Fibrosis Quística en Cartagena de Indias, Resultados

Se encontraron doce pacientes con diagnóstico de FQ en los archivos clínicos del HINFP de Cartagena y de nuestros consultorios particulares, de los cuales 6(50%) eran oriundos de esta ciudad y 4(33) nativos de las antiguas sabanas de Bolívar (Departamentos de Sucre y Córdoba). Predomino en ellos el sexo femenino en relación 2:1 (8 mujeres y 4 varones). La gran mayoría (10 pacientes, i.e. 83.33%) fueron mestizos con predominio negroide y solo 2 de raza blanca (16.6%)

Al revisar los signos y síntomas que sugirieron el diagnóstico (Figura No. 1), se resalta como más frecuente la presencia de sintomatología respiratoria crónica o persistente (91.6%), predominando los cuadros broncoobstructivos con sibilancias y/o estertores húmedos gruesos y finos. Igualmente fue alta la presencia de esteatorrea y malabsorción, encontrándose en 10 pacientes (83.33%).

Dos pacientes no mostraron síndrome clínico ni laboratorio de malabsorción. Igualmente se determino retraso en el crecimiento en 9 pacientes (75%). Un único paciente no mostró síntomas respiratorios, pero presentaba y así se documento, síndrome de malabsorción aunque sin compromiso pondoestatural.

En este paciente el diagnóstico solo se sospecho por la historia familiar de dos hermanas con FQ las cuales también fueron incluidas y presentadas en esta casuística. Otros síntomas que sugirieron el diagnóstico fueron distensión abdominal (33.3%), Hipocratismo digital (33.3%), Historia familiar ( 33.3%) e íleo meconial (16.6%).

Cinco pacientes mostraban ya sintomatología sugerente de FQ en el primer mes de vida, presentando síntomas respiratorios en 3(25%), esteatorrea en 2 (16%), óleo meconial en 2 (16.6%) e ictericia en 1 (8.3%).

Las complicaciones encontradas al ingreso y en sus posteriores evaluaciones fueron tan variadas como hipocratismo en 7 pacientes (58.3%), atelectasia en 6 (50%), hipoxemia crónica en 5 pacientes (41.6%), hemoptismo en 3(25%), pólipos nasales y desequilibrio hidroelectrolítico en 4 pacientes (33.3%).

El estudio microbiano de la flora bacterian de vías respiratorias mostró Pseudomona aeruginosa en 9 pacientes (75%), Staphylococcus aureus en 2 pacientes (16.6%) y flora normal en 1 paciente.

El tratamiento consistió básicamente en terapias respiratorias por profesional terapista y por la madre del niño en 11 de los pacientes (91,6%), enzimas pancreáticas y suplemento nutricional en 10 pacientes (83.3%).

Para evaluar el estado de severidad de la enfermedad al ingreso, se uso la clasificación de Schwachman14 , la cual mostró que el 83.33% de nuestros pacientes presentan estadios moderados a severos: 6 pacientes (50%) estadio moderado, 4 pacientes (33.2%) estadio severo y solo 2 pacientes (16.6%) estadio leve (Figura No. 2).

Solo fue posible estudio genético en 5 niños determinando condición heterozigota para la mutación DF 508 (DF 508/otra) en 4 pacientes y 1 reportó otra/otra.

Discusión

La fibrosis quística del páncreas o mucoviscidosis es el rasgo genético que atenta contra la vida más frecuente en la raza blanca1-3, es la principal causa de enfermedad pulmonar crónica de la infancia y la responsabilidad de la mayor partes de las insuficiencias pancreáticas exocrinas en la primera etapa de la vida1-3,5,11.

La entidad ha sido reconocido hoy como una realidad en los distintos grupos étnicos de América Latina2,6-8,15, lo que se corrobora con la presente serie de 12 pacientes.

