Nuevos Conceptos de la Alimentación y Realimentación Durante la Diarrea Aguda en Pediatría

Dr. Pedro Alberto Sierra Rodríguez
Profesor Asistente, Universidad Nacional
Jefe del Servicio de Lactantes
Hospital de la Misericordia

Nutr. Yolanda Quintero Gómez
Nutricionista, Hospital de la Misericordia.

Introducción:

La diarrea aguda continúa siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los niños de los países subdesarrollados, produciendo al año aproximadamente 1.5 billones de episodios diarreicos y 4 millones de muertes en niños menores de 5 años de edad1.

Es países desarrollados como Estados Unidos, 16.5 millones de niños menores de 5 años tienen entre 21 27 millones de episodios diarreicos anualmente. De estos 2.1 a 3.7 millones son llevados a consulta médica y un total de 220.000 niños hospitalizados y entre 325 a 425 niños mueren anualmente en Estados Unidos.2

Es de vital importancia para el pediatra, el médico general y para todo el personal de la salud, dar unas buenas recomendaciones alimenticias a la madre del niño que presenta un cuadro de diarrea.

Muchas madres cuando el niño presenta diarrea acuden a la farmacia, donde casi siempre les formulan drogas y nunca les dan buenas recomendaciones con relación a la hidratación y a los alimentos que se les deben de dar al niño durante y después de la diarrea. Otras madres siguen las recomendaciones de la vecina, como dar aromáticas, cocacola con terramicina, agua de apio, limoncillo, yerbabuena, malba, llanten, albahaca, manzanillo, cidrón o cilantro.

En otras ocasiones la madre acude a curaciones mágicas porque el niño “está descuajado” y lo hacen sobar por un buen sobandero.

Muchas veces el niño es visto por una enfermera, médico general o pediatra y estos se limitan a formular suero de rehidratación oral o drogas, pero todo el mundo olvida las recomendaciones de la dieta, piedra angular importantísima para el buen manejo del niño durante y después de la diarrea.

Tratamos de crear conciencia entre los médicos de la importancia de la dieta durante la diarrea y que se cambien algunos conceptos de si usa agua de arroz, si se le adiciona o no grasas a las comidas y de si hay algunos líquidos que cumplan las recomendaciones de la Organización de la Salud para líquidos caseros: una concentración de sodio entre 30 y 80 mmol/L, una relación sodio glucosa entre 1:1 y 1:14 y una osmoralidad de 300 mOsm/l. Si la fuente de carbohidrato es el almidón, su concentración debe estar cerca de los 50gr/l3. Además, en los primeros 6 meses de vida, el niño de esta edad, la leche materna no es suficiente para los requerimientos de este lactante, por lo tanto se debe iniciar la alimentación complementaria y la diarrea que ocurre en este período es secundaria a la falta de medidas higiénicas en la preparación de los alimentos. Por lo tanto la lactancia materna siempre protege contra la diarrea y nunca debería suspenderse4.

La desnutrición aumenta 1.5 veces el riesgo de mortalidad por diarrea por cada unidad que se disminuye en tabla peso para la edad 5.

La mayoría de casos de malnutrición relacionada a muerte son atribuidas a desnutrición leve o moderada5.

También el desnutrido presentará más cuadros de diarrea y tendrá menor capacidad para defenderse de las enfermedades gastrointestinales y por lo tanto en éste es fundamental prolonga la lactancia materna.

Durante el primer año de vida, el lactante crece a un ritmo notable y un gran porcentaje de la ingesta de alimentos se utiliza para crecimiento y formación de nuevos tejidos, es por esto que el balance de nutrientes en el que se encuentre debe ser siempre positivo, es decir que su ingesta de alimentos debe ser mayor que sus pérdidas y entre menor sea el niño, este balance debe ser más positivo, por su mayor velocidad de crecimiento y su menores reservas de nutrientes1.

