Complicaciones de la Aplicación del Suero Antirrábico

a. Reacciones locales (eritema, prurito): Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM.
b. Reacciones severas (shock anafiláctico):

Colocar al paciente en decúbito supino.

1. Aplicar 0.5 ml de adrenalina acuosa cada 20 o 60 minutos, según sea necesario. vía IM o SC en la región deltoidea (en niños: 0.01 ml/Kg).
2. Colocar un torniquete encima del sitio de la prueba.
3. Aplique 0.1 a 0.2 ml de adrenalina vía SC en el sitio de la prueba.
4. Controlar la presión arterial.
5. Dextrosa al 5% en solución salina si es necesario.
6. Metilxantina 240 IV lenta (en un lapso no menor de 10 minutos) si se presenta broncoespasmo14,75.

c. Reacciones tardías. Entre 25 a 30% de las personas que reciben sueros antirrábicos heterólogos pueden presentar entre los días 7 y 15 reacciones adversas a la aplicación del suero, consistentes en febrícula, malestar general, artralgias, ronchas pruriginosas y pápulas eritematosas. Este cuadro es pasajero y sede con:

1. Acetaminofen 1 gr. tres veces al día.
2. Clorhidrato de difenhidramina 50 mg cuatro veces al día.
3. Reposo75.

Cuando esté disponible es ideal usar preparaciones homólogas (inmunoglobulina antirrábica de origen humano) que no despiertan reacciones de hipersensibilidad.

Esquema de Vacunación Antirrábica

El esquema de administración de la vacuna tanto en las exposiciones graves como leves depende del estado inmunológico previo al accidente. Ver tabla No 1.

Tabla 1
Esquema de vacunación antirrábica para humanos

Las personas con un riesgo elevado y repetido de infección en virtud de su oficio (estudiantes o profesionales de veterinaria y zootecnia, empleados de zoológicos o cri aderos de perros, promotores de saneamiento ambiental o atención al medio ambiente que laboren en el área de zoonosis o personas que trabajen o realicen investigaciones en laboratorios de rabia), recibirán 3 dosis de vacuna antirrábica humana CRL (producida en cerebro de ratón lactante), una cada tercer día, por vía subcutánea, más un refuerzo a los 30 días de la última dosis. Se debe revacunar cada dos años, si persiste el riesgo, según resultados previos de títulos de anticuerpos circulantes10,19,76.

Si la vacuna es obtenida a partir de cultivos celulares de células diploides humanas (CDH ó HDCV) se aplica una serie básica de tres dosis: una inicial, una a los 7 días y la tercera a los 28 días de la primera dosis. Si persiste el riesgo se aplica un refuerzo al año de la primera dosis.

• Si el paciente nunca ha sido inmunizado se aplica el esquema cinco por dos: una ampolla subcutánea periumbilical diaria por cinco días, un esfuerzo al mes y otro a los noventa días. Las mujeres embarazadas pueden recibir la vacuna en la región deltoidea o interescapular a cualquier edad de gestación77.

• Si una persona presenta un nuevo accidente, el manejo dependerá del tiempo transcurrido entre el nuevo accidente y la última dosis de la vacuna. Si es menor de tres meses se aplica una sola dosis, si es de tres meses a un año y la exposición es leve se aplica una dosis, pero si es grave deben aplicarse tres dosis, una cada tercer día; si el accidente ocurre después de un año y se considera exposición leve, se aplican tres dosis, una cada tercer día; pero si el accidente es grave, se aplica el esquema cinco por dos. El Ministerio de Salud recomienda no repetir la administración del suero antirrábico77,78.

Reacciones Adversas a la Vacunación:

Las vacunas pueden producir reacciones post-vacunales que pueden ser leves y locales o producir una encefalitis post-vacunal severa. Por esto es muy importante hacer una evaluación exhaustiva de cada caso para no exponer al paciente a riesgos innecesarios. en algunos sitios se está evaluando una vacuna hecha por ingeniería genética.

Reacciones locales (en el sitio de la aplicación): Prurito, inflamación y ocasionalmente adenopatías. NO SUSPENDER EL TRATAMIENTO.

Reacciones neuroparalíticas (cefalea, náuseas, alteraciones de la visión, manifestaciones de lesión espinal ): SUSPENDER EL TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE79-82.

El control de la enfermedad en Colombia sólo se logrará con amplias coberturas de vacunación canina y aplicando el tratamiento en forma adecuada a los expuestos83.

Ante un accidente rábico lo primero que se debe hacer es calmarse y calmar a la comunidad. Los animales agresores deben ser observados durante 10 días y si presentan signos de rabia deben sacrificarse y enviar en hielo la cabeza al Instituto Nacional de salud para el estudio anatomo-patológico correspondiente.

