Guía de Manejo en Niños con Transplante Renal, Manejo Pre Intra y Postoperatorio

1. Extracción del riñón

A. Donante cadáver: Se debe extraer el órgano del donante cadáver con la participación del equipo multidisciplinarios.

En el caso del riñón se extraen muestran de sangre para tipificación ABO y prueba cruzadas para comparar con los posibles receptores.

Durante el acto quirúrgico se procura mantener hemodinámicamente estable para mantener perfusión del riñón, con diuresis de 40cc/hora, evitando el uso de vasopresores y ofreciendo un adecuado aporte de oxigeno. Se practica esterno y laparotomía medianas para extraer los dos riñones; se identifican la aorta y cava por debajo de los vasos renales, donde se clampean. Se inicia la perfusión de los órganos con soluciones de preservación, Collins, UW a 4ºC. En Colombia actualmente se emplea una solución de preservación que ha mostrado mejores resultados, se trata de la solución Custodial (HTK), o solución de Bretchschaider. Posteriormente se practica la extracción con cuidadosa disección de los ureteres, se separan, se colocan en bolsas plásticas estériles y se llevan al lugar de transplante.

B. Donante vivo: El paciente debe ser monitorizado con catéter venoso central y sonda vesical. Se practica por incisión de lumbotomía, se identifican los vasos y el uréter, el cual se corta en la unión vesical. Una vez se extrae el riñón se inicia la isquemía caliente (no debe exceder los 5 minutos), luego se perfunde el injerto con Solución salina heparinizada, con lo que se preserva el injerto hasta por 6 horas, también puede utilizarse solución de Collins a 4ºC mientras se inicial la cirugía.

2. Receptor

Si el paciente es menor de 20 Kg., el trasplante renal es intraperitoneal; Se realizan anastomosis terminolaterales de la vena renal a la cava y de la arteria renal a la aorta, al terminar la anastomosis se retiran los clamps vigilando sangrado y perfusión del injerto; posteriormente se implanta el uréter realizando previamente un túnel submucoso. Se revisa la permeabilidad del uréter observando la salida de la orina y pasando un pequeño catéter a través de esta hasta la pelvis renal.

Si el paciente es mayor de 20Kg, el riñón se coloca en la fosa ilíaca preferiblemente del lado izquierdo, para evitar confusiones en cuadros apendiculares; se localizan la arteria y vena ilíaca, se efectúan las anastomosis terminolaterales, posteriormente se implanta el uréter por la técnica descrita en el intraabdominal o extravesical, la cual requiere menos días de sondaje.

3. Cuidados preoperatorios

1. En el donante: Tanto para el donante cadáver como vivo relacionado, deben mantenerse los riñones bien perfundidos para lo cual se deja con soluciones al medio (1:1) en volúmenes de 1.2 a 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento, agregándose 40 mEq de potasio por litro.

Se monitoriza con presión venosa central, la cual debe mantenerse entre 12 y 14 cms de agua, asegurando gasto urinario entre 1.5 a 2 cc por kg por hora.

Debe mantenerse cifras tensionales estables; si el donante cadáver tiene una Tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg se administra dopamina entre 2-4 mcg/Kg/minuto; puede administrarse manitol a 0.5 a 1 grm por Kg para mantener gasto urinario adecuado.

El cadáver recibe durante la cirugía 10.000 unidades intravenosos de haparina para evitar trombosis. Allí mismo se inicia la irrigación con solución de Collinse e isquemia fría, la cual no debe ser mayor de 24-48 horas (se prefieren tiempos menores a 6 horas)2,4,11.

La preservación del riñón depende de su enfriamiento para disminuir su actividad metabólica y sus requerimientos de oxigeno.

2. En el receptor: Una vez hospitalizado el paciente se infunde con soluciones al medio 1:1, en volumen de 1800 a 2000 cc por m2 superficie corporal por día, para mantener un adecuado vulumen plasmático. No debe agregarse potasio a las soluciones. Se monitoriza estrictamente presión venosa central (PVC) para mantenerla entre 12-14 cms de agua.