En diarrea, este balance se hace negativo debido a la notable disminución en el ingreso de nutrientes provocada por una anorexia, ayuno inducido por inadecuadas prácticas médicas respecto a la alimentación, dietas inadecuadas, disminución en la absorción de nutrientes y a su vez un aumento en la excreción de éstos, dietas inadecuadas, disminución en la absorción de nutrientes ya su vez un aumento en la excreción de éstos, favorecido por vómito, fiebre y aumento considerable en las pérdidas fecales. Este balance negativo resulta muy peligroso especialmente en niños en crecimiento, ya que puede o bien agravar la desnutrición aguda por pérdida de peso o a una desnutrición crónica e interrumpir el crecimiento. Este último concepto está asociado con la frecuencia de cada episodio diarreico, pues entre más frecuente sea la diarrea, menor tiempo existe para recuperar la velocidad de crecimiento previa a la enfermedad1.

Es por esto, que la diarrea es una causa importante de desnutrición y generalmente se combinan para formar un círculo vicioso, el que si no se rompe puede causar la muerte.

Líquidos Caseros y Diarrea:

En diarrea existe una pérdida considerable de agua y electrolitos, pero su vez pierden nutrientes fuentes de energía como carbohidratos, grasas y proteínas. En esta explicación de por qué a través del tiempo, se ha intentado crear un líquido casero que pueda lograr no sólo el objetivo de prevenir la deshidratación o de rehidratar, sino también que realice la función de nutrir al niño.

En la mayoría de los niños, el tratamiento de la diarrea en el hogar con líquidos caseros, puede resultar útil mediante el reemplazo de las pérdidas a medida que éstas ocurren. La medida crucial del tratamiento casero consiste entonces, en dar al niño más líquidos de los acostumbrados y continuar alimentándolo.

Existe varias opciones para recomendar el tipo de líquidos caseros que pueden usarse en el hogar. En lactantes menores de 6 meses, se debe recomendar el uso frecuente de la leche materna, que aunque se considera como alimento es también un líquido casero muy importante en este grupo de lactantes, pues constituye prácticamente su única fuente de alimentación. Debe administrarse también el suero de rehidratación y fueron rehidratados en el plan B o C y debe continuarse hasta que termine la diarrea1.

En niños mayores de 6 meses se puede recomendar un líquido casero que sea basado en alimentos (arroz, cereales cocidos, pollo, carne, verduras) los cuales deben ser preparados de la manera tradicional y no deben diluirse. Sin embargo la diarrea está acompañada en su gran mayoría de anorexia, lo cual hace muy difícil el consumo de cualquier líquido casero, haciéndose necesario entonces la continuidad del SRO3.

A veces el niño tolera el mejor el agua de arroz que el suero; la cual se prepara así: 5 cucharadas soperas rasas de arroz tostado y molido (50 gr), más 1 y medio litro de agua y una cucharadita cafetera de sal, luego cocción por 15 minutos.

Para que sea recomendable, el líquido casero debe llenar requisitos que son:

1. Seguros: Evitar bebidas de alto contenido de azúcar, las cuales son hiperosmolares y pueden causar diarrea osmótica agravando la deshidratación.
2. Fáciles de preparar: Los ingredientes deben ser conocidos y su preparación no debe exigir mucho tiempo o trabajo.
3. Aceptables: Para que las madres estén dispuestas a administrar en mayor cantidad en niños con diarrea y éstos lo acepten bien.
4. Eficaces: Son aquellos que además de rehidratar o mantener la hidratación, puede tener efectos benéficos en la nutrición del niño (sopas caseras).

Existen además, algunos líquidos que no deben darse en niños con diarrea. Estos incluyen jugos y refrescos industrializados, bebidas de hidratación para deportistas éstos, en su conjunto, son hiperosmolares por su alto contenido de glucosa y pueden causar diarrea3. (Tabla No. 1)

Tabla No. 1. Composición de líquidos que NO deben recomendarse en la enfermedad diarreica.

Leche y Diarrea

Lactancia materna:

La leche materna tiene propiedades inmunológicas y antiinfectecciosas, así como factores de crecimiento que protegen contra infecciones entéricas y aceleran la regeneración de la mucosa intestinal.

Los niños alimentados con leche materna presentan menos infecciones intestinales que los alimentados con biberón, además se hospitalizan con menor frecuencia y su tasa de mortalidad es menor.