La incidencia de fibrosis quística es significativamente menor en la raza negra (1/7000 nacidos vivos para negros norteamericanos y 1/100000 para negros africanos)16 y en la raza oriental (1/31000) que en la raza blanca (1/2 500)6,9,17. Para América Latina y su contexto racial no hay datos precisos que hablen de la incidencia real de esta población2,6,8. Diez (83.3%) de nuestros pacientes son mestizos con predominio de raza negra y solo 2 (16.6%) son de raza blanca, lo cual se explica por la etnia negra que predomina en la Costa Atlántica de nuestro país, de donde provienen todos los pacientes reportados. Cuatro (34%) provienen de la sabana de Sucre y Córdoba, lo cual puede sugerir una mayor prevalencia en esta zona.

En países como Canadá más del 50% de los casos son diagnosticados antes del primer año de vida y se tiene una supervivencia por encima de los 30 años de edad3,4. En nuestra casuística es destacable que el promedio de edad al diagnóstico fue de 2,9 años, siendo el mayor diagnóstico a los 8 años, lo que representa retraso en el diagnóstico. Este aspecto ha sido documentado como factor determinando de un menor pronóstico de vida7,10,11. La falta de sensibilidad de nuestro cuerpo medico y de salud, asociado a la no disponibilidad de métodos diagnósticos adecuados y a la patología intercurrente de nuestro medio, como la diarrea y la desnutrición, son las causas principales evidentes de este retraso.

La enfermedad se caracteriza por una amplia gama de manifestaciones clínicas, de presentación y compromiso variable, especialmente a nivel pulmonar y digestivo1-3,5.

La enfermedad Pulmonar es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en FQ es típicamente supurativa, obstructiva y progresiva. Los síntomas respiratorios están presentes en casi todos los pacientes asociados a síntomas y signos de mala digestión, con deposiciones frecuentes, copiosas, y grasientas12,13. Para resaltar la heterogeneidad de presentación clínica de la entidad queremos mostrar que uno de nuestros pacientes no presentaba manifestaciones respiratorias crónica y que su diagnóstico solo fue sugerido para nosotros ante la historia de compromiso pancreático, por cierto muy sutil y sin compromiso pondoestatural, más la historia familiar de dos hermanas, éstas si con compromiso franco respiratorio y digestivo.

En aproximaciones el 85% de los pacientes se determinó insuficiencia pancreática que condiciona síndrome de mala absorción intestinal, más manifiesto a medida que la edad progresa; 33% de los lactantes con FQ son “pancreático suficientes” y su crecimiento es normal, tornándose algunos manifiestos posteriormente 1,3,12. En nuestra serie el 83.3% (10 pacientes) mostraron signos clínicos y laboratorios de insuficiencia pancreática, a pesar de que solo fue evaluada por actividad triptica y Sudan III, únicos métodos con que contamos en nuestro medio, muy por debajo de la sensibilidad y especificidad que pudiéramos tener si contáramos con determinación de quimiotripsina en materia fecal, aspirado duodenal postestimulación de pancreatozimina-secretina o determinación de lípidos en 72 horas1,5,12.

La literatura internacional refiere que aproximadamente el 10% de los pacientes con FQ presentan distensión abdominal, vomito y falta de eliminación en las primeras 24-48 horas de vida (íleo meconial)18. Dos (16.6%) de nuestros pacientes presentaron esta complicación, la cual es altamente especifica de la enfermedad y se considera que cuando se presenta, el diagnóstico debe ser descartado8.13. El paciente con FQ al nacer no presenta defectos anatómicos pero si el defecto funcional en diversos grados; por ello la mayoría no presentan manifestaciones evidentes en este periodo de la vida3,5,8,13.

La característica más importante de la patogenia es el cambio en la composición de las secreciones de las glándulas exocrinas, con hiperviscosidad, por escasez de agua y elevado contenido de sal, debido a un defecto en la proteína sintetizada por un gen que se descubrió en el brazo largo del cromosoma 7, que ha sido denominada regulador de la conductancia a través de la membrana (CFTR), produciendo un bloqueo en los conductos excretores19.

