en la materia. Busca recordar las variables a analizar cuando controlamos un recién nacido producto de una embarazo de alto riesgo, quien ha permanecido en una unidad de cuidado intensivo, teniendo en cuenta factores como: edad gestacional, estancia en el servicio, padecimientos presentados, necesidad de ventilación mecánica, alimentación empleada, procedimientos quirúrgicos realizados, complicaciones, medicamentos empleados, ambiente al cual llega el niño, intervenciones posteriores a realizar y la asesoría psicológica a la familia.
Summary
Up to 5% of the newborns, no matter what gestational age they are, require an ICU.
The newborn who has remained in a neonatal intensive care unit is released to an intermediate care unit and afterwards to a neonatal unit, then released from hospital after she has stabilized.
Nevertheless, once she’s been released the follow up and check up should not be forgotten in order to seek, detect and give the right treatment to the sequels left by some of the therapy used to keep the baby alive.
This revision doesn’t expect to replace the existing books in the subject, only seeks to remindus the variables to analyze when we are taking care of a newborn after a high risk pregnancy, who has remained in a NICU: gestational age, time in NICU, diseases done or problems, ventilators, feeding procedure, surgeries, complications, medicines, family environment, surgeries torealize and psychological help for the family.
Palabras clave: recién nacido, alto riesgo, cuidado intensivo neonatal, respirador, nutrición neonatal, displasia.
Texto
En ocasiones y en especial en paises en vías de desarrollo, se piensa que después de la salida de un recién nacido (RN) de la unidad de cuidado intensivo, los cuidados terminan en ese momento. Esta omisión conlleva a que aumente el número y gravedad de las secuelas, así como de las complicaciones secundarias a la terapéutica empleada
Consideraciones Médicas
El seguimiento del recién nacido (RN) de alto riesgo posterior a la salida de la unidad de cuidado intensivo e intermedio a la casa tiene diversas variables a considerar:
- Edad gestacional
- Tiempo de estancia en las unidades de cuidado intensivo
- Padecimientos presentados, severidad y terapéutica empleada
- Necesidad de reanimación cardiopulmonar al nacer
- Necesidad o no de soporte ventilatorio
- Tipo de alimentación empleada
- Procedimientos quirúrgicos requeridos
- Método nutricional empleado
- Complicaciones físicas o neurológicas presentadas
- Medicamentos empleados y terapéutica a seguir en la casa
- Ambiente sociocultural y familiar donde el niño va a continuar su desarrollo
- Intervenciones terapéuticas( terapia física, del lenguaje, ocupacional)
- Asesoría de enfermería y psicológica
- Analizaremos cada variable puesto que el manejo cambia de acuerdo a cada niño.
Edad Gestacional
No es igual el control a efectuar en el RN menor de 32 semanas de gestación con antecedentes de hipoxia neonatal que el seguimiento de un niño mayor de 35 semanas. En el prematuro extremo hay que realizar una asesoría neuropediátrica, cardiológica, fisiátrica, ecocardiográfica y con ecografía transfontanelar de un modo continuo. Estos niños tienen alto riesgo de presentar alteraciones neurológicas secundarias que no se han detectado durante su estancia en la UCIP. Los retrasos psicomotores, las hidrocefalias, las craneosinostosis se detectan, en ocasiones, después del primer mes de vida.
Tiempo de Estancia en la UCIP
El niño quien ha estado por períodos prolongados de tiempo tiene alteraciones conductuales, en sueño, en la alimentación secundarias a factores como los procedimientos realizados, el tipo de luz en la unidad, el nivel de ruidos, los alimentos utilizados, los períodos de ayuno, el dolor que alteran los ritmos biológicos Estos factores hay que seguirlos y manejarlos en forma adecuada, puesto que son condicionantes de alteraciones en la dinámica familiar, en el desarrollo psicomotor y causales de cambios conductuales en etapas posteriores de desarrollo. Al estar sin la madre no recibe el calor humano, afecto y amor así como la lactancia materna vital para un desarrollo armónico.
Padecimientos Presentados y su Severidad
No es lo mismo haber tenido un cuadro de asfixia severa con probabilidad de hemorragia intracraneana o una meningoencefalitis bacteriana, que haber padecido una taquipnea transitoria o una enfermedad de membrana hialina con aplicación de surfactante y excelente respuesta ventilatoria. El niño con cuadro de asfixia severa obliga a un control estricto continuo así como a la implantación de un programa de estimulación de todas las esferas. Basados en el concepto de plasticidad cerebral, nosotros recomendamos este programa a todos los niños hasta los 4 años de vida. Lógicamente es modificable de acuerdo a cada niño, su evolución, desarrollo y progresos.
