Conferencia Clínico Patológica. Caso No. 23

Dra. Susana Murcia de Onatra
Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología – Facultad de Medicina
Universidad Nacional, Hospital de la Misericordia

Motivo de Consulta

Lactante de sexo masculino de 4 meses de edad, procedente de área rural de Cundinamarca. Inicia su enfermedad a los 25 días de nacido con ictericia progresiva, perdida de peso, acolia, coluria, caída de cabello, tos seca, fiebre no cuantificad, deposiciones diarreicas y vomito ocasional. Se remite para estudio y manejo.

Antecedentes: Control prenatal normal, producto de tercer embarazo, parto eutocico. Pero al nacer 3.200g, Lactancia materna hasta los 2 meses. Sin vacunas. Sostén cefalico a los 3 meses, que se pierde con la enfermedad actual. Hermano mayor, falleció a los 3 meses con cuadro icterico de causa no establecida y desnutrición severa.

Examen de ingreso: Peso 2.700g, Talla 54 cm, F.C. 120 x min, F.R. 36 x min T 37ºC, en mal estado, caquético, mucosa oral seca, palidez e ictericia de piel y escleras, escaso cabello son signo de la bandera. Cardiopulmonar normal, abdomen blando con hígado de 6 cm., sin esplenomegalia, hipotrofia de masas musculares, piel descamativa en palmas y plantas. Neurológico, irritable sin otras alteraciones.

Examen oftalmológico normal.

Exámenes de ingreso: Hemoglobina 7.8 Hto 21, Blancos 18600, N23, Linfos 77, Plaquetas 183000 TP 12″ TPT 24.5″ Bilirrubina Total 6.9, Directa 6.1, BUN 16; Creat 0.5; Proteínas totales 3.6, Albuminemia 1.9, SGOT 27 y SGPT 73; F. Alcalina 385; Glicemia 95; Electrolitos en sangre: Na 123, Potasio 3.5, Cl 88. Orina: D 1010, Ph 6, Glucosa ++ C. Cetónicos negativos. M fecal blanquecina con grasas neutras ++. Y clinitest +. Rx de tórax: Infiltrados intersticiales basales derechos, Gases arteriales PH 7.37, PCO2 21.9, PO2 69.2 HCO2 12.6, BE – 10.8, Saturación 92%. Se transfunde con G Rojos empaquetados, se aplican líquidos parenterales. Ecografía abdominal, aumento difuso de la ecoginicidad del hígado, vías biliares de calibre norma, con edema de la pared de la vesícula biliar. Riñones y páncreas normales.

Al tercer día presenta pico febril de 38ºC, dificultad respiratoria, hipoventilación apical bilateral, estertores en terciomedio. Tres deposiciones diarias semilíquidas blanquecinas. El control de CH muestra Hb 11, G. Blancos 13500, Neutros 51 Linfos, 47, monos 2. Se inicia Oxacilina y cefalosporina. Niveles de alfa 1 antitripsina: 301 (N: 117-149 mg.). IgG para Citomegalovirus y toxoplama negativos.

Continua con edema generalizado, aumento de la dificultad respiratoria, F.C. 126, FR: 48, T 36ºC, Ictericia igual, tirajes universales, roncus, distensión abdominal. Hace paro respiratorio súbito, que no responde a maniobras.

Diagnósticos clínicos finales: Síndrome anémico, ¿anemia hemolítica?, síndrome icterico de causa por establecer, enfermedad metabólica.

Hallazgos de Atopsia

El cuerpo de un lactante menor presentaba marcados signos de desnutrición, ictericia generalizada, edema G III de MM., sin malformaciones, ausencia de panículo adiposo, idrotorax bilateral y ascitis de líquido cetrino, aprox 100cc en cda cavidad. Corazón con miocardio pálido sin otras alteraciones. Material mucoide espeso en todo el árbol bronquial, condensación bibasal. Erosión de la mucosa esofágica en el tercio inferior, disminución de pliegues de la mucosa yeyunal, con contenido mucoide amarillo pálido, Hepatomegalia de 140 g (N:90g). Bilis escasa en vesícula biliar y muy espesa. Páncreas pálido, firme con lobulaciones pequeñas, conducto de Wirsung permeable. Bazo de tamaño normal sin alteraciones., Cerebro pálido con ligero aplanamiento de circunvoluciones por edema; demás órganos normales.

El estudio histológico muestra en el pulmón densos tapones mucoso bronquiolares con metaplasia del epotelio bronquial y focos bronconeumónicos aislados. En los hepatocitos hay esteatosis y colestadis intracelular; en los canalículos se ven tapones de bilis. En los espacios porta hay fibrosis, infiltrado linfoplasmocitario y conductos biliares dilatados con tapones eosinofílicos densos y atrofia del epitelio. Las glándulas del intestino delgado presentan ectasia y abundante contenido mucoide. El páncreas muestra remplazo acinar por tejido fibroso, con dilatación de conductillos llenos de material rosado denso (Figura No. 2).

Diagnósticos Definitivos

Fibrosis quística (mucoviscudosis) con:

• Fibrosis pancreática importante.
• Fibrosis Biliar focal con tapones de conductos biliares, severa colestasis intrahepatica.
• Bronquitis y Bronquiolitis con tapones mucosos densos y focos bronconeumónicos.

