Síndrome de Waadenburg: Una Genodermatosis Asociada con Sordera

Dra. Martha Lucía Tamayo F., MD, Msc
Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina,
Universidad Javeriana.
Fundación Oftalmológica Nacional.
Dr. Juan Carlos Prieto, MD, Msc
Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina,
Universidad Javeriana.

Introducción:

La HIPOPIGMENTACION Y SORDERA, es una asociación conocida desde hace mucho tiempo. Se han descrito variados y diversos síndromes genéticos, pero sigue siendo el Síndrome de Waardenburg el más frecuente y el más llamativo. La claisficación que se ha ofrecido tradicionalmente es la siguiente:

• S. WAARDENBURG
  S. Waardenburg tipo l.
  S. Waardenburg tipo II
  S. Pseudo- Waardenburg
  S. Waardenburg – Albinismo ocular
  S. Klein (Klein – S. Waardenburg)
• ALBINISMO
  Albinismo oculocutáneo y sordera neurosensorial
  AR
  Albinismo oculocutáneo y sordera neurosensorial
  AD
  Albinismo parcial y sordera neurosensorial ligada a X.
  Albinismo oculocutáneo y sordera neurosensorial de inicio tardío.
• PIEBALDISMO
  Piebaldismo autosónico recesivo y sordera neurosensorial
  Rasgo Piebaldismo autosómico dominante, ataxia y sordera neusosensorial.
• VITILIGO, DEBILIDAD MUSCULAR, ACALASIA Y SORDERA NEUROSENSORIAL

Síndrome de Waadenburg

El síndrome de Waardenburg fue descrito desde 1951, y sus características físicas reportadas fueron:

1. Poliosis
2. Sordera neurosensorial congénita unilateral o bilateral.
3. Desplazamiento lateral del canto interno de los ojos y del conducto lagrimal inferior.
4. Raíz nasal alta y amplia.
5. Heterocromía del iris.
6. Sinofris.
7. Hipertricosis del tercio medio de las pestañas.
   Hageman y Delleman demostraron que hay heterogeneidad genética en este síndrome y lo clasificaron inicialmente en dos formas, basándose en si la distopia cantorum está presente (Tipo l), o ausente (Tipo II). Arias sugiere un tercer tipo que se caracteriza por ptosis unilateral, sin distopia cantorum, y el tipo IV asociado Enfermedad de Hirschprung. El médico pediatra es quien debe dar un primer paso para clasificarlo y enfocar el estudio, de modo que sea valorado por el genetista, el dermatólogo y el otorrino.
   INCIDENCIA:
   1:42.000 en Holanda. 1:20.000 en Kenia1,3,5,7,8.

Hallazgos Clínicos

Ojos:

Mediante el empleo del índice de Waardenburg (W), se ha podido hacer la diferenciación de los dos tipos de síndrome de Waadernburg: el tipo l: con distopia cantorum (aumento de la distancia intercantal interna), y el tipo II: sin distopia cantorum. Un incremneto en la distancia intercantal interna resulta en una disminución de la fisuras parpebrales (blefarofimosis). El hipertelorismo ocular se encuentra en un 10% de los pacientes. La heterocromía o la hipoplasia del iris se observa en un 33% de ambos síndromes. Los patrones pigmentarios en el iris son variados, la heterocromía clásica con un iris azul y sectores azules en un iris café. La hipoplasia del iris se observa en un 10-15% de ambos tipos de síndrome.

La hipoplasia de la porción medial de las cejas y sinofris, se encuentran en un 85% del Tipo l y en un 25% se los pacientes con Tipo II. A nivel de la retina se ha reportado hipopigmentación del fondo retinario y un patrón moteado del pigmento retinario. Otros hallazgos oculares que pueden encontrarse en estos pacientes son la microftalmia, ptosis parpebral y cataratas.

Cabello:

La poliposis esta presente en un 30-40% de los pacientes en los tipos de síndrome de Waardenburg. Además, se encuentra una temprana leucotriquia tanto en las cejas como en el cabello, siendo del 20-30% en el tipo l y de un 5% en el Tipo II.

Piel:

Áreas de hipopigmentación localizadas en los brazos o en la cara.

Nariz:

La raíz nasal es amplia y con alta pérdida del ángulo frontonasal y alas nasales hipoplásicas.

Oídos:

Sordera neurosensorial en un 25% en los casos de síndrome Tipo l y en un 50% en los pacientes con síndrome Tipo II. Se han reportado casos de sordera unilateral en ambos síndromes.

Fisch preparó los patrones audiométricos de estos pacientes en dos tipo:

• Tipo l: Sordera severa con leve residuo auditivo para frecuencias bajas.
• Tipo II: Sordera moderada con pérdida auditiva uniforme para las frecuencias bajas y medias pero con mejoría para tonos altos.
  A nivel sistema vestibular, se sabe que el Tipo l no tiene compromiso vestibular, pero en el Tipo II suele encontrarse la función vestibular anormal bilateral, tanto en los test de rotación como en los calóricos o incluso, en ambos. En algunos pacientes se ha reportado alteración unilateral.

