Guía de Manejo en Niños con Infección Urinaria (IU), Tratamiento

Infección Urinaria en Pediatría

Objetivos generales:

Controlar la infección; prevenir la lesión renal; curar la infección renal; disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo1,5.

Objetivos específicos:

En la infección renal, aliviar los síntomas; prevenir la lesión renal permanente; dar tratamiento terapéutico por 14 días; dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral.

En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 días y profilaxis hasta completar imagenología.

Las tetraciclinas no deben ser usadas en niños al igual que las quinolonas debido a los efectos deletéreos sobre los núcleos de crecimiento, dados por la unión de calcio en forma irreversible al medicamento.

Medidas generales:

• Dar un aporte abundante de líquidos para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario.
• Vaciamento vesical periódico completo con micciones cada 2-3 horas durante el día y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las células epiteliales.

La capacidad vesical normal en niños menores de un año es de 20a 100 ml; y en mayores de un año es: edad + 2 x 30.

Los niños con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un año y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%.

• Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrás en niñas.
• Corrección del estreñimiento. Se ha observado contracción inapropiada del músculo detrusor en niños con constipación, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposición a infección. También hay asociación con dilatación del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unión vesicoureteral1,5,11.
• Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hábito intestinal, preferir los baños de asiento a los de burbujas y realizar circuncisión en pacientes que lo ameriten.
• Micción posterior a relaciones sexuales profiláctica, identificación y prevención de abuso sexual, disminuir la masturbación, identificación y tratamiento de la constipación con dieta alta en fibra y laxantes.
• Tratmiento quirúrgicos si es necesario en obstrucción y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de líquidos, ejercicios para normalización de la micción1,5,11

Tratamiento antibiótico:

Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los gérmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilización de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomalía severa del tracto urinario.

Signos inflamatorios como fiebre, pueden persistir dos o tres días, la piuria por tres a diez días PCR elevada en más de 20mg/l por cuatro a cinco días, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentración urinaria por dos a tres meses7.

La ecografía renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafía renal con DMSA en tres meses a un año, en pielonefritis crónica puede persistir anormal por un año a dos años, o ser persistente a través del tiempo9.

En infección urinaria aguda sin compromiso sistémico

Tratamiento por 7 a 10 días1,5,9,11.

• Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/día.
• Acido nalidíxico 55 mg/kg/día.
• Cefalexina 50 mg/kg/día.
• Amoxacilina 50-100 mg/kg/día.
• Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/día.

Infección urinaria con compromiso sistémico: tratameinto por 14 días, IV mínimo 72 horas a 5 días y luego se continúa VO.

En recién nacidos y menores de cautro meses: por el riesgo de bacteremia.

• Ampicilina 75-100 mg/kg/día IV por 14 días y/o
• Gemtamicina 7 mg/kg/día o
• Amikacina 15 mg/kg/día oor 7 días.
• Cefotaxime 100-150 mg/kg/día o
• Ceftriaxona 75 mg/kg/día5,10,11.

En niños mayores de cuatro meses:

• Cefotaxima 100-150 mg/kg/día IV o
• Ceftriazona 75 mg/kg/día.
• Cefalotina 80-160 mg/kg/día.
• Cefradina 50-100 mg/kg/día.

Si es resistente amikacina o aztreonam.

En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucósido5,10,11.

Si el paciente tolera l avía oral, otra opción de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis única día. Tiene una muy buena absorción gastrointestinal y larga vida media, pudiéndose administrar una vez al día15,16.

Se emplea la VO si hay mejoría de la sintomatología, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la vía oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer día es negativo. Se completa entonces el esquema antibiótico de 14 días se utilizan los siguientes antibióticos:

Acido nalidíxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y además se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/día.

Al confirmare el diagnóstico de IU se realizan ecografía renal, gamagrafía renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografía miccional.

En pielonefritis conformada se continuará el tratamiento profiláctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagráfico al terminar mínimo según evolución con medicación VO a la mitad o cuarta parte de la dosis terapéutica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.

Profilaxis Antibiótica:

Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilácticas en dosis única nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciará éste por seis meses más, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis.

Los antimicrobianos más utilizados son:

Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, hepática y pulmonar. Acido nalidíxico 15-33 mg/kg/día, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/día, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/día. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/día. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/día, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados.