A nivel del tracto gastrointestinal conlleva al no drenaje de las enzimas pancreáticas, con la consecuente malabsorción de nutrientes y retraso del crecimiento ponderal a lo cual contribuyen, además, las infecciones respiratorias cronicas19.

Del total de nuestros pacientes, 10 (83.3%) se encontraron por debajo del percentil 40 en la curva de crecimiento y desarrollo del National Center of Health Statistics (NCHS). Este dato es consistente con el reporte Hamosh y col. Según el cual el estado nutricional de los pacientes de raza negra es más pobre que el de los caucasicos20. Se resalta que los 2 pacientes que se hallaban por encima de este percentil no presentaron esteatorrea.

Las complicaciones que más frecuentemente encontramos son semejantes a las informadas en la literatura: Pansinusitis, uno de ellos con pólipos que han ameritado varias cirugías, además hipocratismo digital, atelectasias, y bronquiectasias. No observamos hiperglicemia, ni cirrosis hepatica5,12,13,21.

Es importante observar que 4 de nuestros niños han presentado en algún momento de su evolución “golpes de calor” por deshidratación y desequilibrio hidroelectrico3, lo cual es explicable por las condiciones climáticas de altas temperaturas en nuestra región.

Defectos inmunológicos propios de los pacientes con FQ han sido reportados como causa especifica de tendencia a la infección por P. Aeruginosa y S. Aureus19. La presencia de estos microorganismos en las secreciones respiratorias en pacientes sintomáticos respiratorios se ha relacionado como altamente especifica y debe ser motivo para estudiar esta posibilidad diagnostica1,3. Nueve (75%) de los niños presentaron P. Aeruginosa en el cultivo de secreciones faringeas; en dos (16.6%) S. Aureus y en un paciente se cultivo H. Influenzae (8.3%).

La enfermedad por su comportamiento crónico y tendencia e infecciones recurrentes y complicaciones conduce a múltiples hospitalizaciones y tratamientos continuos lo que se traduce en altísimos gastos económicos, desproporcionados con la prevalencia de la enfermedad, lo que significa un grave problema de salud, sobre todo para naciones en desarrollo semejantes a la nuestra.

La atención medica y paramédica de nuestros pacientes es proporcionada por un equipo, procurando una atención multidisciplinaria. Un total de 11 pacientes (91,6%) fueron manejados con Terapias respiratorias por terapista profesional. Diez de los niños (el grupo con compromiso pancreático) recibieron enzimas pancreáticas y un 75% reciben ambos tratamientos.

Más de 600 mutaciones han sigo descritas como responsables del defecto, la DF 508 es la más frecuentemente hallada15,22. En nuestro país la frecuencia de la mutación en forma homocigota ha sido observada en el 48% de los pacientes. De 6 pacientes estudiados, esta se hallo en 5, pero en una condición heterozigota, y en uno no se determino esta mutación (otra/otra). Lo anterior sugiere la presencia importante de otra u otras mutaciones en la población de la Costa Atlántica de nuestro país22. Es de destacar que en 3 hemanos (Figura No. 3) con igual mutación (DF 508/otra) y producto de los mismo padres, la presentación clínica vario substancialmente como se informo anteriormente, lo que sugiere que existen otros factores que dan lugar al cuadro sindromático del paciente
La clasificación de Schwachman14 es una evaluación clínica ampliamente utilizada para evaluar el grado de severidad de la enfermedad, considera parámetro de actividad general, examen físico, exaparámetros de actividad general, examen físico, examen nutricional y estado radiológico de campos pulmonares. A menor puntaje se considera más severamente comprometido16. Más de 80% de nuestros niños presentaba un estadio moderado a severo en esta clasificación, lo cual concuerda y traduce con retraso en el diagnóstico.

No queda duda que la fibrosis quística es una realidad en nuestro medio y es un deber del clínico sospechar este diagnóstico en todo paciente con síndrome clínico sugerente de compromiso exocrino, especialmente pulmonar y digestivo, independiente de su grado de severidad y de la raza.
No podemos olvidar que el diagnóstico temprana redunda en un mejor pronóstico tanto para la vida del paciente como para la calidad de la misma.