Manejo de Caso Probable

Se define caso probable a toda persona con fiebre, agitación e inestabilidad que evoluciona presentando mayor compromiso del sistema nervioso central como convulsiones, signos menígeos y alucinaciones, acompañando de hidrofobia por espasmo de músculos de la deglución al intentar tragar (puede estar claro o no el antecedente de exposición rábica). Todo paciente en estas circunstancias deberá recibir manejo hospitalario en el nivel correspondiente, con aislamiento estricto15.

En estos casos se ordena inmunofluorescencia indirecta para rabia, prueba biológica y aislamiento viral, tomando como muestra fragmentos de no más de un centímetro de espesor del tejido nervioso del bulbo cerebeloso, cerebro, corteza y asta de Amón, obtenidos en la necropsia, recolectados en frascos individuales con tapa hermética en recipientes individuales, marcado con el nombre del tejido correspondiente, sin ningún tipo de aditivo o formol. Deben mantenerse refrigerados después de su toma, hasta el envió y recepción por el laboratorio de referencia.

Se toma un segundo juego de muestras para estudio histopatológico, de los mismos sitios y de cualquier otro que presente anomalías macros-cópicas. Cada muestra se almacena en recipiente individual y se rotula con el nombre del tejido correspondiente, se le agrega formol o alcohol. No debe tomarse muestra de personas con más de 24 horas de fallecidas, ya que por su descomposición no pueden ser procesadas15,16.

Manejo del Animal

El animal mordedor debe ser identificado y capturado para someterlo a observación durante 10 días, contados a partir del momento de la mordedura, siendo responsable de esta observación el promotor de saneamento ambiental o el promotor de salud del área de influencia donde ocurrió el accidente. Si el animal es capturado y trasladado a un centro de zoonosis para su observación, los funcionarios de esta institución serán los responsables de la observación e información sobre el comportamiento del animal al organismo de salud correspondiente.

Si el animal al ser capturado no presenta ningún signo de rabia, pero durante los 10 días de observación aparecen los signos de rabia tales como inapetencia o voracidad, cambios de comportamiento, agresividad, pelo erizado, trastornos en la marcha, babeo, enronquecimiento del ladrido y atoramiento, se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas, para proceder de acuerdo con las presentes normas. El animal debe observarse hasta su fallecimiento y remitir inmediatamente su cerebro al Instituto Nacional de Salud (INS) para el respectivo análisis y diagnóstico16,54,84,85.

Para el envío una vez muerto al animal se precede a separar la cabeza del cuerpo teniendo en cuenta las debidas precauciones( guantes de caucho plástico) para evitar contaminación del operario durante el procedimiento de separación, empaque, y envío de cabeza. La cabeza se enviará depositada en una bolsa plástica impermeable, introducida en un recipiente de tamaño adecuado que contenga hielo. No debe tomarse muestras de animales con más de 24 horas de fallecidos, ya que las muestras en descomposición no pueden ser procesadas16. El INS reporta el resultado de inmunofluorescencia al Centro de zoonosis y al organismo de salud correspondiente y posteriormente la prueba biológica confirmatoria.

Los animales mordidos por un animal rabioso, deberán ser recogidos y sacrificados inmediatamente. En caso de que se trate de una animal valioso y vacunado, se debe revacunar y aislar durante 90 días54 .

El método más eficiente de prevención de la rabia es la vacunación de los animales potenciales transmisores (perros y demás mascotas suceptibles). Los perros deben ser vacunados desde los tres meses de edad y luego deberán ser revacunados al cumplir un año de edad, revacunando cada año. En caso de epizootias es preferible hacer vacunación masiva, sin tener en cuenta la fecha de la última dosis, hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunización de por lo menos el 80% de la población del área afectada12,13,54.

