Manejo del Accidente Rábico, Diagnóstico

Los test de laboratorio y evaluaciones diagnósticas poseen un limitado valor durante el curso de la enfermedad. La radiografía de toráx es normal en las etapas iniciales, y en las tardías pueden mostrar infiltrados localizados o difusos secundarios a aspiración, superinfección, falla cardiaca congestiva, neumomediastino o síndrome de estrés respiratorio del adulto38. El recuento de leucocitos puede variar entre 8.000 a 13.000 cell/mm3, con un 6-8% de monocitos antípicos; el recuento de plaquetas es normal, y los valores de homoglobina y hematocrito disminuyen durante el curso clínico. Las anormalidades en el LCR (líquido cefalorraquídeo) pueden confirmar el diagnóstico de una encefalitis. Durante la primera semana de la enfermedad se ha encontrado incrementos en el recuento de leucocitos en el 60% de las personas, a expensas de monocitos. Los niveles de proteínas y glucosa con frecuencia son normales. El electrocardiograma pueden mostrar lentificación generalizada, marcada actividad supresora o interrupciones paroxísticas de potenciales en espiga38,43.

En toda la historia se han reportado 5 casos conformados de supervivencia a la encefalitis rábica en diferentes circunstancias tratadas con terapia intensiva en fase aguda44. La enfermedad se diagnóstica pre-morten por la determinación de anticuerpos neutralizantes IgG por ELISA en sangre o LCR, determinación de antígenos virales en córnea, saliva o biopsia de piel del cuello por la técnica de anticuerpos fluorescentes, constituyendo el test más confiable en las primeras fases de la enfermedad, con una positividad del 50%45. Requiere de 6 a 8 mm de tejidos obtenidos mediante biopsia por punción que contenga el mayor número de folículos pilosos por encima de la línea de implantación del cuero cabelludo a nivel del cuello. También se ha aislado pre-morten de saliva, tejido cerebral, LCR, sedimento urinario y secreciones traqueales, pero su confiabilidad es baja48. El aislamiento port-morten se obtiene de tejido nervioso del sistema nervioso central (especialmente hipocampo, asta de Amón, y cerebelo), piel del sitio de lesiones o mordeduras, vísceras incluyendo tejido pericárdico, glándulas adrenales, páncreas, hígado, vejiga u otros órganos. Este examen muestra típicamente inflamación perivascular de la materia gris, degeneración axonal y las características inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Negri) presentes en el 70-80% de los casos estudiados por anatomía patológica49. Estas se encuentran con mayor frecuencia en el hipocampo, asta de Amón y células de purkinje del cerebelo, y en menor porcentaje en las áreas motoras de la corteza cerebral.

Diagnóstico Diferencial

Se hace diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades: histeria. psicosis, poliomielitis, encefalitis por herpes simple, encefalitis post-vacunal, tétanos, síndrome de Guillen Barré, mielitis transversa, malaria cerebral y epilepsia, entre otras. Existen condiciones médicas poco comunes que pueden simular la enfermedad, entre otras tenemos: las masas intracraneales, los accidentes cerebrovasculares o los envenenamientos con compuestos atropínicos. La única forma de sospechar la enfermedad y hacer el diagnóstico es el antecedente del accidente rábico38.

Para evitar las fatales consecuencias producidas por la encefalitis rábica es importante que se haga un manejo adecuado de todo accidente rábico, analizando la especie del animal agresor, si fue provocado o no, si el animal está vacunado, las condiciones epidemiológicas de la zona y la gravedad de las heridas51,52.

Manejo del Accidente Rábico

La rabia no es una infección invariablemente mortal. La exposición a un animal rabioso no necesariamente produce inoculación o transmisión y no siempre que hay transmisión se produce una infección. A pesar de lo anterior, esta enfermedad cuando se presenta en humanos generalmente es fatal y conduce rápidamente a la muerte; por esto, es necesario que toda consulta por presunta exposición a la rabia sea considerada como una emergencia14.

