Guía de Manejo en Niños con Transplante Renal

(I Parte)

Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Nefropediatra. Hospital Militar Central
Universidad Militar Nueva Granada
Dra. Claudia Constanza marín
Dra. Ana Lucía Poveda
Residentes Pediatría. Hospital Clínica San Rafael
Universidad Militar Nueva Granada.
Dra. Martha Morales
Residente Pediatría
Universidad El bosque
Dra. Ana María Linares Araque
Residente Pediatría
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital de San José

Definición

Se define el transplante, como el reemplazo, con fines terapéuticos, de un órgano o componente anatómico de un individuo, por otro igual o asimilable, proveniente del mismo individuo, de un donante vivo o de cadáver, o de un individuo de otra especie1.

Los tipos autólogo o autoinjerto:

Injerto autólogo o autoinjerto: cuando el órgano transplantado se lleva de un sitio a otro en un mismo individuo.

Injerto isógeno o autoinjerto: cuando se realiza transpolante de tejido o riñones entre monicigotos idénticos genéticamente.

Injerto alógeno o aloinjeto: el transplante de tejido o riñón ocurre entre individuos de la misma especie sin ser necesariamente idénticos 8el donante puede ser vivo, relacionado o no o de cadáver).

Injerto xenógeno o xenoinjerto: Es que transplante que se realiza entre diferentes especies pudiendo ser concordante cuando las especies son filogenéticamente similares, por ejemplo hombre-primate, o discordante si las especies no son similares2.

El transplante, para reemplazar órganos no funcionales, y así modificar el curso de enfermedades letales proporcionar una mejor calidad de vida, es uno de los ideales médicos de nuestro tiempo, más perseguidos.

El avance en las técnicas de inmunosupresión, el refinamiento de las técnicas de inmunosupresión, el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, la legislación sobre la donación de órganos, han permitido el desarrollo de resultados cada vez más alentadores.

Los primeros avances sobre técnicas quirúrgicas y específicamente las relacionadas con las anastomosis vasculares, se deben a Ullmann y Alexis Carrell, entre 1902 y 1905, quienes experimentaron en animales, lo que le valdría en 1912 el Premio Nobel a Callell.

Otras publicaciones como las de Jaboulay en 1906 resultados poco alentadores, permitieron que se interrogara sobre la existencia de mecanismo de rechazo, que serían dilucidados en 1923 por Williamson quien habló de la importancia del sistema mayor de histocompatibilidad.

Murray, Merril y Harrison demostraron más adelante que con este sistema era más factible y menor el resultado de transplante realizado en individuos genéticamente idénticos como gemelos monocigóticos.

En 1951 David Hume realizó los primeros transplantes con riñón de donante cadáver y pérdida posterior de los mismos por el rechazo. Más tarde Billinham, Brent y Medawar demostraron que la ausencia o supresión de la respuesta del huésped era la base de una adecuada respuesta al transplante.

En el afán de frenar la respuesta inmunológica Schwartz y Damasherk en 1959 descubrieron el efecto de la 6-mercaptopurina como inmunosupreso, reemplazándose posteriormente por la azatriopina, análoga de ésta. Luego se introdujeron los corticoides como complemento a esta terapia, mejorando la supresión inmunológica.

En 1963 hamburger, Terasaky y Kissmeyer describen por primera vez el uso de apareamientos seriados de tejidos para seleccionar el donante y receptor más afines.

En 1957. Belzer colaboradores, desarrollan las técnicas de preservación de órganos actualmente utilizadas. En los años siguientes el enfoque de nuevos protocolos de inmunosupresión, la descripción de los efectos de las transfusiones, los factores pronósticos, el uso de Ciclosporina A, el empleo de cotejos HLA-DR, el avance del manejo de los pacientes en el preoperatorio, trans y postopoeratorio unas unidades de cuidados intensivos apropiadas y el perfeccionamiento de las técnicas quirúricas han marcado la pauta seguir en materia de transplantes, camino que apenas ha comenzado.

Todos estos hallazgos han permitido implementar el transplante renal como tratamiento adecuado en pacientes con insuficiencia renal terminal y de manera preventiva sin diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica. Se han perfeccionado tanto técnicas quirúrgicas como modelos de inmunosupresión para mejorar la repuesta del receptor al transplante.

Inmunobiología del Transplante

El riñón es uno de los órganos más vascularizados, lo cual lo hace sensible a los anticuerpos preformados que reaccionan con los antígenos que se encuentran a nivel del endotelio y del glomérulo, generando rechazo al injerto3.

De ahí la importancia de definir cada uno de los posibles sistemas que intervienen en la respuesta inmunológica al transplante.