Bibliografía

1. Marquez GG. Del amor y otros demonios. Editorial norma. Santa fe de Bogotá. Abril de 1994.
2. Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos de la OMS en rabia. VII informe. Ginegra: Organización Mundial de la Salud; 1984. (Ser. Inf. Tecn. 709).
3. Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos de la OMS en rabia. VII informe. Ginegra: Organización Mundial de la Salud; 1992. (Ser. Inf. Tecn. 709).
4. Warrell DA. The clinical picture of rabies in man Trans R Soc Trop Med Hyg. 1976;70:188-95.
5. Organización Panamericana de la Salud. “El control de las enfermedades transmisibles en el hombre”, Washington, USA 1992.
6. Crik J, Tignor GH, Moreno K. A new isolate of lagos-bat virus from the republic of south Africa. Trans R. Soc. Trop. Med. Hyg.; 1982;76:211-13.
7. Hatwick MA, Weiss TT, Stechschulte CJ, et al. Recovery from Rabies. A case report. Ann Intern Med. 1972;76:931-42.
8. Kemp GE, Causey OR, Moore DL, Odelola A, Fabiyi A. Mokola virus. Further studies on ibAn 27377, A new rabies. Related etiologic agent of zoonosis in Nigeria. Amer. J. Trop. Med. Hyg.; 1972;21:359-65.
9. Lumio J, Hillbom M, Roine R, et al. Human rabies of bat origen en Europe (letter). Lancet. 1986;1:378.
10. Veterinary Public Health Unit. World survery of rabies 27. Geneva: World Health Organization; 1993.
11. Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Oficina de Epidemiología. Protocolos de vigilancia epidemiológica. Guías integrales de atención 4ª Ed. 1996.
12. Secretaria Distrital de Salud, Subdirección Vigilacia Epidemiológica, “Orientaciones para la estructura de un sistema de vigilancia epidemiológica” Santa fe de Bogotá, D.C., Colombia, 1993
13. Secretaria Distrital de Salud, Boletín Epidemiológico Distrital. Volumen 1, ejemplar 12. Octubre 27- Noviembre 9 de 1996.
14. Instituto Nacional de Salud. Serie de notas e informes técnicos Nº 4. Quinta edición, Santa fe de Bogotá, D.C., Colombia, 1995
15. Ministerio de Salud. Oficina de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Nacional. 1996;1:Nº3, marzo 1.
16. Ministerio de Salud. Memorias del III Seminario Nacional de Zoonosis. Manizales, Junio 12 y 13 de 1997.
17. Fekadu M, Shaddock JH, Baer GM. Excretion of rabies virus in the saliva of dogs. J infect Dis. 1982;145:715-9
18. Sholz M, Weinhold E. Epidemiology of rabies in rats and mice. Berl. Munch. Tierarzti. Wochenschr.; 1969;82:255-7
19. Hummeler K, Koprowsky H. Investigating the rabies virus. Nature (Lond); 1969;221:418-25.
20. Bishop DHL. Rhabdoviruses. Vol I. Boca Raton: CRC Pres; 1979.
21. Aalestad HG. Antigenic composition of rabies virus. In: Baer GM. ed The natural history of rabies New York: Academic Press 1975;63-78
22. Murphy FA, Morphology and morphogenesis. In:Baer GM (ED). The natural history of rabies New York: Academic Press 1975; 33 – 61
23. Alinionis A, Wunner WH, Curtis PJ. Structure of the glycoprotein gene in rabies virus Nature (lond); 1981;294:275-8
24. Cox JH, Dietzschold B, Schneider LG. Rabies virus glycoprotein II Biological and serological characterization. Infect. Immun.; 1977;16:743-59.
25. Dellepiane NI, Díaz AMO. La rabia I. Principales características del agente etilógico y de la enfermedad. Rev. Argent. Microbiol; 1986;18:83-95.
26. Sokol F. Chemical composition and structure of rabies virus. In: Baer, GM ed The natural history of rabies. New York: Academic Press; 1975;1:79-102.
27. Anderson Ñ, Williams P. Diseph Blaide Nosocomial Rabies: Investigación of conctacs of human rabies cases associated with a corneal transplant. Adph 74(4);April 1984.
28. Center for Disease Control (Atlanta). Human to human transmission of rabies via a cornea transplant. France MMWR; 1980; 29: 25-6.
29. Hattwick MAW, Gregg MB. The disease in man. In Baer GM. (ed). The Natural History of Rabies. New York: Academic Press 1975:281-304
30. Jenson AB, Rabin ER, Bentinck DC, Melnick JL, Rabies virus neuronitis. J virol 1969;3:265
