Cateterismo Venoso Central en Pediatría

Dr. Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional.
Departamento de Pediatría.
Servicio de Urgencias, Hospital de la Misericordia.

Introducción:

Los pediatras frecuentemente nos vemos enfrentados con situaciones en las cuales el acceso vascular parece imposible o los sitios disponibles han sido utilizados temporalmente o no son utilizables; por lo tanto, debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosos centrales. Con un entrenamiento supervisado que permita la adquisición de habilidades y técnicas, con una adecuado conocimiento y entendimiento del procedimiento y con los actuales equipos, la canulación percutánea de venas centrales definitivamente suplanta la técnica convencional de las venodisecciones y se hace con mayor facilidad y menos complicaciones que éstas1-4.

El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un catéter por una vena central o periférica. La vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI) permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de sustancias hipertónicas. El acceso a estas pueden hacerse a través de sus venas tributarias que tengan el suficiente diámetro que permita acomodar un catéter. La VCS es canulada a través de las venas yugulares externas, yugulares internas, subclavias y axiliares. La VCI se canula a través de la vena femoral o la vena umbilical en los neonatos. El acceso a estos sitios es un procedimiento a ciegas, por lo cual es importante el conocimiento profundo de los reparos anatómicos.

No hay un sitio ideal para la inserción de los catéteres venosos centrales y el sitio escogido dependerá de la experiencia del médico, la anatomía corporal, presencia de áreas de trauma y algunas circunstancias clínicas específicas como los trastornos de coagulación, traqueostomías, anormalidades pulmonares, ventilación mecánica y anticoagulación entre otras.

La canulación venosa central ofrece las siguientes ventajas: La adminsitración rápida de líquidos y derivados sanguíneos, el envío de medicamentos justo al sitio en el que se necesita su acción farmacológica, permite la monitorización de la presión venosa central, administración de medicamentos incompatibles, disminución de venopunciones, cuando la patología requiere de múltiples y continuas muestras de laboratorio y para la infusión de soluciones hiperosmolares o irritantes, que requieren de infusión en vasos de gran calibre5. En este último caso si se usaran venas periféricas, el volumen de líquidos necesarios para diluír estas soluciones para evitar el daño en la vena es demasiado grande para los niños de muy bajo peso.

Del cuidado meticuloso del catéter venoso central (CVC) antes, durante y después de su inserción, dependerá la disminución en la incidencia de las complicaciones tanto infecciosas como mecánicas. El desarrollo de protocolos estrictos de manejo de los CVC son los responsables de esta reducción en la morbilidad. En este artículo se resume el protocolo de inserción y manejo de los catéteres venosos centrales en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Misericordia.

Indicaciones de Cateterismo de Venas Centrales:

La canulación venosa central está indicada en:

1. Monitoreo de presión venosa central (PVC).
2. Administración rápida de sangre y líquidos.
3. Administración de medicamentos vasoactivos.
4. Administración de medicamentos irritantes o de mezclas de alta osmolaridad.
5. Administración de medicamentos incompatibles, para lo que se requiere catéteres multilumen.
6. Administración de alimentación parenteral.
7. Dificultad en el acceso durante paro respiratorio.
8. Acceso durante paro cardiorespiratorio
9. Colocación de catéteres para medición de presión de cuña pulmonar
10. Colocación de marcapasos.
11. Procedimiento de diálisis y
12. Necesidad de accesos venosos de larga permanencia3,6,8,9,10.

Contraindicaciones:

Estas incluyen:

• Alteración de la coagulación.
• Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.
• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares.
• Paciente inquieto y que no colabora.
• Cuando no es posible una técnica estéril (aún en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepcia).
• Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
• Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicación severa.
• Falta de experiencia del médico. El personal en entrenamiento debe practicar el procedimiento bajo supervisión experta.