Bibliografía

1. Collin AA, Ellen MB. Enfermedad Fibroquística – Pediatr In Rev (ed. español). 1994; 15: 183-91.
2. Macri CN. Fibrosis quística o mucoviscidosis. En Reyes MA, Aristizábal G, Leal FJ (editores). Neumología Pediatrica. Ifección, alergi y enfermedad respiratoria en el niño. Santafé de Bogotá, Panamericana, 1997.
3. Stern RC. Pulmonar Abscess, In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds) Nelson, Textbook of Pediatrics, 15th edition, 1996: 1233-4.
4. Wilmott RW, Fiedler MA. Recent Advances in the treatment of cistic fibrosis. Clin Pediatr (phila). 1994; 41 (43): 431-51.
5. Mac Lusky I, Frop MB. Cystic fibrosis for the primary care pediatricians. Pediactric annals 1993; 22(9): 541-9.
6. Macri C. Epidemiology of cystic fibrosis in latin america. Pediatr Pulmonology. 1991; 4(10): 249-53.
7. Celis JI, Cataño O, Arango M. Fibrosis Quística en el Hospital de la Misericordia. Diagnóstico tardio un hecho común. Rev col de Neumol. 1995; 7(2).
8. Ucros S, Díaz D, Uribe JG. Fibrosis Quística. Actualizaciones Pediátricas. 1993; 3(4) : 81-4.
9. Kulczycki L, Schaulf V. CF in clacks in Washington DC incidence and characteristics. Am J Dis Child 1974; 127: 64-7.
10. Pivetta OH, Macri CN. Newborn screening meconium BM test for systic fibrosis. Proceedings 1th lationamerican CF congress. Buenos Ares, 1986.
11. Celis JI, Cataño O, Arango M. Fibrosos Quística en el Hospital de la Misericordia. Diagnóstico tardio un hecho común. Rev col de Neumol. 1995; 7: 203-9.
12. Landsteines K. Darmverschluss durch eingedicktes meconium; pankreatites. Zentrabl Allg Path 1905; 16: 903-9.
13. Kerem E, Reisman K, Corey M, et al. Prediction mortality in patientes with Cystic fibrosi; an update. Pediatrics Rev Comun 1987; 1: 349-89.
14. Schwachman H. Fibrosis quística. En Kendig EL, Chernick V (editores). Alteraciones del aparato respiratorio en niños. Buenos Aires, Panamericana, 1986: 760-84.
15. Villareal MT, Chávez M, Lezana JL, et al. G542X mutation in Mexican cystic fibrosis patientes. Clin Genet 1996; 49: 54-6.
16. Tsui LC. The spectrum of cystic fibrosis mutations. Trends Genet 1992; 8: 392-8.
17. Imazumi J. Incidence and mortality and mortality rates of cystic fibrosis in Japan, 1969-1992. Am J Med Genet 1995; 58: 161-8.
18. Andersen DH. Cystic fibrosis of the pancreas. J Chronic Dis 1958; 7: 58.
19. Marshall BC. Pathophysiology of pulmonary diseases in cystic fibrosis. Semin Respir crit car medicine 1994; 15: 264-74.
20. Hamosh A, Fitzsimons SC, Macek M, Knowles MR, Rosentein BJ, Rosenstein BJ, Cutting GR. Comparison of the clinical manifestations of cystic fibrosis in blak and white patients. J Pediatr 1998; 132: 255-9.
21. Asher MI, Breadry PH. Cystic Fibrosis in: Kendys´s Disorders of the Respiratory tract in children. Philadelfia, W.B. Saunders C. 1990: 429-35.
22. Keyeux G, Sánchez D, Garavito P, et al. Estudios moleculares en pacientes colombianos con fibrosis quística. Act Med col 1997; 22 167-73.