La leche materna posee cantidades de variables de IgA, IgM, IgG, IgD e IgE. La mayor concentración de IgA e IgM aparecen en el calostro y la leche temprana6.

La IgA secretorios son anticuerpos aptos para las superficies, se adhieren a la superficie del intestino delgado y así ésta actúa como barrera mucosa pasiva contra la penetración de bacterias y antígenos macromoleculares6.

La IgA secretora es la única inmunoglobulina intestinal resistente al ácido y a la digestión enzimática; gracias a esto pasa a través del aparato gastrointestinal, se adhiere a la mucosa intestinal y ejerce su efecto bacteriostático6.

Los anticuerpos específicos de la IgA secretoria incluyen anticuerpos antibacterianos (contra Clostridium difficile, Vibrión Cholerae y E. Coli), somáticos (contra poliovirus tipos 1,2,3 virus ECHO, Coxsanckie, influenza, togavirus y sincitial respiratorio)6.

En la leche humana, también hay gran cantidad de leucocitos, 90% de ellos son macrófagos que fagocitan bacterias y hongos, y además sintetizan lisozima, lactoferrina, elementos del complemento y transportan inmunoglobulina A6.La lisozoma de la leche tiene un efecto bactericida en el tracto gastrointestinal ya que hidroliza uniones en el tracto gastrointestinal ya que hidroliza uniones entre las glicoproteínas en la pared bacteriana6.

La lactoferrina es quelante del hierro y priva a los gérmenes patógenos de un elemento esencial para su nutrición y crecimiento6.

En la leche humana existen varios factores de crecimiento epitelial que aceleran la regeneración y la maduración de la célula epitelial, facilitando la protección no inmunitaria contra la penetración de antígenos bacterianos a través de la barrera mucosa6.

Además de las ventajas inmunológicas y antiinfecciosas de deben recordar otras ventajas igualmente importantes de la leche materna:

a. Es higiénica, no requiere el uso de biberones, mezclas de agua y leche, las cuales pueden contaminarse fácilmente con las bacterias causantes de diarrea.
b. Su composición es ideal para el lactante, proporciona todos los nutrientes y agua necesarios para un lactante sano durante los primeros 6 meses.
c. Es económica, no implica los gastos adicionales de las fórmulas lácteas y otros sustitutos.
d. Fortalece el vínculo afectivo entre madre e hijo, lo cual tiene beneficios emocionales importantes para ambos.

El Centro Internacional para la Investigación de las Enfermedades Diarreicas y el Instituto de Nutrición y Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Dacca en Bangladesh, realizaron un estudio reciente (1996), en el que se adiestró a consejeras en materia de lactancia materna para que dieran asesoramiento a las madres lactantes parcialmente amamantados y hospitalizados por diarrea, con el fin de lograr que las madres iniciaran la lactancia materna exclusiva durante su permanencia en el hospital. Se asignó de forma aleatoria de 12 semanas de edad o menos a un grupo de intervención y a un grupo testigo. Las madres del primer grupo fueron asesoradas individualmente acerca de las ventajas de la leche materna durante la hospitalización y recibieron asesoría una semana después del egreso del hospital, las madres del segundo grupo sólo recibieron la educación rutinaria ofrecida en el hospital y no tuvieron asesoría al egreso7.

De los 125 pares de madres que habían en cada grupo, 60% de las madres del grupo de intervención alimentaban a sus hijos al pecho exclusivamente en el momento del egreso, en comparación con sólo 6% de las madres del grupo testigo; dos semanas más tarde, se encontró que estos porcentajes subieron a 75 y 8 respectivamente y que el número de fallecimientos por diarrea fue de 6 niños en el grupo testigo, mientras que en el grupo de intervención no hubo muertes por esta causa. En este mismo período de tiempo 15 niños del grupo de intervención no hubo muertes por esta causa. En este mismo período de tiempo 15 niños del grupo testigo, sufrieron un nuevo episodio de diarrea en comparación con sólo 4 en el grupo que recibió lactancia materna exclusiva7.

En el estudio se demuestra entonces, que la asesoría sobre lactancia materna brindada a la madres de lactantes con diarrea, tiene un efecto positivo no sólo en cuanto a la promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses, sino también en la disminución de la reincidencia hospitalaria por diarrea y la mortalidad por esta causa7.

