Prevención de Sida en Ortopedia (parte II)

Medidas preventivas para el Médico

No existe tratamiento profiláctico, ni vacunas contra el virus de Inmunodeficiencia Humana.

La prevención debe comenzar con una adecuada historia clínica en la que se consignen los datos claves que representan el riesgo de cada paciente de ser portador de la infección. Las preguntas deben hacerse en una forma adecuada -sin juzgamiento o prejuicios- antes de cirugía o de procedimientos invasivos. Esta historia debe esta diseñada para ayudar a establecer la posibilidad de infección por VIH, o por el virus de la Hepatitis B (VHB) en los pacientes (3). (Tabla 5).

Tabla 5*
ANTECEDENTES IMPORTANTES QUE UNA HISTORIA CLÍNICA
DE PACIENTES PREQUIRÚRGICOS DEBE CONTEMPLAR

Uso de drogas, específicamente drogas I.V. Historial Sexual a. En hombres: Contacto sexual con otros hombres? b. En mujeres: Contacto sexual con hombres bisexuales? c. En hombres y mujeres: Contacto sexual con adictos a drogas? d. En hombres y mujeres: Contacto sexual con múltiples personas? (Incluyendo prostitutas) Historia de transfusiones de sangre. Historia de Hepatitis B o de Hepatitis de tipo desconocido. Historia de infecciones inusuales. Historia de enfermedad transmitidas sexualmente. Historia de linfadenopatías en prisión. Posibles antecedentes en prisión. Evidencia física de tatuajes. Historia reciente de tuberculosis. Antecedentes de inseminación artificial o de transplantes de tejidos. Antecedentes de heridas accidentales con agujas o elementos cortantes en trabajadores de la salud. Indagar por estadías previas en zonas geográficas de alto riesgo (África, Haití).

*Modificada de la “American Academy Task Force on AIDS and Orthopaedic Surgery” (3).

Las denominadas “Precauciones Universales” que el Centro para el Control de las Enfermedades actualizó en 1988 (16), con las ligeras modificaciones aparecidas en otras publicaciones (61, 66), deben seguirse siempre; en ellas se asume que todo paciente está potencialmente infectado con el VIH. Están dirigidas a prevenir la exposición parenteral y mucocutánea con fluidos contaminados (Tabla 6).

Tabla 6*
PRECAUCIONES UNIVERSALES

Utilizar guantes en todos los procedimientos en que exista la posibilidad de contacto con sangre u otros líquidos corporales. Lavarse las manos antes y después de tener contacto con pacientes; después de quitarse los guantes, e inmediatamente si las manos son contaminadas con sangre. Utilizar un para de guantes diferentes con cada paciente. Reemplazar guantes rotos Batas, delantales y máscaras protectoras de la cara y ojos deben ser utilizadas en casos en que sea factible que se produzcan salpicaduras o aerosoles de sangre u otros líquidos corporales. Si la piel es contaminada por sangre u otros líquidos corporales, ésta debe limpiarse inicialmente utilizando toallas absorbentes o gasas y luego lavar la zona con agua y jabón, idealmente, después de lo anterior debería utilizarse una solución de 1:10 de blanqueador casero (Cloro). Los objetos “cortantes” deben ser manejados con extremo cuidado. Al terminar de utilizarlos se deben votar en recipientes a prueba de perforaciones. Las agujas no deben ser manipuladas, dobladas o rotas con las manos. Deben tenerse siempre a la mano ventiladores mecánicos o máscaras especiales para evitar la resucitación boca a boca. Los equipos contaminados que son re-usables, deben desinfectarse con calor, en los casos en que este contraindicado, se deben utilizar líquidos micobactericidas. Aquellos trabajadores en el área de salud con determatitis o lesiones abiertas de la piel, deben abstenerse de tener contacto con pacientes y no deben manejar equipos contaminados. No se requieren habitaciones privadas para el tratamiento de los casos rutinarios de infección por VIH. Sin embargo, en circunstancias especiales, como en los casos de infecciones oportunistas transmisibles, el aislamiento respiratorio, entérico o de contacto pude ser necesario.