No hay contraindicaciones absolutas para los acceso venosas centrales, dado que este procedimiento se puede verificar en sitios periféricos ya sea por va percutánea o por venodisección. No debe utilizarse las vías que tengan trombosis complejas de la red venosa profunda o en cualquier grado de obstrucción o compresión de los accesos venosos por tumores, vasos anormales, hematomas o malformaciones. En pacientes politraumatizados, en los que se sospecha lesión de los territorios vasculares, no se deben intentar los accesos venosos del sitio respectivo. Si se planea un cateterismo cardíaco trasnfemoral en el futuro, no se deben utilizar los accesos femorales4.

Procedimiento General para la Inserción de Catéteres Venosos Centrales. Técnica de Seldinger Modificada:

Hay cuatro principios que deben observarse para establecer la segura y apropiada colocación de los catéteres venosos centrales:

1. Jamás coger mucha confianza en las habilidades técnicas.
2. Preparación del paciente. El primer paso y esencial es la explicación del procedimiento y las indicaciones de este paciente si es del caso y a los acudientes. Debe utilizarse un lenguaje sencillo, evitando los términos técnicos, lo que promueve el entendimiento y disminuye la ansiedad. El paciente requiere adecuada sedación y analgesia, para evitar el dolor y facilitar la manipulación al prevenir los movimientos bruscos.
3. Técnicas de asepsia. La canulación de las venas centrales es un procedimiento quirúrgico, por lo cual, es esencial la adherencia estricta a los métodos de asepsia.
4. Disponibilidad del equipo apropiado. La colocación del catéter central se facilita aún mas si se cuenta con personal entrenado, que conoce sus funciones y por el uso de instrumentos y elementos apropiados.

Evaluación Previa al Procedimiento:

1. Historia clínica y razón de la solicitud. El cateterismo central es un procedimiento quirúrgico que implica riesgos, por lo cual debe ser practicado con muy claras indicaciones.
2. Determinar el sitio anatómico para la inserción según ventajas y desventajas.
3. Elegir el catéter adecuado, lo que disminuye el riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento. Los catéteres usados en nuestra institución son ARROW y CERTOFIX, De una o dos luces. Debe recordarse que la rata de flujo del catéter es directamente proporcional a la longitud. En pacientes menores de 2 kg se utilizan catéteres 24G, 2 a 6 kg catéteres 22G, 6 a 20 kg catéteres 20G y en los mayores de 20 kg 18G.
4. Evalúe los signos vitales y el estado previo del paciente al procedimiento , ojalá el paciente esté en las mejores condiciones.
5. Investigue si hay historia de diabetes hemorrágica.

Procedimiento:

1. Explicar la conducta tomada al paciente si es del caso y a los acudientes.
2. Comprobar que el material esté completo y disponible en el sitio donde se va a realizar el cateterismo.
3. Ordenar la sedación del paciente. Si este ya dispone de una vena periférica, administre midazolam 100-150 micro/kg IV y fetanyl 2 micro/kg IV. También puede administrar ketamina 1 mg/kg IV y midazolam 100 microg/kg IV. Si no se dispone de acceso venoso se colocará por vía nasal fenatyl 1 microg/kg y midazolam 300 microg/kg diez minutos antes del procedimiento. Debe tomarse frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial antes, durante y después del procedimiento. Debe haber disponibilidad de los recursos necesarios para la reanimación cardiopulmonar.
4. Colocar al paciente en la posición requerida, con el rollo indicado entre las escápulas o a nivel de las caderas según el sitio escogido.
5. Lavado de manos. Es el procedimiento simple más importante que permite reducir el riesgo de infección nosocomial.
6. Colocarse guantes estériles (Primer par).
7. Lavar exhaustivamente el área de inserción con Yodopovidona.
8. Colocarse bata estéril y de nuevo guantes estériles (segundo par).
9. Colocar el campo estéril sobre el área escogida para la punción percutánea.
10. Destapar la caja del catéter y preparar los elementos que se van a utilizar.
11. Proceder a colocar el catéter siguiendo los pasos de la técnica de Seldinger modificada 10,11.