Las indicaciones de profilaxis son:

1. En todo niño o niña con infección urinaria mientras se realiza su imagenología completa.
2. Niños o niñas con vejiga neurogénica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente.
3. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses.
4. Vejiga inestable hasta que controle esfínter urinario diurno y nocturno mínimo por 6 meses.
5. Cuando hay RVU mínimo hasta que dos cistografías sean normales con intervalo de un año. Si se lleva a cirugía para reimplante vesicouretral mínimo seis meses con control de cistografía normal17.
6. Uropatías obstructivas hasta que se resuelva su problema quirúrgico.

Infección Urinaria Recurrente:

Al haber recurrencia de la infección urinaria se debe realizar una valoración integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente:

• Malos hábitos higiénicos.
• Flujo vaginal
• Estreñimiento
• Retención voluntaria de orina.
• Hipercalciuria (Ca/creat sérica y en orina de 24 horas).
• RVU.
• Investigar subgrupo sanguíneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral.
• Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro años de edad.

La E. Coli con fimbrinas P está implicada en la etiología de la pielonefritis aguda, está definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguíneo P; además en su pared celular hay aintígenos, que se designan antígenos O y algunos son nefritógenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antígenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K131,5,9.

Infección Urinaria no Complicada:

El niño tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir líquidos y medicamentos, si hay deshidratación ésta es mínima, es predecible que los cuidadores cumplan con las órdenes médicas.

Con factores de riesgo como:

• Retención vesical.
• Estreñimiento.
• Vulvovaginitis.

Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los demás antibióticos usados en IVU sin compromiso sistémico1,5,9.

Infección Urinaria Complicada:4

Fiebre lata y un cuadro de enfermedad, clínicamente tóxico, vómitos persistentes, deshidratación moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las órdenes médicas.

Se presenta con factores de riesgo dentro de las vías urinarias como RVU y uropatía obstructiva, anatómica o funcional.

Se debe mantener la orina estéril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografías normales con intervalo de un año.

Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreñimiento, dieta líquida abundante e integración de la familia al tratamiento.

Control imagenológico anual con ecografía renal, gamagrafía DMSA y DTPA1,5.

Con profilaxis antibiótica cede el 75% de RVU, cada dos a tres años cede espontáneamente en 20-30% con resolución espontánea en seis años. En nuestro medio 50% ceden en 5 años, de los demás 75% a siete años y el 25% restante de 7 a 21 años17.

Se indica manejo quirúrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresión de muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminución de la filtración glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistémico durante un año, falta de colaboración familiar en el manejo1,5,17.

Prevención:

1. Pensar en la entidad
2. Diagnóstico temprano.
3. Imagenología temprana.
4. Profilaxis mientras se realiza el estudio.
5. Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hispospadias, riñon multiquístico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 años con RVU.

Vacunación:

En las últimas décadas se ha venido investigando sobre protección del tracto urinario a través de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunización subcutánea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por vía endovenosa, pero muy poco contra infección ascendente. Igualmente inmunización intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infección ascendente producida por bacterias homólogas17.

Se ha confirmado que la inmunización instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma más efectiva que con la vía subcutánea.17.

La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rápida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser más efectivo que la inmunización oral subcutánea.

En Europa desde 1987, se ha comenzado a inmunizar pacientes contra IU con una vacuna de cepas bacterianas muertas uropatogénicas de E. Coli, proteus klebsiella y estreptococcus faecalis. A los pacientes se les colocaba inyecciones intramusculares, una cada semana por tres semanas y eran seguidos por tres meses, después de los cuales se confirmó que presentaban menos infecciones que los no inmunizados.

En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensación de dolor y presión en el sitio de la inyección. Se demostró también la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administración parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales17.

Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolípidos17.

Perspectivas futuras de tratamiento.

Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, específicamente del factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos18.

Ciclofosfamida para disminuir agregación de neutrófilos, colchicina, inhibición de leucocitos, alopurinol superóxido de dismutasa para bloquear liberación de radicales libres de oxígeno, glicolípido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la producción de mucina, lactobacilos vaginales y estimulación de la lactancia materna17.

Si hay deterioro de la función renal en pacientes con nefropatía por reflujo e hipertensión arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la función renal20.

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