*Tomada de las recomendaciones del Centro para el Control de las Enfermedades (16), Saag, M.S. (61); y Seltzer, D.G. (66).

La Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas publicó medidas específicas que deben seguirse en Ortopedia y en general en cualquier procedimiento quirúrgico (2) (Tabla 7).

Tabla 7*
RECOMENDACIONES DE LA AAOS PARA PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS

Utilizar guantes al cambiar vendajes, al retirar aparatos de fijación, al retirar puntos o grapas de sutura, al retirar drenes, o al hacer curaciones. Utilizar guantes cuando sea necesario tocar ropas o sábanas contaminadas. Colocar vendajes contaminados y otros elementos de curación en bolsas selladas. Proteger los extremos de los elementos de fijación con cubiertas de caucho o plástico. No recolocar las agujas en su empaque plástico antes de botarlas. Utilizar gorros, gafas protectoras, tapabocas y polainas en cualquier procedimiento invasivo fuera de salas de cirugía. Operar sin apuros. En lo posible, en salas de cirugía deben utilizarse: Polainas largas impermeables) hasta la rodilla), vestidos quirúrgicos impermeables y dobles guantes, además de las medidas convencionales (gorro, tapabocas, etc). Explicar los posibles riesgos de contaminación al equipo quirúrgico, antes de iniciar el procedimiento. Operar con instrumentos y utilizar técnicas de “no-tocar” cuando sea posible. Pasar instrumentos cortantes en un recipiente. Anunciar el paso de instrumentos, especialmente aquellos cortantes. Evitar que más de una persona esté suturando una herida al mismo tiempo. Ser precavido al tocar fragmentos de hueso o al utilizar sierras o instrumentos neumáticos. En estos casos utilizar en lo posible  guantes de lycra. Revisar periódicamente guantes y vestido quirúrgico y considerar cambios cuando estos estén contaminados. La instrumentadora debe utilizar guantes limpios al colocar o retirar guantes a los otros miembros del equipo quirúrgico. Mantener el vestido quirúrgico y los guantes antes que la herida esté cubierta y los campos hayan sido retirados. Retirar la polainas antes que los guantes. Lavarse la cara, manos y antebrazos después de cada caso. No tocar ninguna superficie con guantes contaminadas.

Utilizar guantes al cambiar vendajes, al retirar aparatos de fijación, al retirar puntos o grapas de sutura, al retirar drenes, o al hacer curaciones.

Utilizar guantes cuando sea necesario tocar ropas o sábanas contaminadas.

Colocar vendajes contaminados y otros elementos de curación en bolsas selladas.

Proteger los extremos de los elementos de

*Modificado de las recomendaciones de la AAOS (2) y de Seltrzer, D.G. y col. (66).

Por último, cuando se sabe que el paciente tiene con certeza infección por el VIH, deben seguirse precauciones adicionales (2, 55). (Tabla 8).

Tabla 8*
RECOMENDACIONES ADICIONALES CUANDO
SE SABE QUE EL PACIENTE ES VIH-POSITIVO

Los cirujanos más experimentados deben practicar el procedimiento. Se debe limitar el número de personas en el equipo quirúrgico al mínimo necesario para practicar la intervención. Utilizar triples guantes (Látex-vycrl-látex). Trajes “especiales” con filtro de AITE son necesarios durante el procedimiento. Minimizar el uso de electrocauterio. Cambiar los guantes externos al menos cada dos horas. Asegurarse que todas las personas del equipo quirúrgico es riesgo de transmisión, conocen el estados VIH + del paciente

 *Modificado de las recomendaciones de la AAOS (2) y de Seltzer D.G. y col. (65).

En 1991, y como complemento de lo anterior la AAOS publicó recomendaciones para procedimientos específicos -formas seguras de suturar, como retirar drenes y/o hemovacs, precauciones en trauma, protección de las partículas de VIH en el aire, evaluación de las medidas de precaución en la sala de cirugía, limpieza de instrumentos, etc.-, que en esencia, son las consecuencia de seguir adecuadamente las medidas de prevención universales y específicas ya mencionadas (3).

