Manejo de Fracturas de Fémur en Niños, Discusión

Las fracturas de fémur en pacientes cuyas edades oscilan entre 5 y10 años y son parte de un politraumatismo, constituyen uno de los mayores retos de manejo por parte del traumatólogo y del equipo de trauma de un gran centro de referencia nacional como es el Hospital Universitario del Valle. (6, 12).

La corrección de las deformidades rotacionales y angulares en este tipo de fracturas de manera espontánea es muy variable, y la tendencia al sobrecrecimiento no es tan marcada como en los pacientes de edades menores (1, 4, 5, 20).

El presente estudio pretende demostrar la utilidad de un método novedoso en nuestro medio para el manejo de los pacientes críticos, en la Unidad de Trauma, describiendo una técnica segura, respetando los núcleos de crecimiento, de fácil colocación y retiro, con complicaciones mínimas y de bajo costo hospitalario (8).

Los clavos de Ender son elementos de fijación interna semielásticos capaces de sostener una fractura en posición anatómica para su movilización inmediata y apoyo durante la formación del callo fibroso, sin requerir espica de yeso adicional como se sugiere en otros estudios previos (7).

El ligero movimiento a nivel del foco de fractura que facilita este elemento, induce la formación de un callo óseo prominente, que a su vez permite la pronta restauración de la continuidad de la diáfisis comprometida y de su resistencia habitual, generalmente dos veces más rápido que los métodos convencionales (7, 8, 14, 15, 18).

También se describe la ventaja de la reducción cerrada sin daño en el periostio ni en el tejido muscular adyacente, dejando el hematoma fracturario intacto. El daño cosmético es mínimo y la irradiación por parte del intensificador de imágenes es baja. (9, 18).

Sin embargo la mayor ventaja que ofrece este método es la versatilidad en el cuidado intra y extrahospitalario del paciente con múltiples traumas asociados y la rapidez de rehabilitación de las articulaciones comprometidas. Las complicaciones descritas no superan las del método convencional y la curva de aprendizaje se nivela rápidamente en un servicio de referencia de trauma.

En nuestro estudio, encontramos que los accidentes automotores son la principal causa de fracturas de la diáfisis femoral en niños entre 5 y 10 años, datos que concuerdan con estudios descriptivos similares en este centro (6,12).

El rasgo de la fractura y su localización en la diáfisis femoral son factores que afectan la longitud final de la extremidad, de acuerdo al procedimiento instaurado. Sin embargo, consideramos que los resultados obtenidos con los dos métodos son aceptables y no causan morbilidad adicional al paciente politraumatizado.

El tiempo latente entre la llegada del paciente a la unidad de trauma y el inicio del procedimiento quirúrgico es aún muy prolongado para cualquiera de los métodos enunciados, lo que refleja una incoordinación entre el equipo de trauma y los recursos disponibles de sala de operaciones para manejar el gran volumen de trauma que confluye a este centro (12).

El procedimiento quirúrgico para la colocación de clavos intramedulares de Ender requiere menor tiempo que el utilizado para la espica y clavos, por cuanto favorece al paciente y agiliza su manejo en conjunto con otras especialidades quirúrgicas, disminuyendo así la incidencia de complicaciones respiratorias propias del politraumatismo (15).

La rehabilitación precoz, la consolidación relativamente rápida, y la pronta reincorporación del paciente a la sociedad son las mayores ventajas que encontramos con este método, además de la escasa diferencia de longitud de las extremidades al final del seguimiento.

Muchos autores han reportado resultados de sobrecrecimiento en los niños a los cuales se restablece la longitud de la extremidad en la reducción anatómica de los fragmentos, pero todos coinciden en que por encima de los 5 años esta posibilidad se reduce y que durante el primer año post-traumático el sobrecrecimiento que se obtiene es definitivo y no progresa a pesar de los años que le restan para el cierre epifisario (1,4,5,).

A medida que los pacientes se acercan a la adolescencia, este sobrecrecimiento no es clínicamente significativo y por el contrario se corre el riesgo de acortar una extremidad cuando no se practica una reducción anatómica. Nuestro estudio corresponde con estas observaciones, encontrando un acortamiento estadísticamente significativo cuando se emplean clavos incorporados a la espica de yeso, en contraste con el enclavijamiento intramedular.

El sobrecrecimiento de las extremidades operadas no fue nunca mayor de 10 milímetros, ni se presentó con la frecuencia esperada para una reducción anatómica.

Así mismo, el rasgo transverso y la localización distal de la fractura cuando se maneja con el método de clavos percutáneos y espica de yeso, se asocian con un mayor grado de acortamiento. El sobrecrecimiento se evidencia en las fracturas de rasgo transverso y oblicuo de localización proximal y en el tercio medio, manejadas con enclavijamiento intramedular, aunque no es clínicamente significativo.