1. Grupos sanguíneos

C. Sistema ABO: Para realización del transplante renal es de vital importancia la compatibilidad de este sistema, pues su incompatibilidad constituye una de las causas de rechazo hiperagudo del transplante. El comportamiento de Ios grupos ABO es igual tanto para las transfusiones sanguíneas como para el transplante renal. Los individuos O son donantes universales, y los AB receptores universales.

B. Factor Rh.: A diferencia del sistema ABO, el factor Rh tiene escasos efectos en la respuesta inmunológica, por lo que no constituye una contraindicación absoluta; sin embargo se ha observado que la supervivencia después del transplante disminuye en un 13% en receptores Rh (-).

C. Grupos Lewin a y b: Se ha observado que su incompatibilidad no contraindica el transplante, pero hay un 8% menos de supervivencia del injerto cuando el receptor es Lewin (-).

2. Sistema Mayor de Histocompatibilidad HLA

Se ha identificado como el principal causante de rechazo, la presencia de anticuerpos preformados contra antígenos del HLS produce rechazo hiperagudo en forma irreversible3.

Los genes del HLA se localizan en el brazo corto del cromosoma 6. Hay 6 locus genéticos que expresan los principales antígenos leucocitarios. En esta región cromosómica se identifican diversos componentes del complemento. Se expresan en forma hereditaria codominante, recibiendo de cada padre un haplotipo, de modo que el 50% de los hijos comparte un haplotipo, 25% son HLA idénticos y 25% son disímiles2.

Los antígenos HLA se tipifican con mayor facilidad en los leucocitos monocucleares y pertenecen a tres clases a saber:

A. Clase I: Los genes de esta región codifican para los antígenos HLA A,B y C. Se encuentran presentes en la superficie de todas las células nucleadas.

B. Clase II: A este pertenecen los HLA DR, DQ y DP. Se encuentran en las células del sistema inmunológico.

C. Clase III: Contiene 21 genes, que codifican para el complemento C2, C4 y Properdina (Factor B), al igual que para 21 hidroxilasa y los factores de necrosis tumoral alfa y beta.

La compatibilidad de este sistema entre individuos idénticos supone una supervivencia a 3 años hasta del 90%, mientras que si silo se comparte un haplotipo la supervivencia se disminuye hasta en un 50%2,3.

Se ha visto que las cuales del HLA que tienen mayor implicación en la respuesta al injerto son las del tipo I y II, encontrándose que la supervivencia aumenta 20-25% a 5 años, en pacientes que comparten HLA A y B(5). Para la clase II, se encontró que la supervivencia a un año, cuando se comparten antígenos HLA-DR, variaba entre el 75 y 92%, mientras que disminuía a 41-56% cuando no se compartía.

Durante los episodios de rechazo agudo, las células tubulares renales aumentan la expresión de los HLA clase II.

3. Pruebas de compatibilidad

Para una respuesta satisfactoria al injerto en el transplante renal, deben realizarse pruebas de compatibilidad para ABO y HLA, de todas formas, si se comparte también el Rh y los subgrupos Lewin la respuesta será mejor.

Siendo el HLA uno de los elementos que tiene mayores implicaciones en cuanto al rechazo de transplante renal, se ha graduado la sensibilización del receptor con las pruebas cruzada y el cultivo mixto de linfocitos.

A. Pruebas Cruzadas: Consiste en provocar interacción suero de receptor contra linfocitos T y B del donador. Técnicamente se incuban linfocitos del donador con suero del receptor, se practican diluciones sucesivas, se incuba por 60 minutos a temperatura ambiente, se agrega complemento de conejo, se deja incubar por 2 horas, luego se agrega eosina que tiñe los linfocitos muertos por la reacción de anticuerpos cititóxicos y complemento
Si las pruebas son negativas puede realizarse el transplante renal; si son positivas deben repetirse fraccionando los linfocitos totales del donador en linfocitos T y B, realizando la incubación en forma separada. Si la prueba resulta positiva para los linfocitos T se descarta al posible donándote; si es negativa para T y positiva para los b no contraindica el transplante, si embargo se prefiere que la prueba sea negativa tanto para los T como para los B.

B. Cultivos mixto de linfocitos: Esta prueba pretende identificar cual es el donante más afín para los donantes del HLAII, se realiza entonces para el donante vivo relacionado. Consiste en incubar a 37ºC, 100% de humedad y 5% de CO2, los linfocitos del receptor y del donante juntos (inactivándolos con mitocina C o con radiaciones gamma), estimulándose solo los linfocitos del receptor de manera proporcional a la incompatibilidad HLA. A los 5 días, se agrega timidina dejándose otras 18 horas en incubación, y se mide el índice de estimulación (midiendo la radiación gamma) que debe ser menor de 2.0, si este índice es mayor de 3.0 se contraindica el transplante6.