A. Modificar los reparos anatómicos para determinar el punto de inserción según la técnica de acceso que haya escogido.

B. Proceder a hacer la punción con un jelco al tiempo que aplica presión negativa con la jeringa adherida a éste. (En este paso radia la modificación, porque originalmente la técnica utilizaba una cánula metálica).

C. Cuando se obtenga retorno venoso debe removerse la jeringa y la camisa del jelco. Cuide de ocluír en este momento la antrada del jelco para prevenir la embolia aérea. Si no hay retorno venoso, el jelco se retira hasta el nivel de la piel y se dirige. No se deben practicar muchas punciones en el mismo sitio. No se recomienda más de cuatro intentos en cada uno de los puntos escogidos.

D. Introducir la guía preferiblemente durante una ventilación con presión positiva o espiración espontánea. Este debe avanzar suave y fácilmente con movimientos rotatorios. Si encuentra resistencia vuelva a intentarlo. Posiblemente requiere volver a canalizar la vena. El paso forzado de la guía puede causar disección de la íntima del vaso.

E. Una vez introducida la guía se debe remover el jelco, cuidando de no retirar la guía.

F. Introducir el dilatador hasta el mando sobre la guía, especialmente cuando se va a utilizar catéteres poco rígidos. Retirarlo, cuidando de no remover la guía.

G. A través de la guía introducir el catéter y avanzarlo en una distancia que se considere de la aurícula derecha. Se pueden hacer movimientos alternos de retirar la guía e introducir el catéter.

H. Retirar la guía, sin retirar el catéter.

I. Una vez se haya insertado el catéter, aspire la luz o las luces para remover el aire y asegurar el retorno venoso.

15. Concretar una extensión que ya debe estar purgada con suero fisiológico.

16. Colocar el reservorio IV por debajo del nivel del corazón y observar que el flujo sanguíneo retorne libremente a través del catéter hasta la porción inicial de la extensión.

17. Asegurar el catéter con sutura firme y colocar un apósito plástico después de retirar los restos de sangre y haber dejado secar la piel11. En nuestra institución se han visto buenos resultados con el TEGADERM.

18. Proceder a la toma de Radiografía de tórax para comprobar la situación del catéter. El sitio recomendado de la punta es la unión de la VCS con la aurícula derecha (AD).

Puntos de Reparo Anatómico para la Inserción De Catéteres Venosos Centrales. Diferentes Técnicas:

Adhiérase a los principios de técnica estéril para evitar complicaciones sépticas. La violación de estos principios rara vez está justificada. Seguir los mismos pasos del procedimeinto para la inserción de CVC según la técnica de Seldinger modificada.

Vena Yugular Externa (VYE):

Su canulación esta relacionada con la menor cantidad de complicaciones pero el acceso central a través de esta vena es más dispendioso, especialmente la izquierda, ya que su anatomía hace que esta vía sea particularmente difícil. La VYE entra al sistema venoso central en la línea recta, por lo tanto el catéter debe formar un ángulo agudo con la vena subclavia para permitir su avance. La tracción lateral de la vena puede permitir un camino más directo en la VCS. Un requisito esencial es la visibilidad de la vena. Figura No. 1.

Figura No. 1.

La vena yugular externa descansa sobre la línea formada entre el ángulo de la mandíbula y la mitad de la clavícula. Para ayudar a la visualización de la vena se puede hacer presión de los tejidos blandos supraclaviculares y si aún esto no es suficiente, se puede colocar al niño en posición de trendelemburg 20 a 30 grados, lo que aumenta el llenado venoso. La compresión a nivel hepático puede facilitar la canulación de la vena. También se puede hacer más prominente con el paciente llorando. Voltee la cabeza hacia el lado contralateral del sitio elegido para la inserción del catéter. Previamente debe haberse colocado un rollo bajo los hombros lo que permite la extensión cefálica.