Medidas preventivas para el Paciente

Transfusiones

En 1985 se inició el control específico de los donantes de sangre en los E.U. (17), desde entonces -y en base a una selección adecuada de donantes por medio de un interrogatorio dirigido a detectar factores de riesgo (Similar al de la Tabla 5), además de pruebas rutinarias para detectar anticuerpos contra VIH- las garantías mejoraron claramente,; en estudios recientes, se ha encontrado una seroprevalencia entre el 0.01% y el 0.04% en las unidades de sangre donadas (39, 51, 78).

La posibilidad de transmisión de la enfermedad por una unidad de sangre contaminada se calcula entre 1 en 40.000 y 1 en 250.000. (27).

El riesgo de transmisión es bajo, pero no puede ser eliminado. Por lo tanto, en lo posible deben utilizarse transfusiones autólogas y/o en condiciones, ideales utilizar las máquinas de recuperación sanguínea (“Cell-savers”) en cirugía (3).

Utilización de Aloinjertos

Los progresos hechos en adquisición y almacenamiento de aloinjertos óseos no se pueden desconocer. Entre más organizado y desarrollado sea un banco de huesos, mayor será la seguridad de los injertos, así como la disponibilidad de diferentes opciones para utilización en cirugía reconstructiva en las diferentes áreas del sistema esquelético (45).

El primer paso en la prevención de la transmisión del VIH al utilizar aloinjertos está en la selección de los candidatos. La historia clínica es fundamental (Tabla 5). Aquellos individuos con cualquier antecedente que los catalogue en alguno de los grupos de alto riesgo, deben ser excluidos (18, 19). Utilizando solamente estas medidas, en el Banco de Huesos de la Universidad de Miami, se ha encontrado un 0.09% de seropositividad -utilizando la prueba para detección de anticuerpos -y un 0.14%- utilizando pruebas más sensibles de detección de antígenos disponibles más recientemente (46). Las dos son cifras bajas si se considera que una incidencia cercana al 1% es esperada en grupos de edad comparables en la población general (32, 46). Es evidente que la historia personal y social es una medida importante para eliminar un gran grupo de donantes potencialmente. Infectados, pero no se puede confiar completamente en ella. Esto es especialmente cierto en aquellos donantes en los que se obtienen el permiso para recolectar sus tejidos después de su muerte (p.e. accidentes), en estos casos, la familia puede dar una historia bastante confiable pero no muy precisa.

Por otra parte, aunque se ha demostrado que las diferentes técnicas de procesamiento -incluyendo la congelación y liofilización-, inactivan el virus en un gran porcentaje de casos (estudios realizados en aloinjertos contaminados) (8), no se debe confiar en ellos como método “ideal” de control del riesgo.

Las denominadas técnicas de “esterilización secundaria” -irradiación y utilización de óxido de etileno- tienen ciertas limitaciones.

La radiación -especialmente de los aloinjertos de tejidos blandos- es un tema controvertido. La dosis de rayos gamma recomendada por la “American Association for Tissue Banks” como adecuada para esterilización de injertos, es de 1.5 a 2.5 Mrads (4). La dosis propuesta como “máxima” para evitar efectos deletéreos en los injertos es de 3 Mrads (54, 76). Desafortunadamente, la dosis considerada adecuada para erradicar el VIH de los tejidos es de al menos 3.6 Mrads (22).

El problema es claro, las dosis capaces de destruir el virus muy posiblemente dañaran las propiedades del injerto. Es importante anotar, que el efecto de la radiación será aún más deletéreo para el injerto, si esta se realiza en un espécimen previamente liofilizado. El orden recomendado sería, primero irradiar y luego liofilizar (33).

La utilización de gas -óxido de etileno- ha tenido tantos efectos secundarios inadecuados en los injertos – pérdida de las propiedades osteoconductivas de los injertos (36), efusión crónica intraarticular (41), osteolísis alrededor de los injertos (59), e incluso reabsorción con el tiempo (23, 41, 53)-, que hoy en día no se recomienda.