Es importante diferenciar entre accidente rábico y exposición al virus rábico. Se considera accidente rábico todo contacto de un individuo con una animal (perro, gato, murciélago, roedores, primates, etc) u otro humano que padezca o pueda trasmitir la rabia, a través de mordedura, arañazo o contacto de mucosas con la saliva o material de autopsias o necropsias. Todo accidente rábico es de notificación inmediata y obligatoria14,43,48.

El manejo depende de la evaluación del paciente, de la clasificación del accidente y del tipo de exposición al virus rábico.

Manejo

1. Evaluación del Accidente:

a. Identificar la especie del animal: En nuestro medio los animales trasmisores de la rabia más importantes son el perro y el gato. Las mordeduras por roedores (ratas) y primates (micos) son potencialmente transmisores de la rabia y deben ser evaluados de acuerdo al comportamiento epidemiológico de la rabia en el área donde sucedió el accidente. Las mordeduras de zorros y murciélagos hematófagos se consideran exposiciones graves14,53.

b. Circunstancias en que ocurrió el accidente: los ataques no provocados (imprevistos y sin justificación de la conducta anormal) por animales que normalmente son inofensivos o que huyen del hombre, o las mordeduras ocurridas a horas inusitadas son las más sospechosas14,53. Localización y tipo de accidente: La localización (cabeza, cara, cuello, dedos, muslos, mucosas, etc) y tipo de accidente (mordedura, lamedura, contacto con saliva o materia de autopsias) determinan la mayor o menor probabilidad de que el virus rábico penetre y se replique en la persona expuesta.

Ante la presencia de síntomas de rabia en el animal mordedor debe procederse a la confirmación del caso por laboratorio y se puede asumir que la persona está contagiada.

La ausencia de síntomas en el animal mordedor debe ser evaluado con las posibilidades de observación del animal por mínimo 10 días. En caso de no aparecer síntomas en el animal en este tiempo, la persona agredida no se considera en riesgo de contagio y si por el contrario aparecen síntomas en este período, se considerará a la persona contagiada14,54.

Aunque la vacunación vigente del animal mordedor disminuye el riesgo de transmisión de la enfermedad, existe la posibilidad de que el animal a pesar de estar vacunado, enferme de rabia y por lo tanto la trasmita53.

2. Clasificación del Accidente:

Accidente rábico grave. Herida o conjunto de heridas, cualquiera sea su número, extensión o profundidad, localizadas en cabeza, cara, cuello y miembros superiores (principalmente en los dedos de las manos); mordeduras múltiples ; y lameduras de mucosas.

Accidente rábico leve. Mordedura única en áreas de los brazos, el tronco o los miembros interiores; lameduras en la piel lesionada; arañazos. Una lamedura en la piel sana no es un accidente rábico.

3. Clasificación de la Exposición

No todo accidente rábico implica exposición al virus rábico. la decisión de iniciar tratamiento para prevenir la rabia se toma con base en si hubo o no exposición al virus de la rabia y si ésta fue grave o leve14.

a. Exposición grave.
Accidente rábico grave o leve producido por un animal con rabia confirmada en el laboratorio.
Accidente rábico grave o leve causado por un animal salvaje.
Accidente rábico grave causado por un animal callejero o desconocido.

b. Exposición leve.
Accidente rábico Leve causado por un animal callejero o desconocido.

4. Tratamiento

a. Cuidados de la herida:

Toda herida producida por accidente rábico debe ser en forma exhaustiva con abundante agua y jabón o detergentes corrientes, dejando enjabonada la zona afectada durante 5 minutos, repitiendo este procedimiento tres veces y tratando de eliminar la saliva del animal mordedor. El virus es muy lábil frente a estos productos y a la luz ultravioleta55, 56, 57.
No debe utilizarse alcohol o cualquier sustancia que lo contenga porque este fija el virus.
En lo posible NO SUTURAR LA HERIDA POR MORDEDURA, si es imprescindible, utilizar el menor número de puntos.
Los CORTICOIDES ESTÁN CONTRAINDICADOS en este tipo de heridas.
Aplicar bajo criterio médico profilaxis antietánica y medidas preventivas contra otras infecciones58,59.