Comentarios

El cuadro clínico de ictericia prolongada que se presenta tardíamente en un lactante menor que ha tenido, además, historia de hermano fallecido con cuadro similar, diarrea, perdida de peso, esteatorrea y sintomatología bronquial, deben orientar el estudio hacia una enfermedad fibroquística. Aunque clínicamente no se sospechó la entidad, la autopsia en este caso fue confirmatoria del diagnóstico al demostrar lesiones obstructivas pancreáticas. Bronquiales y hepáticas por secreciones muy espesas que obliteraban los conductos de estos órganos.

La fibrosos Quística (FQ) o mucoviscidosis es una enfermedad metabólica hereditaria, de carácter autosómico recesivo que afecta predominantemente poblaciones de raza blanca, con una incidencia de 1:2500 niños. Su problema de base es un defecto de transporte de iones en el epitelio de varios órganos, que incluye defecto de la secreción de Cl- mediada por el C-AMP y excesiva absorción de Na1,2. Estos pacientes tienen un gene mutante (Gene de la FQ) relacionado con el brazo largo del cromosoma 7, en donde se han identificado varias deleciones, siendo la más frecuente la denominada Deltaf508 que se encuentra en el 70% de los casos. Estas delecciones alteran la secuencia de una proteína codificada en dicho gene, denominada Proteína reguladora de conductancia de membrana de la Fibrosis quística (CFTR) que funciona como canal de cloro activado por el c-AMP y se encuentra localizada en la porción apical de las células epiteliales de los ductos proximales del páncreas, de las glándulas sudoríparas y de otros órganos y puede jugar un papel en la regulación del pH; su función parece ser la de proveer el Cloro luminal necesario para activar el intercambio cloruro/bicarbonato y el movimiento de Na y Agua1,2.

Investigaciones recientes han demostrado que en el páncreas, el defecto de la CFTR, disminuye la secreción de cloro y el jugo pancreático es menos alcalino y contiene menos agua, por lo tanto la secreción muy rica proteínas, es muy espesa y obstruye los conductos proximales, los cuales se dilatan, se destruyen y llevan a la fibrosis y ya la insuficiencia pancreática progresiva, que afecta el I 85% de los pacientes; la intensidad de los síntomas depende la condición de hemozigoto para dos alelos severos; la aquilia resultante determina un cuadro de mala absorción con diarrea, esteatorrea, mal nutrición y demás secuelas inherentes a las deficiencias vitamínicas, hematológicas etc)2. La tensión pancreática es progresiva con la edad del paciente y puede verse desde la dilatación ductal temprana con taponamiento, hasta reemplazo total de la porción endocrina por masas de tejido fibroadiposo y conductos quísticos. Las glándulas salivares pueden presentar cambios fibroquísticos similares.

En las vías aéreas se encuentran el mismo defecto en las células epiteliales del árbol bronquial. El compromiso respiratorio puede ser responsable del 90 de la mortalidad, pero no tiene correlación entre genotipo y fenotipo1,3. La infección pulmonar recurrente lleva a insuficiencia respiratoria progresiva. Se presenta bronquiolis, neumonías, bronquiectasia, enfisema, atelectasia y fibrosis. Hay hiperplasia y obstrucción de glándulas submucosas de vías aéreas mayores. El desarrollo del Cor pulmonale es frecuente.

En las glándulas sudoríparas, el resultado es la producción de un sudor hipertónico que se ve en el 100% de los casos. La investigación cuantitativa de sus electrolitos en un procedimiento diagnóstico muy usado, a través de una iontoforesis.

El cuadro obstructivo en otros órganos como los epidídimos, muestran hipoplasia o aplasia de ellos, produciendo aspermia y esterilidad masculina; en la mujer es menos frecuente la alteración del moco cervical 3.

En el tracto digestivo, la principal manifestación es la de un ilio meconial (10% a 14% de los recién nacidos con FQ); en pacientes mayores puede ocurrir cuadro obstructivo equivalente. Se ve asociación con malformaciones como estenosis yeyenal o ileal, duplicaciones, onfalocele, bandas o defectos mesentéricos y cicrocolon. Hay hiperplasia y dilatación de glándulas de Brunner y de células caliciformes del resto del tracto gastrointestinal3.

En el hígado el fenómeno obstructivo de los conductos biliares causa colestasis, dilatación inflamación y proliferación ductular y finalmente un cuadro denominado Fibrosis biliar focal2 que puede progresar a una cirrosis biliar multilobular en el 5% de los pacientes. Los hepatocitos muestran esteatosis; En los niños pequeños puede darse el cuadro clínico e histológico de una hepatitis neonatal, con colestasis canalicular y daño hepatocelular con gigantismo celular. El material espeso en los conductos y el cambio graso hacen el diagnóstico. Cerca del 40% de los adolescentes con FQ, tienen compromiso hepático, se favorece la colelitiasis, la atrofia de vesícula y las estenosis de conductos grandes intrahepáticos y extrehepáticos. La colangitis esclerosante como complicación tiene una incidencia variable entre un 13 y un 96%2,4.

Sustancias como el amiloride en aerosol que inhiben la excesiva absorción de Na y el uridin trifosfato inducen la secreación de cloro en el epitelio de las vías aéreas sin utilizar los canales CFTR CL- se han venido utilizando para mejorar los problemas respiratorios de estos pacientes2.

Bibliografía

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