Fórmulas infantiles y leche de vaca:

Debe continuarse administrando la fórmula infantil en menores de un año y la leche de vaca en niños mayores. Estas deben darse en cantidad y dilución normal. No deben usarse de rutina las fórmulas especiales sin lactosa o de proteína aislada de soya, pues además de ser caras, no tienen beneficio especial para la mayoría de niños con diarrea aguda.

La única indicación para ofrecer una dieta libre de lactosa (Nan sin lactosa. Similac sin lactosa), es en diarrea osmótica, en la cual se hace intolerancia a la leche por mala absorción de lactosa (esto se demuestra con las pastillas de clinitest). Esta dieta no debe darse por un período mayor de cuatro días, tiempo en el cual se realizará poco a poco la transición hacia la leche normalmente consumida.

La única indicación para ofrecer una dieta a base de proteínas de soya (Nursoy. Isomil y Prosobee), es en la diarrea por alergia a la proteína de la leche de vaca1.

Durante el primer año de vida, un gran porcentaje de ingesta energética se dedica al crecimiento, es así que aproximadamente el 40-50% del valor calórico total debe ser suministrado por las grasa haciéndose éstas esenciales en el período de crecimiento1.

En diarrea se produce una dilución de ácidos biliares ocasionando una disminución en la concentración micelar necesaria para una eficaz absorción de grasas. La esteatorrea como causa de pérdida de energía no afecta el estado nutricional por sí sola, sin embargo, puede afectarlo cuando se limita el contenido de grasa en la dieta, ya que el proceso diarreico en su fase activa y durante la recuperación requiere de un alto contenido de calorías. La dieta con pocas grasas puede agravar la desnutrición y generar un cuadro de diarrea persistente, secundario a una gran variedad de mecanismos1.

El inicio de la alimentación en diarrea debe ser oportuno más no prematuro. El niño debe estar totalmente rehidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Mientras se hidrata se suspenderá la alimentación por 4-6 horas durante la rehidratación y luego se reiniciará1. Los lineamientos generales en el proceso de realimentación en la enfermedad diarreica son:

a. Incrementar el contenido energético de la dieta agregando 5-10 ml de aceite vegetal (aporte de 44-88 calorías), a un alimento de consumo usual. Inicialmente se puede agregar distribuido en los teteros del día o si no se agrega a la sopa.

b. Los alimentos recomendados durante la diarrea son los mismos que los recomendados para una alimentación normal, cuando el niño está sano, estos deben proporcionar suficiente energía y otros nutrientes necesarios.

c. Debe ofrecérsele alimentos cada 3-4 horas. Las comidas deben ser pequeñas pero frecuentes ya que son mejor toleradas que las comidas cuantiosas dadas a intervalos mayores, que seguramente el niño tampoco va a aceptar.

d. La dieta complementaria debe ser recomendada en niños mayores de 6 meses, en ella se debe incluir el consumo de alimentos proteicos (carne, pollo y pescado) y alimentos energéticos (cereales, tubérculos, azúcares y grasas). La consistencia de los alimentos debe ser progresiva dependiendo de la edad del niño, se debe comenzar con alimentos en forma de puré o papilla, hasta alimentos sólidos en el primer año de edad1.

La dieta ABSORBENTE no es una dieta rara, es aquella que contiene polisacáridos con propiedades coloides como son la PEPTINA Y DEXTRINAS que disminuyen el número de evacuaciones y mejora la consistencia de las deposiciones. Las dextrinas son polisacáridos que se obtienen por calentamiento o por acción de enzimas digestivas. Estos se absorben fácilmente por acción de las enzimas glucoamilasas o dextrinasas limitantes que se encuentran en la base de la velocidad intestinal y por lo tanto no se va a ver afectada en una enfermedad diarreica aguda, se encuentra en alimentos como el arroz8.

