Guía de Manejo en Niños con Transplante Renal, Evaluación del Receptor

El transplante renal se utiliza en niños con insuficiencia renal crónica, inclusive si aún no han llegado al estado terminal, de forma preventiva antes de requerir diálisis, o en postdializados (hemodiálisis o diálisis peritoneal) sin encontrarse diferencia en cuanto al número de episodios de rechazo agudo y al tiempo de aparición del mismo.

Se observó durante el primer año postransplante que los pacientes postdializados requerían un mayor número de transfusiones y de requerimientos de glóbulos rojos empaquetados, y mayor frecuencia de hipertensión arterial

De otro lado, los pacientes con transplante preventivo presentaron mayor número de complicaciones vasculares, trombosis de arteria renal, relacionadas con hipovolemia7.

Parámetros para elegir al posible receptor

Edad: Se admiten como posibles receptores de riñones provenientes de adultos, niños con peso entre 5 y 6 Kg y edades comprendidas entre los 5 y 6 meses. En nuestro medio se realizan transplantes renales en pacientes mayores de 12 Kg por la complejidad del acto quirúrgico.

Historia clínica: Como en cualquier evaluación de los pacientes, debe realizarse una adecuada historia clínica que nos permita preveer las posibles complicaciones y el éxito del transplante. En los antecedentes es de vital importancia indagar por:

Enfermedades renales recurrentes: Síndrome nefrótico por esclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa. Entidades que pueden recurrir y causar la pérdida del injerto, razón por la cual se debe informar a la familia y al paciente sobre dicho riesgo.

Entidad que lo llevó a la insuficiencia renal crónica: La edad de inicio de la enfermedad y el tiempo transcurrido desde su inicio hasta llevarlo a insuficiencia, ya que entre mayor sea este lapso mejor será la supervivencia.

Transplantes previos: Se aumenta la sensibilización. Es importante saber la causa de la pérdida anterior ya que nos permite establecer los riesgos de este nuevo transplante.

Al examen físico debemos enfatizar en descartar enfermedades que puedan agravarse con la inmunosupresión, como:

• Tuberculosis.
• Ulcera péptica
• Discrasias sanguíneas
• SIDA
• Neoplasias
• Parasitosis

Es posible encontrar retardo en el desarrollo pondoestatural, como consecuencia de la enfermedad de base, pero se ha observado que puede ocurrir mejoría o persistir este retraso por el empleo de corticoides post-transplante.

Debe realizarse investigación en los siguientes sistemas:

a. Neurológico: Debe practicarse EEG y pruebas psicológicas. Si el EEG es anormal no contraindica el procedimiento y éste puede normalizarse después del transplante.
b. Urológicas: Es importante conocer el estado de las vías urinarias para realizar las correcciones previamente o durante el acto quirúrgico del transplante. Debe realizarse cistografía miccional para descartar RVU y corregirlo.
c. Gastrointestinal: Debe descartarse por endoscopia úlcera péptica, gastritis o esofagitis, que pueden intensificarse por el estrés o el uso de corticoides. Deben administrarse anti H2 protectores de mucosa pre y postransplante.

Dentro del estudio del receptor debe descartarse infecciones como:

• Sinusitis: Con radiografía de senos paranasales.
• Infección urinaria: Debe tener 3 urocultivos seriados negativos.
• Caries dentales: Debe someterse a evaluación odontológica y tratamiento si es necesario.
• Inmunodeficiencia adquirida: Debe realizarse investigación previa de VIH.
• Hepatitis B y C: Debe realizarse estudio de antígenos de hepatitis B y C.
• Citomegalovirus: Debe realizarse IgM contra Citomegalovirus.
• Tuberculosis: Se realiza prueba de tuberculina.

Si los niños se encuentran en diálisis peritoneal deber tener gram y cultivos negativos de líquido peritoneal dos semanas previo al transplante.

Preparación del Receptor

Los pacientes que van a ser llevados a transplante renal deben ser inmunizados con esquema usual frente a: Hepatitis B, Neumococo, Varicela, Citomegalovirus e influenza.

Ocasionalmente es necesario realizar nefrectomía a los riñones del receptor, principalmente en HTA grave dependiente de renina, la cual no ha controlado ni con tratamiento médico ni con diálisis; infecciones recurrentes en estos riñones; neoplasias o síndrome nefrótico persistente, sobre todo el congénito tipo finlandés, que son responsables de la nefrectomía unilateral o bilateral.

En 1967 se observó la mejoría de la supervivencia del transplante con transfusiones en el 15 – 20% de los casos.

Desde 1983 se informo que el uso de Ciclosporina A disminuía el número de necesidades de transfusiones en estos pacientes 8.

El riesgo de sensibilización de los receptores de transfusiones con sangre de donador especifico era de 30%, perdiéndose la posibilidad de recibir el riñón de ese donante. Sin embargo, este riesgo puede reducirse con el uso de Azatioprina2 hasta en menos del 10%, la tendencia es abandonar esta practica ya que con la ciclosporina A se logran los mismos efectos sobre la supervivencia del injerto.

La tercera con eritropoyetina humana recombinante pretende disminuir o eliminar los requerimientos de transfusiones9, lo cual significaría una disminución es la sensibilización al HLA en muchos pacientes, con una mejor respuesta al transplante.

Estudios han mostrado una diminución de anticuerpos anti-HLA, con el uso de la eritropeyetina humana recombinante4. Estos hallazgos sugieren que la terapia con la eritropoyetina puede ser marcadamente benéfica para pacientes sensibilizados que ha sigo previamente dializados.

Otro aspecto importante para una adecuada respuesta al transplante son los factores emocionales y psicosociales; se propuso un efecto benéfico sobre la supervivencia del injerto dada por el nivel social, intelectual y emocional del receptor, planteándose una formula para estimación de la supervivencia, teniendo en cuenta los aspectos enumerados anteriormente10. 7