b. Medidas específicas:

Es obligatorio informar a toda persona que ha recibido tratamiento sobre la importancia de no interrumpir el tratamiento, recordarle las reacciones secundarias a la vacunación y a la aplicación del suero antirrábico y la asistencia oportuna e inmediata por reacciones secundarias a la vacuna y la enfermedad del suero (que se presenta en un 25-30% de los casos) 58, 60. Además, es importante que el paciente tenga un certificado de vacunación y de aplicación del suero antirrábico y conozca la conducta que debe tomar ante una nueva exposición.

1. En exposición Leve: En exposiciones rábicas leves producidas por perro o gato sano se debe observar al animal por diez días e iniciar vacunación al humano; si el animal continúa sano se recomienda suspender la vacunación, también se suspende vacunación si el laboratorio descarta el diagnóstico en el animal14. Si el animal es desconocido o escapó, se utiliza la vacunación completa si la exposición rábica se comprueba y hay presencia de rabia animal comprobada en la zona.

2. En exposición grave: Utilizamos la terapia combinada. lo más pronto posible (preferiblemente antes de las 72 horas ) con suero antirrábico heterólogo (equino) u homólogo (humano) y vacuna antirrábica humana. Actualmente está disponible en el mundo inmunoglobulina antirrábica (suero antirrábico) heteróloga y homóloga61

SUERO ANTIRRÁBICO HETERÓLOGO, 40 MG/Kg en una sola dosis IM (intramuscular), previa prueba de sensibilidad negativa. Este suero debe estar disponible en todas las instituciones prestadoras de servicios del país. En Colombia se cuenta con suero antirrábico heterólogo de origen equino producido por el Instituto Nacional de Salud que se presenta en frascos de 10 ml que contienen 120 U.1 por ml62.

INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA HUMANA, 20 Km/Kg en una sola dosis vía IM. Viene en frascos de 2 y 10 cc con 150 UI/cc., debe conservarse y almacenarse entre 2 y 8 grados centígrados.

VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA.

Existen dos tipos de vacuna antirrábica humana:

Las vacunas CRL (preparadas en cerebros de ratones lactantes), económicas, producidas y suministradas por el Ministerio de Salud de Colombia en forma gratuita. Es una suspensión de cerebro de ratones entre 0 – 3 días de nacidos, inoculados con virus rábico fijo, inactivado con rayos UV. Es producida por el Instituto Nacional de Salud en presentación de ampollas plásticas de 1 cc cada dosis. Se conserva y almacena en nevera entre 2 a 8 grados centígrados63,64. Se aplica vía subcutánea, de preferencia en la región periumbilidad. En caso de embarazo o de lesiones cutáneas abdominales, se aplica vía subcutánea en la región deltoidea, interescapular o lateral de los muslos. Los niños de cualquier edad y peso recibirán las mismas dosis y esquemas propuestas para los adultos. El embarazo o la prematurez en niños no son contraindicaciones para la aplicación de la vacuna cuando se requiera63,65-68.

Las vacunas de células Diploides son obtenidas a partir del cultivo en células infectadas con el virus rábico fijo, inactivado posteriormente con betapropio-lactona. Se conserva en nevera entre 2 y 8 grados centígrados. Se presenta liofilizada para ser reconstituida con 1 cc.del solvente. No está disponible en las instituciones de salud pública de Colombia por su alto costo69,70,71.

3. En mordeduras por roedores: La OMS y la OPS no recomiendan la administración de tratamiento antirrábico (vacunas o suero) en este tipo de accidente. No se ha demostrado que los roedores en América Latina trasmitan el virus de la rabia al hombre. Se aconseja hacer profilaxis antibacteriana y antitetánica si está indicando72-74.