Las deformidades rotacionales y angulares no fueron consideradas como una mayor complicación de ninguno de los dos métodos y pensamos que en el caso de que se presenten, reflejan una mala técnica en la alineación intraoperatoria de la extremidad, que debe evitar el cirujano antes de proceder a finalizar el procedimiento.

El índice de infección es otra variable que resultó favorecida en los casos manejados con clavos de Ender, probablemente por la falta de acceso a la higiene de los clavos percutáneos en la espica de yeso.

El costo comparativo de cada uno de los métodos se presenta únicamente haciendo referencia a los materiales empleados en el procedimiento, pues no se consideran los costos de hospitalización prolongada ni por otros procedimientos quirúrgicos no relacionados con la fractura de fémur.

En los pacientes del grupo 1 se utilizaron 4 clavos de Steimann lisos de 2 milímetros junto con 10 vendas de yeso para la configuración de la espica, cuyo costo durante el período de preparación del presente trabajo se ilustra en el anexo x, comparado siempre con el costo inferior del método del enclavijamiento intramedular (Anexo).

Conclusiones

El politraumatismo en los niños es uno de los retos de manejo para el Traumatólogo y requiere de un grupo humano multidisciplinario para disminuir la morbi – mortalidad asociada.

Las fracturas de fémur que se asocian al politraumatismo, agravan el pronóstico del paciente y requieren un manejo rápido y definitivo para evitar complicaciones inmediatas como el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda del Adulto y la Falla Multisistémica.
El tiempo prequirúrgico prolongado refleja una incoordinación entre los miembros del equipo de trauma y una congestión en los servicios de diagnósticos y sala de operaciones.

El método del enclavijamiento intramedular de las fracturas diafisiarias de fémur es rápido, fácil, permite un manejo sencillo y una rehabilitación precoz del paciente, tiene pocas complicaciones y secuelas y tiene un costo inferior al método tradicional de clavos percutáneos y espica inmediata de yeso.

Ambos métodos presentaron sin embargo muy buenos resultados en el seguimiento de los pacientes.

El método d enclavijamiento intramedular requiere intensificador de imagen y de una segunda cirugía para la extracción de los clavos.

La discrepancia de longitud de los miembros inferiores después del manejo de una fractura unilateral de la diáfisis femoral no es una de las preocupaciones del cirujano, siempre y cuando se someta las indicaciones del método y siga al pie de la letra los pasos descritos.

Recomendaciones 

Consideramos que el método de clavos percutáneos y espica de yeso inmediata es la alternativa de elección en el manejo de fracturas diafisiarias de fémur cuando no existe un set de clavos de Ender completo, o no se dispone de un intensificador de imágenes en el centro de referencia.

Este método no está indicado cuando se requiere la observación de un abdomen dudoso en un paciente politraumatizado.

La orientación de la patela al cenít cuando se fije definitivamente a la fractura, es de vital importancia para evitar las secuelas rotacionales de la extremidad.

El enclavijamiento intramedular se recomienda en el manejo de fracturas diafisiarias de fémur asociadas a politraumatismo, en niños de difícil manejo llamados “hiperquinéticos”, o en aquellos en que otros métodos se han instaurado, con alta probabilidad de falla.

No recomendamos la utilización de este método en las fracturas conminutas en las que el contacto de los fragmentos no restablezca la longitud inicial del fémur.

Se requieren estudios adicionales para demostrar la utilidad de este método en pacientes con fracturas aisladas de fémur, fracturas bilaterales o fracturas patológicas.

Summary 

This is a controle clinical trial to evaluate the traditional method of femoral shaft fractures management in a polytraumatized chuil, using percutaneous Steinmann pins within a plaster spica compared to intramedullary nailing with Ender rods.

We evaluate the results of 120 patients between 5 and 10 years old who sustained unilateral femoral shaft fracture as a part of a polytrauma within a period of three years, analizing their demographic factors and the circunstances around the traumatic event to determinate the similary between the two groups of the study.

We compared the time between their arrival at the hospital and the time of surgery, the operation time, weight bearing, consolidation, complete rehabilitation and reincorporation to society, all the complications and if their parents were satisfied with the method.

Our work shows the utility of closed intramedullary nailing using ender rods because of the lower time in surgery, consolidation, wight bearing, costs and rehabilitation compared to the “pin and plaster” method. Post operative complications like infections and leg lenght inequality werw minimal.

COMPARACIÓN DE EDADES

EDAD (AÑOS)

In our experience the method of closed intramedullary nailing using Ender rods for the management of femoral shaft fractures in polytraumatizes children between 5 and 10 years old is superior to the classical “pin and Plaster”. We also reccomed its clinical application in bilateral femoral shaft fractures, pathologic fractures, open fractures and in difficult care patients like hyperkinetic children.

COMPARACIÓN POR LESIONES ASOCIADAS

LESIONES ASOCIADAS

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