Todo lo anterior nos indica un hecho muy claro, la importancia fundamental de los estudios de laboratorio en la selección de los donantes y en la prevención de la transmisión de la enfermedad. Un donante puede ser excluido como tal por el resultado positivo de cualquiera de los siguientes exámenes (Estudios Serológico):

1. Test para detectar anticuerpos contra el VIH: El más común de todos es la prueba de ELISA. Prueba que fue autorizada para detección de pacientes infectados en 1985 por la “US Food and Drug Administration” (55). Tiene como inconveniente que no es positiva en las etapas iniciales de la enfermedad. Usualmente los anticuerpos son detectables entre la 3 y la 12 semana después de la infección inicial (64); en algunos casos muy aislados, los anticuerpos se han detectado 3 años después (58). Si el resultado es positivo, debe realizarse una prueba confirmatoria (Western Blot), para disminuir el número de falsos positivos.
2. Test para detectar antígenos del VIH: Se trata de pruebas más sofisticadas y costosas que detectan en forma más temprana la presencia de la enfermedad (63). La más utilizada de todas es la que busca detectar el antígeno p24 que hace parte del interior del virus (46, 64).
3. Tests para Hepatitis B y C.
4. Tests para anticuerpos contra el VLTH-1 y,
5. Test para Sífilis. (VDRL).

Además de los exámenes descritos, son rutinarios los estudios morfológicos (46). La autopsia de los potenciales donantes de tejidos es fundamental. El hecho de que muchos de estos pacientes serán donantes múltiples (Córneas, huesos, órganos, etc) hace que la responsabilidad del patólogo en detectar cualquier enfermedad potencialmente peligrosa para los receptores futuros, sea muy grande. En el caso de la infección por VIH, algunos cambios morfológicos macroscópicos pueden ser detectados por patólogos experimentados. Sin embargo, siempre se realiza una biopsia de ganglios linfáticos, que en caso de infección por VIH en el donante, mostrará cambios microscópicos característicos -hiperplasia folicular; irregularidades en la forma de los bordes de los folículos; lisis folicular; número excesivo de monocitos, células plasmáticas y policariocitos; e hipervascularidad-. Estos cambios pueden presentarse en linfadenopatías de otra etiología, pero por seguridad, cualquier paciente que los presente, será excluido del grupo de donantes.

El tercer grupo de pruebas a las que los aloinjertos son sometidos, son los exámenes microbiológicos, de fundamental importancia en la prevención de infecciones y que no analizaremos en este trabajo (46).

En la actualidad se estima -si se siguen todos los pasos descritos-, que la posibilidad de que una persona infectada con el VIH en el periodo de ventana -no anticuerpos detectables-, no pueda ser eliminada del grupo “seguro” de donantes es de 1 en 1 millón. Si se utiliza la prueba de ELISA como único test de selección, la posibilidad de transmisión sería mayor que la estimada en transfusiones sanguíneas (46), que como ya anotamos se calcula en un rango de 1 en 40.000 a 1 en 250.000 (27).

Si los cirujanos que utilizan con frecuencia aloinjertos, quieren minimizar los riesgos de transmisión accidental del virus, deben cerciorarse que las pruebas descritas fueron realizadas en los donantes (46).

Trabajadores de la salud infectadoz

Hasta el momento, en Ortopedia, no se han reportado casos de transmisión del VIH por alguna persona del equipo de salud al paciente.

Pero el riesgo existe por lo que debemos insistir en las formas de evitarlo.

Afortunadamente, la solución no es complicada, la utilización de las “precauciones universales” y específicas (Tabla 6, 7 y 8) recomendadas anteriormente para prevenir la transmisión de la enfermedad en el médico y otros trabajadores de la salud, son igualmente válidas para el paciente.

Es importante, en nuestro medio, insistir y divulgar dentro de los trabajadores de la salud, estas medidas. Pieza clave en la lucha contra la diseminación de las enfermedades.

Tratamiento Post-Exposición

Cuando una exposición (Percutánea, mucocutánea -especialmente si la persona expuesta tienen alguna lesión cutánea abierta- u oral -en casos de accidente con pipetas en los laboratorios-) a sangre fluidos de un paciente ha sucedido, la sangre de este paciente debe ser examinada para VIH y para antígeno de superficie de la Hepatitis B. Deben seguirse las normas regulares, es decir, el paciente debe dar su consentimiento. Debe ofrecerse al paciente consejo y asesoría médica antes y después del test.