APLICACIÓN DEL SUERO ANTIRRÁBICO (40 MG/Kg IM)

Primero: Realice Prueba de Sensibilidad

Se recomienda a todo paciente realizarse dos pruebas de sensilidad cutánea: prueba de puntura y prueba de sensibilidad cutánea. Se recomienda por seguridad realizar primero la prueba de puntura y si esta es negativa continuar con la intradérmica15,16.

• PRUEBA DE PUNTURA: Seleccione un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho, desinfecte con alcohol y seque bien con agua estéril. coloque cuidadosamente una gota de suero antirrábico puro en la piel del antebrazo, pinche una sola vez a través de la gota con una aguja No.22 sin que sangre, espere 20 minutos, seque bien y lea la prueba. En caso de reacción o molestia severa en la puntura, limpie inmediatamente el suero con agua, gasa seca y luego con alcohol.

Si la prueba es positiva proceda a desensibilizar al paciente. Si es negativa realice la prueba intradérmica.

• PRUEBA INTRADÉRMICA: Se realiza diluyendo el suero hiperinmune 1:100 con solución salina. En una jeringa de insulina envase 0,1 ml de suero y complete 1 ml con solución salina. Deseche la mezcla hasta dejar sólo 0,1 ml. Desinfecte con alcohol, seque con gasa estéril e inocule 0.1 cc en la cara anterior del antebrazo derecho vía ID (intradérmico), de tal manera que se forme una roncha de cinco milímetros de diámetro, blanca en “cáscara de naranja”. Cinco centímetros por debajo de esta prueba aplique 0,1 cm de solución salina como control. Lea la reacción a los 20 minutos e interprete los resultados. Si la reacción es dudosa espere 15 minutos más, y si pasado este tiempo continúa siendo dudosa actúe como si fuera positiva

SEGUNDO: INTERPRETE LA PRUEBA.

• PUNTURA

• INTRADÉRMICA

TERCERO: APLIQUE EL SUERO

• PACIENTES NO SENSIBILIZADOS (PRUEBA NEGATIVA).

Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistamínico de acción similar (Difenhidramina) vía IM (en niños 1 mg/Kg de peso IM) y espere 10 minutos.
Aplique el suero: 40 mg/Kg IM en una sola dosis (2/3 IM y 1/3 intralesional).

• PACIENTES SENSIBILIZADOS (PRUEBA POSITIVA).

Aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina IM (en niños 1 mg/Kg) y esperar 10 minutos.
Desensibilice al paciente vía subcutánea, aplicando dosis sucesivas y crecientes de diluciones suero preparadas en idéntica forma que para la prueba intradérmica, con intervalos de 15 minutos.

Utilice el siguiente esquema:

1. Dilución 1:100 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml.
2. Dilución 1:10 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml.
3. Suero sin diluir 0.1 ml, 0.2 ml, 0.5 ml.
4. Aplique la cantidad de suero que falta para completar la dosis final calculada.

Solo se aplica suero antirrábico una vez en la vida.

La aplicación del suero antirrábico debe hacerse con hospitalización del paciente lo más pronto posible y controlada por un médico, preferiblemente en las primeras 72 horas de ocurrida la exposición. Se aplica tanto en niños como en adultos 40 UI por kg de peso, dosis única IM, en un sitio y con jeringa y aguja diferente al empleado para aplicar la vacuna14.

No debe aplicarse suero antirrábico a un paciente que haya recibido anteriormente, en algún momento de su vida, esquema de vacunación antirrábica pre o post exposición14.

Antes de aplicar el suero debe contarse con el equipo necesario para manejar una reacción de hipersensibilidad. Al momento de aplicar el suero es importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar con cierto grado de certeza la probabilidad de padecer un cuadro de hipersensibilidad. Si tiene antecedentes alérgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvos o pólenes o si ha sido desensibilizado anteriormente, el médico tendrá particular cuidado ya que las posibilidades de despertar una reacción adversa son mayores5,52.