Aparato Gastrointestinal: La asociación entre la enfermedad de Hirschprung y el síndrome de Waardenburg Tipo l, se ha descrito e varios pacientes y aún en el Tipo II: Otras asociaciones encontradas son la atresia anal, atresia esofágica y fístula traqueoeofágica en algunos casos.

Sistema esquelético: Klein reportó un paciente que presentaba albinismo parcial, sordera, osteomiodisplasia, blefarofimosis, distopia cantorum y anomalías de los miembros superiores que incluyen hipoplasia del sistema musculoesquelético, contracturas en flexión, fusión de los huesos del carpo y sindactilia. Goodman y Klein sugiere que se trata de una nueva entidad llamada el síndrome de Klein- Waardenburg Tipo III, aunque se cree que las malformaciones esqueléticas u óseas presentes son componentes asociados al síndrome de Waardenburg. Otros casos descritos se han observado deformidad de Sprengel, anomalías del cráneo, defectos del tórax (pectus excavatum), sacralización de la quinta lumbar, espina bífida, vértebras y costillas supernumerarias y escoliosis.

Otros hallazgos: A nivel mandibular se encuentra leve prognatismo con una distancia bigonial incrementada. Paladar hendido y labio leporino en un 3% de los casos, el labio superior tiene forma de arco de cupido. Malformaciones cardíacas (CIV).

Anatomía Patológica:

Oído: Ausencia del órgano de Corti y estría vascularis. Atrofia del ganglio espiral y nervio auditivo con ausencia de melanocitos en el área.

Intestino: El intestino no está totalmente desprovisto de células ganglionares, en algunos segmentos están disminuidas y en otras aumentadas. Hay colonización de la lámica propia por células ganglionares.

Piel: En las áreas pigmentadas se observaron gránulos de melanina en toda la capa basal, células epidérmicas basales y melanocitos. El número de melanocitos parece normal, y en algunos focos pueden estar separados por pocas células basales. En las áreas hipopigmentadas se describen múltiples segmentos desprovistos de melanocitos, con ausencia de melanina en las células basales adyacentes. En la piel normal hay melanocitos con dendritas cortas y melanosomas anormales.

Etiología:

La deficiencia en el desarrollo y la migración de las células de la cresta neutral, explican la sordera, los disturbios en la pigmentación, las alteraciones del ganglio espiral y algunas anomalías faciales.

Herencia:

El síndrome de Waardenburg tipo l y II, muestra un patrón de herencia autosómico dominante con una expresiva variables. La tasa de mutaciones es del 0.4 x 10E-4 por gameto, y una avanzada edad paterna parece ser un factor de riesgo en los casos de mutaciones nuevas. Fraser estimó que 1 en 10.000 personas portan el gen que causa este síndrome, aunque para nuestro país o Latinoamérica esto ha sido estudiado.

Ligamento Génico:

Arias describió un posible ligamento del síndrome de Waardenburg tipo l, ligado al locus ABO sobre el cromosona 9.(9q34). Ishikiriyama sugirió que el gen para el síndrome de Waardenburg tipo l está localizado en 2q35 q37. El grupo de Manchester demostró ligamiento del síndrome de Waardenburg con la fosfatasa alcalina, la que estaba previamente asignada a 2q37.

Los estudios más recientes han demostrado ligamento entre el Síndrome de Waardenburg y los marcadores PAX 3 MITF. En Colombia, el Instituto de Genética Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana, ya ha comenzado estas investigaciones para determinar dicho ligamiento en las familias detectadas con la enfermedad (Tabla No. 1).

Tabla No. 1. Cuadro comparativo en el síndrome de Waardenburg

Queda clara pues, la importancia de la participación del médico pediatra en la detección temprana de la hipoacusia o sordera, y en la orientación de cada caso y cada familia.

Bibliografía

1. McKusik VA. Mendelian inheritance in man, Nineth edition. The Jonhs Hopkins University Press. Baltimore. 1990
2. Fraser GR. The causes of profoun deafness in childhood. The Jonhs Hopkins University Press. Baltimore. 1976; 133-139.
3. Konigsmark BW, Gorlin RJ. Genetic and metabolic deafness. WB Saunders Company. Philadelphia. 1976.
4. Buyse ML. Birth defects encyclopeia. Center for birth defects information services Inc, and Blackwell Scientific Publications. Massacgusetts. 1990.
5. Jones KL. Smith’s recognizables patterns of human malformation. 4th edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 1988; 214-399.
6. Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Sybdromes of the head and neck, Third edition. Oxford University Press. New York. 1990; 167-293.
7. Emery, Rimoin DL. Principles and practice of medical genetics. Second edition. Churchill-Livingstore. 1990; 895-1133.
8. Spranger J, Langer LO. Congenital spondiloespiphyseal dysplasia. Radiology 1980; 94: 313-322.