31. Schneider LG. Spread of virus from the central nervous system. In Baer GM. (ed). The Natural History of rabies. New York: Academic Press 1975;281-304
32. Babes V. Sur certainer caractéres des lesions histologiques de la rage. Ann. Inst. Pasteur; 1892;6:209-22.
33. Hummeler K, Koprowsky H, Wiktor TJ. Structure and development of rabies virus in tissue culture. J. Virol; 1967;1:152-70
34. Steele J.H, Fernandez P.J. History of rabies global aspects. In Baer Gm, ed. The Natural History of rabies 2°ed. Boca Raton. FL; CRC Press, 1991:1-24.
35. Tsiang H. Pathophysiology of rabies virus infection of the nervous system. Adv Virus Res. 1993; 42:375-412.
36. Gillet J.P, Derer P, Tisiang H. Axonal transport of rabies virus in the central nervous system of the rat.J Neuropathol Exp Neurol. 1986; 45:619-34.
37. Iwasaki Y, Lui D.S, Yamamoto T, et al. On the replication and spread of rabies virus in the human central nervous system. J Neuropathol Exp Neurol. 1985, 44:185-99.
38. Fishbein D, Bernard K. Rabies Virus. En: Mandell GL.Bennett J E, Dolyng R. enfermedades Infecciosas. Principios y prácticas. Buenos Aires: 4° ed. 98:1527-43.
39. Murphy FA. Rabies pathogenesis; A bried review. Arch. Virol. 54:279-297; 1977.
40. Baer G.M. Pathogenesis of the central nervous system. In: Baer, G.M., ed. The natural history of rabies. New York: Academic Press: 1975; 1:181-198.
41. Dean DJ. PAthogenesis and prophylaxis of rabies in man. NY State J Med. 1963: 63:3507-13.
42. Hrovnovsky V.Immunofluorescente study on the pathogenesis of fixed rabies virus. Respiratory infection in suckling mice. Acta Virol 1971; 15:58-64.
43. Bhatt DR, Hattwick MA, Gerdsen R, et al. Human rabies. Diagnosis, complications, and mangement. Am J Dis Child. 1974; 127: 862-9.
44. Hemachudha T, Phanupahk P. Sriwanthana B, et al. Immunologic study of human encephalitic and paralytic rabies. Preliminary report of 16 pacients. Am J Med 1988; 84: 673-7.
45. Atanasiu P, Dragonas P:H Tsiang, H. Immunoperoxidase. Nouvelle technique spécifique de mise en évidence de lantigéne rabique intra et extra-cellulaire en microscopie optique. Ann. Inst. Pasteur; 1971; 121:247-250.
46. Charlton K.M, Casey G.A. Experimental rabies in skunks: Persistence of virus in denervated mucle at the inoculation site. Can. J. Comp. Med.; 1981; 45: 357-362.
47. Constantine D.G. Rabies transmisión by non bite route. Publ. Hlth. Rep.;1962;77: 287-289.
48. Sulkin SE, Harford CG. Concerning infectivity of saliva in human rabies. Ann Intern Med. 1943; 19: 256.
49. Atanasiu P. Animal inoculation and the Negri body. In: Baer, G.M., ed.The natural history of rabies. Neww York: Academic Pres; 1975;1:374-400.
50. Dietzchold B, Cox, J.H, Schnneider L.G. Wiktor T.J, Koprowsky H. Isolation and purification of a polymeric form of the glycoprotein of rabies virus. J.Gen Virol.; 1978;131-139.
51. Warell DA, Warrell MJ. Human rabies and its prevention: An overview. Rev Infect Dis. 1988; 10 (Suppl 4): S726-31.
52. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies prevention – United States, 1991. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR, 1991; 40:1-19.
53. Igarzábal J.E. Cirugía de urgencia para la guardia hospitalaria. 2°ed. Buenos Aires: López libreros; 1953.
54. Instituto Panamericano de protección de alimentos y zoonosis . Guía para el tratamiento de la rabia en el hombre. Publicación técnica No. 2, 1994.
55. Dean D.J. Baer G.M. Thompson W.R. Studies on the local treatment of rabies infected wounds. Bull. Wld. Hlth. Org.; 1963; 28: 477-86.
56. Kaplan M, Cohen D, Koprwsky H, Dean D.J. Ferrigan L. Studies on the local treatment of wounds for the prevention of rabies. Bull. Wld. Hlth. Org.; 1962; 26: 765-75.
57. Wiktor T.J, Koprowski H. Action locale de certains medicaments suer infection rabique de la souris. Bull. Wld Hlth. Org.; 1963; 28: 487-94.
58. Douglas T.C. Immediate care of soft-tissue wounds. Postgrad. Med.; 1955; 17:227-32.
59. Shaugnessy H.J. Zichis J. Treatment of wounds inflicted by rabid animals. Bull Wld. Hlth. Org. ; 1954; 10: 805-13.