4. Cuidados transoperatorios

1. Donante: En el donante vivo posterior a la nefrectomía se continúan soluciones al medio entre 1800 a 2000cc/m2/dia, mas 40mEp de potasio por litro manteniendo PVC entre 12-14 cms de agua y gasto urinario entre 40-70cc/m2/hora.

2. Receptor: Se continúa con SSN 0.9% a 25-30cc/Kg/hora; se reponen las perdidas sanguíneas con sangre total. Durante el acto quirúrgico se coloca sonda vesical.

Treinta minutos antes de desclampear los vasos se infunde manitol al 20% (0.5 a 1 gramo por kilo) y 15 minutos después se induce diuresis con furosemida a 5 mg/Kg como dosis única. Inmediatamente antes de desclampear los vasos se coloca una dosis de ciclosporina A (10-10.8 miligramos por kilo)12,13. Al restablecerse la circulación se comprueba que no haya zonas de isquemia; si las hay puede ser por vasoconstricción regional que mejoraría con la administración de Verapamillo (0.05 a 0.01 mg pro kilo). Se explora la consistencia del riñón. Debe notarse el tiempo de duración de isquemia caliente y fría, el tiempo de la anastomosis, los problemas técnicos y médicos y tiempo de anestesia para prever posibles complicaciones postoperatorias. Inmediatamente terminado el trasplante debe tenerse una diéresis adecuada, esto es de 2 a 3 cc/Kg/hora; caso contrario debe revisarse la PVC y el estado de hidratación del paciente.

Otros autores sugieren el uso de la furosemida en el momento de clampear la aorta y la cava a dosis d e 1 mg/kg y el manitol de 0.5 a 1 gr/Kg mementos antes de liberar los clamps; colocar una dosis de metilprednisolona de 10 mg/Kg antes de soltar los clamps y finalmente colocar una dosis de metilprednisolona a 10 mg/Kg antes de soltar los clamps y finalmente colocar una dosis de bicarbonato de sodio a 1 mEq/kg luego de terminar la anastomosis vascular. Si después de terminar la reperfusión renal el pH es menor de 7.3 con PCO2 entre 30 y 40 mmHg debe administrarse nueva dosis de bicarbonato de 1 meq kilo. Otros autores sugieren administrar desde el inicio de la cirugía dopamina a 3 mcg por kilo y el uso de cobijas térmicas durante todo el acto quirúrgico.

5. Cuidados post-operatorios

1. Donante: Debe mantenerse adecuadamente hidratado y hemodinámicamente estable. Se debe vigilar el pristaltismo y la distensión abdominal, se da vía oral a partir de las 24 horas y si tolera se retira catéter y líquidos endovenoso, se le puede dar salida entre los 3 y 5 días postoperatorios si no hay impedimentos.

2. Receptor: Se registran en forma horaria los signos vitales, PVC y gasto urinario. Si la diuresis es adecuada se repondrá volumen a volumen con solución glucosada al medio y si la diuresis es mayor de 90 a 100 cc/m2/h o mayor de 4 a 6cc/Kg/hora se repone3 el 90% y se adiciona potasio según los niveles séricos del mismo.

En caso de oliguria (menor a 12cc/m2/h) se verifican signos vitales, estado de hidratación y PVC, si se observa hipovolemia se infunden 250 cc de SSN en 20 minutos con lo cual debe mejorar. Pero si los signos vitales y la PVC son normales se puede administrar furosemida a 1-2mg/Kg.

En caso de pliuria solo se deben reponer las perdidas insensibles con soluciones glucosadas al medio.

Dentro del seguimiento postquirúrgico se practican los siguientes laboratorios:

• Post-quirúrgico inmediato: Cuadro hemático, Nitrógeno ureico, creatinina, sodio, potasio, cloro.
• Al día siguientes: Cuadro hemático, nitrógeno ureico, creatinina, sodio, potasio, calcio, cloro, fósforo, glicemia, parcial de orina y renograma con filtración glomerular (en casos especiales), se inicia recolección de orina de 24 horas.
• A las 48 horas siguientes se toma creatinuria y proteinuria en 24 horas, proteínas totales y diferenciales, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, electrolitos séricos, parcial de orina, transaminasas, bilirrubinas, tiempos de coagulación.