El sitio de inserción es el punto medio de la distancia y que hay entre el ángulo mandibular y la clavícula. Avance el jelco paralelo a la vena hasta que se obtenga retorno de sangre. Cuando vaya a insertar la guía hágalo por el lado de la J, lo que facilita el avance hasta la VCS. En ocasiones ayuda voltear la cabeza al lado ipsilateral14,15.

Vena Femoral:

Es uno de los sitios más accesibles incluso en reanimación cardiopulmonar. Su seguridad ha sido cien establecida en los diferentes grupos de edad. Las venas femorales se encuentran aproximadamente 4 a 5 mms mediales a la arteria femoral y 1 a 2 cms por debajo del ligamento inguinal en los menroes de 2 años. En los pacientes de mayor edad la vena puede estar separada del pulso femoral 5 a 10 mm. En algunos pacientes no existe separación lateral entre la vena y arteria. Figura No. 2.

Figura No. 2.

Coloque al paciente en posición supina. Se debe colocar un rollo en las caderas del paciente para facilitar la exposición. Coloque la cadera ipsilateral en abducción d e45 grados con rotación externa. Identifique la arteria femoral por palpación. Si no se encuentran las pulsaciones, identifique el punto medio entre la espina ilíaca anterior superior y la sínfisis púbica.

El sitio de la punción es 0.5 cms medial al pulso de la arteria femoral y un dedo por debajo del ligamento inguinal. Dirija el jelco cefálicamente con un ángulo de 30 a 45 grados y paralelo al eje de los vasos, avanzándolo hasta que se obtenga retorno de sangre. Si no se localiza la vena, se deben practicar primero punciones más mediales, que si no son exitosas, deben se seguidas de punciones más laterales. En ocasiones puede ser útil el movimiento de la cadera en adducción y rotación interna cuando la guía no pasa fácilmente.

Vena Yugular Interna  (VYI):

Debe llevarse a cabo solo por personas con adecuado entrenamiento o bajo estricta supervisión. El lado derecho es el preferido por tres razones: 1) La cúpula del pulmón derecho está más baja que al lado izquierdo, 2) La VYI, la Vena innominada y la Vena Cava Inferior forman una línea casi recta a la aurícula derecha y 3) menor riesgo de lesión del conducto torácico.

Una de las ventajas es que su anatomía es relativamente constante. La vena de manera invariable descansa lateral y ligeramente anterior a la arteria carótida, entonces el curso de la arteria sirve como guía para la canulación venosa.

La VYI emerge en el ápex del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La VYI se une a la subclavia justo arriba de la clavícula. En la medida que la VYI se aproxima a la unión supraclavicular con la subclavia, esta asume una posición más medial en el triángulo siguiendo el borde anterior del haz lateral.

En esa región cervical inferior, la arteria carótida asume una posición paratraqueal más profunda. El plejo braquial está separado de la YVI por el músculo escaleno anterior. El nervio frénico es anterior al músculo escaleno anterior.

La VYI es muy distensible y el diámetro del vaso puede incrementarse con la posición de trendelemburg o maniobra de valsalva. La rotación de la cabeza hacia el lado contralateral y la extensión cefálica no cambia el tamaño de la VYI. La rotación muy severa de la cabeza puede colocar al músculo esternocleidomastoideo anterior o medial a la VYI, loq eu puede hacer imposible la canulación de la VYI sin atravesar primero la arteria carótida cuando se utiliza la aproximación anterior.
Coloque al paciente con la cabeza dirigida al lado contralateral del sitio para la punción. Se debe tener la cabeza hiperextendida mediante la colocación de trendelemburg 20 a 45 grados cuando hay hipovolemia e hipotensión marcada.

Identifique los reparos anatómicos que son el músculo esternocleidomastoideo, horquilla esternal y clavícula. El sitio de punción dependerá de la vía que se haya escogido. La técnica se puede clasificar en media, anterior y posterior según la relación que se tenga con el músculo esternocleidomastoideo.