60. Perez Gallardo F, Zarzuelo E,Kaplan M. Local treatment of wounds to prevent rabies. Bull Wld. Hlth. Org.; 1958; 963-78.
61. Roumiantseff M, Ajjan N, Branche R, Fournier P, Montagnon B, Trotemann P, Vicent- Falquet J.C. Rabies vaccine produce in human cell culture: production, control and clinical results. In: Kurstak E.; ed. Applied virology. New York: Academic Press; 1984:241-89.
62. Atanasiu P, Fuenzalida E. El suero antirrábico. S. Públ. Mex.; 1974; 16: 465-8.
63. Diaz A.M.O. González Resigno G, Fernández Munilla A, LArghi O.P. Marchevsky N, Arrosi J.C. VAcuna antirrábica de cerebro de ratón lactante. Esquemas reducidos de inmunización post-exposisión. Rev. Argent. Microbiol.; 1979;11: 42-4.
64. Flammand A, Delagneau J.F, Bussereau F. And RNA polymerase activity in purified rabies virions J. Gen. Virol. 1978; 40: 322 -38.
65. Fábrega F.P, Sepúlveda C.A. Tratamiento antirrábico con vacuna de tipo Fuenzalida- Palacios. Bol. Ofic. Sanit. Panamer. 1981; 90:211-7.
66. Fuenzalida e. Human pre-exposture rabies immunization with suckling mouse grain vaccine. Bull. Wid. Hlth. Org.: 1972;46: 561 -563.
67. Held JR, Fuenzalida E, López Adaros H, Arrosi JC, Poles N.O.R. Scivetti A. Inmunización humana con vacuna antirrábica de cerebro ratón lactante. Bol. Ofic. Sanit. Panamer.; 1972;72:565-75.
68. Plotkin S.A. Rabies vaccine prepared in human cell cultures; progress and perspectives. Rev. Infect. Dis.; 1980; 2: 443-448.
69. Ajjan N, Soulebot JP, Triav R, Brian G. Intradermal immunization with rabies vaccine. Inactivated Wistar Strain Cultivated in human diploip cells. JAMA; 244: 2528-78.
70. Kuwert E.K. Marcus I, Wener D, Iwand A.Thraenthart, O. Some experiences with human diploid cell Strain (HDCS) rabies vaccine in pre and post-exposure vaccinated humans. Dev. Biol. Standard. 1978;40:79-88.
71. Nickolson K.G, Turner G.S. Studies with human diploid cell strain rabies vaccine and human diploid cell strain rabies vaccine and human antirabies immunoglobulin in man. Deev. Biol. Standard. 1987; 40: 115-20.
72. Addimandi V, Rodriguez C, Silva N. Casos de rabia en ratas. Rev. Inst. Nac.HIg. (Caracas) 1979;17-22.
73. Divo A, Lugo A. Nota sobre la búsqueda de virus rábico en las ratas. Bol. Inst. Invest. Vet 1952;4:650.
74. Foster H.L, Smal J.D, Fox J.G. The mouse in biomedical research. Vol 2:Diseases. New York: Academic Press, 1982.
75. CDC (Center for Disease Control), Atlanta. Reacciones alérgicas después de inmunización en HDCV. JAMA1984;251:17)
76. Winkler Wg, Fashinell TR, Leffingwell L, et al. Airborne rabies transmission in a laboratory worker. JAMA. 1973; 266: 1219 – 21.
77. Serufo JM, Lima M.G, Ribeiro M.F.B., Dos Santos J.L.Estudio comprarativo de esquemas de vacinacao pre-exposicao contra raiva humana: importancia do intervalo entre as doeses e do controle laboratorial. Cienc. Cult. 1987;39 (2): 193-7
78. Helmick CG. The epidemiology of human fabies portexposture porphylaxis, 1980-1981. JAMA. 1983; 250:1990-6.
79. Kenneth W, Barnard MS, Philip E. Et al.Neuroparalitic illness and human diploid cells rabies vaccine. JAMA 284: 3 136-3 138; 1982.
80. Held JR, López Adaros H. Complicaciones neurológicas posteriores a la administración de vacuna antirrábica de crebro de ratón lactante. Bol. Ofic. Sanint. Panaer.; 1971;71:50-9.
81. Toro G, Vergara I, romas G. Neoroparalytic accidents of antirabics vaccinatio with suckling mouse grain vaccine. Arch. Neurol 1977; 34:694-700.
82. Vergara I, Toro G, Mendoza G. Fatal guillain-Barré Syndrome With reduced dose antirabies vaccination. Arch. Neurol 1979; 36: 254.
83. Baer g. M., Bridbord G, Bridbord K, Hui F. W, Shope R,E, Wunner W. H. eds. Research towards rabies prevention. a. Symposium; 3-5 Nov. 1986; Washington, D. C. 1988 (rev. Infect. Dis 10/10 Suppl. 4.)
84. Vigilancia epidemiológica de la Rabia en las Américas; 1987; 18: 7 – 12.Vigilancia epidemiológica de la Rabia en las Américas; 1988; 19: 7- 12.