Necesidad o no de Soporte Ventilatorio
El hecho de recibir ventilación mecánica es un factor condicionante de que el niño pueda tener en el futuro padecimientos laringotraqueales por la intubación y aunque no se refiere, la ventilación mecánica puede ser un factor o antecedente para el desarrollo de la hiperreactividad bronquial. en especial en regiones con climas húmedos y tropicales. Igualmente la duración de la ventilación mecánica es un condicionante de problemas respiratorias en el futuro
Tipo de Alimentación Empleada
El niño que ha recibido soporte nutricional intravenoso por períodos prolongados de tiempo puede llegar a presentar trastornos como osteopenia y raquitismo, enfermedades y alteraciones secundarias a deficiencias vitamínicas, cambios secundarios a la carencia de elementos traza. En estos casos el seguimiento y asesoría nutricional permanente son de gran ayuda para obtener un crecimiento y desarrollo armónico.
Procedimientos Quirúrgicos Requeridos
El RN que ha tenido una cirugía de conducto arterioso o similares no tiene ningún inconveniente posterior. El niño que ha sido sometido a cirugía de tracto gastrointestinal y dependiendo de el tipo de cirugía, requiere un seguimiento en todas las esferas teniendo en cuenta que pueden aparecer alteraciones de la motilidad intestinal meses después del egreso. Si ha tenido enterocolitis necrotizante debemos recordar que las estrecheces pueden aparecer entre la 2 y la 8 semana post-episodio con síntomas que recuerdan un cuadro de pseudoobstrucción intestinal. Si ha requerido cirugía intestinal puede manifestar sintomatología que va desde manifestaciones semejantes al reflujo gastroesofágico hasta síntomas del síndrome de intestino corto. En estos casos reiniciar la vía oral puede requerir hasta 15 meses de vida y estos niños requerir otros procedimientos quirúrgicos hasta normalizar la vía oral. Otro problema es el niño con ostomías de cualquier segmento intestinal que requiere manejo conjunto de los estomas con el cirujano pediatra, enfermería, nutricionista, rehabilitadora y psicorientadora.
Método Nutricional Empleado
Por lo general, en la unidad se inicia nutrición enteral en forma temprana (24 horas de vida) aún en niños con ventilación mecánica. Sin embargo, existen RN en quienes obliga a usar el soporte nutricional parenteral por períodos prolongados de tiempo y en ellos es que hay que hacer un seguimiento y control de las complicaciones habituales: colestasis, colelitiasis y, alteraciones secundarias a deficiencias vitamínicas y de minerales como el raquitismo, informado hasta en un 30% de los niños con peso inferior a 1.500 gramos. Generalmente el niño con soporte enteral y luego vía oral normal hay que vigilarlo más por que no hayan problemas con la técnica alimentaria de índole como el estreñimiento o cuadros que simulen un reflujo gastroesofágico (RGE). Estudios para RGE los reservamos en el prematuro vomitador con retraso de crecimiento o con enfermedad pulmonar no asociada a displasia broncopulmonar. Hay que mirar la cantidad de calorías a administrar con base en el padecimiento y las secuelas que presenta el niño como la displasia broncopulmonar o el niño con cardiopatía congénita.
Complicaciones Físicas o Neurológicas Presentadas
De acuerdo a evolución y complicaciones neurológicas presentadas debe realizarse control y seguimiento. La realización o no de ecografía transfontanelar, escanografías y resonancia magnética cerebral depende de el tipo de complicación y varía de institución a institución. Si ha habido hemorragia intraventricular o se ha documentado asfixia severa debe realizarse estudio imagenológico entre el 1 y 2 mes después del nacimiento para observar la resolución del padecimiento o la aparición de alguna secuela neurológica. Si el cuadro es severo deben adelantarse los controles y seguimientos. Debemos recordar que la hidrocefalia post hemorragia aparece después de la 2ª semana y los cambios ultrasonográficos no varían en 1-2 meses.
Por lo tanto debe controlarse mensualmente con medición de perímetro cefálico y mientras la fontanela anterior lo permita, ecografía transfontanelar. Evaluaciones más frecuentes deben realizarse si se desarrollan signos de hipertensión endocraneana, aumento importante en el perímetro cefálico, asimetrías en el examen físico y neurológico y retraso en el desarrollo. En el examen neurológico y en especial en el prematuro menor de 1.500 gr. es importante contar con escalas de valoración como la escala de Bayley y el índice de desarrollo mental. Esto permite valorar un desarrollo neurológico y con base en el iniciar un tratamiento y un pronóstico.
Medicamentos Empleados y Terapéutica en Casa
Es muy importante el explicar bien en casa la terapéutica a emplear. De acuerdo a la edad gestacional los niños salen con leche para prematuros, preparados multivitamínicos, teofilinas para manejo de apnea, eritropoyetina recombinante, hierro y ácido fólico, vitamina E, proquinéticos los cuales deben ser bien explicados.