La peptina es un polímero de ácido galactónico con grados variables de esterificación del ácido urónico con grupos acetil o metil. En la mayoría de los vegetales la base de la cadena del polímero de ácido galacturónico está compuesto por galactosa, arabinosa, xilosa, ramosa y fucosa. La peptina es digerida completamente en el colon y menos del 5% de la peptina indigerible es recobrada en la deposición. La peptina puede formar gel y tiene una considerable capacidad de retener agua, ella puede también atrapar cationes y material orgánico, como ácido biliar.8

La peptina se encuentra en frutas como la guayaba, manzana, pera o durazno, además la zanahoria y el plátano8.

Los almidones de la dieta absorbente son utilizados como aporte energético como: la papa, yuca, pan blanco8.

La fuente de proteína en una dieta absorbente debe ser alto valor biológico e hipoalergénica, por ejemplo el pollo o la carne magra. 8

La grasa en una dieta absorbente, se recomienda utilizarla de fácil ingestibilidad y aporte adecuado de ácidos grasos esenciales que se obtienen a través de aceites vegetales8

e. Después que la diarrea haya cesado, el niño deberá recibir por lo menos una comida extra al día, durante dos semanas, usando los mismo alimentos que se dieron durante la diarrea.

f. Aunque el inicio o la continuación de alimentos complementarios resulta muy importante en un episodio diarreico, no se debe desestimulante el consumo de leche materna y/o de fórmula infantil.

Recomendaciones a la salida del hospital del niño con diarrea:

1. Leche materna o fórmula infantil.
2. Sopas caseras
3. Jugos naturales sin azúcar
4. Cereales (arroz, pastas, avena, cebada).
5. Derivados de los cereales (tostadas, calados).
6. Tubérculos (papa, yuca, plátano), primero darlos en puré.
7. Aceite vegetal (mazola, girasol) 5 ó 10 cc, agregado a las sopas.

Actualmente han aparecido las leches de soya ricas en fibra (isomil con fibra) que no afectan la absorción de macronutrientes o estado nutricional y sólo reducen la formación de heces acuosas y acortan la duración del episodio diarreico9, pero como comentamos anteriormente éstas tienen su indicación en la diarrea por alérgica a la leche de vaca, además estas leches son costosas y no son muy aceptadas por los niños6

Otra área que se está evaluando está en relación con el papel que juegan los micronutrientes en la realimentación de niños con diarrea aguda. Se han demostrado pérdidas aumentadas de zinc, cobre o vitamina A, en pacientes con diarrea aguda. Información generada por estudios futuros apropiados determinará la necesidad de suplementación selectiva de micronutrientes. 8

Bibliografía

1. Sierra P. Nuevas estrategias en la prevención de la diarrea del niño. De. Praga Impresores 1998.
2. Glass R y col. Estimates of morbidity and mortality rates for diarrheal disease in American Children. The Journal of Pediatrics 1991; 118: 27-33.
3. Bernal C, Cañarte D, Gutiérrez E. Líuidos disponibles en el hogar para prevenir la deshidratación. Departamentos de pediatría, Ingeniería Sanitaria, Tecnología de Alimentos. Boletín Médico, Hospital Infantil. México 1994; 51.
4. Elliot K, Cutting W. La salud se alcanzan mediante la alimentación. En: Diálogo sobre la diarrea. El boletín Internacional sobre el control de Enfermedades Diarreicas. 1994; 47.
5. Yoon P, Black R y col. The effect of malnutrition on the risk or diarrheal and respiratory mortality in children < 2 and of age in Cebu Philippines. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1070-7
6. Riveron C. Valor inmunológico d ela leche materna. Revista Cubana de Pediatría, 1995.
7. Haider P y cols. Orientación sobre la lactancia materna en un hospital para enfermedades diarreicas. Centro internacional para la Investigación de las Enfermedades Diarreicas. Instituto de Nutrición y Ciencias de la Alimentación. Universidad de Dacca Bangladesh. Revista Panamericana de Salud Pública 1997; 92: 241-7.
8. Cleves A. Manjeo Nutricional d ela Enfermedad Diarreica. Notas sobre Nutrición. Nestlé. 1991; 38.
9. Brown K y col. Effect of dietary fiber (Soy Polysaccharide) on the Severity. Duration and Nutritional outcome of acute, watery diarrhea in children. Pediatrics California 1993; 241-7.