Fracturas del Condilo Lateral del Humero en Niños, Materiales y Métodos

Durante el período de tiempo comprendido entre el 1o. De enero de 1989 y el 1o. De enero de 1992, se realizó el diagnóstico de fractura del cóndilo lateral del húmero, a 41 pacientes menores de 12 años de edad que consultaron al HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE.

Los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la edad, sexo, causa y tiempo de evolución de la fractura, lado, tipo y clasificación de la misma, tratamiento instaurado, complicaciones y resultados. Se elaboró un formulario que permitiera recolectar los datos mencionados.

El tiempo de evolución fue dividido en tres grupos: menor de 1 semana, entre 1 y 3 semanas y mayor de 3 semanas, teniendo en cuenta las dificultades que surgen en el manejo y los resultados que para cada grupo están reportados en la literatura (4).

Los resultados clínicos y radiológicos fueron catalogados de acuerdo con Hardacre y colaboradores (10) como excelentes cuando no existía pérdida de movilidad, alteración en el ángulo de carga y el paciente asintomático.

Un resultado bueno se caracteriza por un arco de movilidad funcional con una pérdida no mayor de 15 grados de extensión, el paciente es asintomático y pueden existir pequeñas alteraciones en el ángulo de carga, no notorias para el paciente o sus familiares. Un mal resultado incluye pérdidas mayores de la movilidad, alteraciones notorias en el ángulo de carga o sintomatología dolorosa.

El resultado radiológico fue considerado bueno, cuando no existía evidencia de no unión, mala unión, necrosis avascular ni alteraciones de la placa epifisiaria.

El tiempo de seguimiento fue considerado bueno, cuando no existía evidencia de no unión, mala unión, necrosis avascular ni alteraciones de la placa epifisiaria.

El tiempo de seguimiento osciló entre 6 y 36 meses con un promedio de 21, 1 meses.

Tratamiento

El manejo se decidió de acuerdo al grado de desplazamiento y al tiempo transcurrido entre le trauma y la consulta. Fue así como a 3 fracturas se les realizó inmovilización en yeso (casos 29, 37 y 40), de los cuales dos requirieron reducción abierta por desplazamiento en la primera semana (casos 37 y 40).

A dos pacientes que presentaban fractura no desplazada se les practicó fijación percutánea (casos 10 y 22). Manteniendo el codo en flexión y el antebrazo en supinación y mediante la ayuda visual del intensificador de imágenes, se fija la fractura con dos alambres de Kirshner. La inmovilización se realiza en una férula posterior por cuatro semanas.

34 pacientes fueron manejados mediante reducción abierta por vía lateral de Kocher y fijación mediante dos alambres de Kirshner, los cuales se dejaban percutáneos para facilitar su extracción. El tiempo de inmovilización fue de 4 a 6 semanas con férula posterior de acuerdo a la evolución radiológica.

El grupo de fracturas inveteradas estuvo constituido por cuatro casos (8, 19, 32 y 32), con tiempo de evolución que oscilaba entre las 10 y 15 semanas (casos 33 y 19), promedio de 12 semanas, los cuales presentaban evidencia radiográfica de no unión o mala unión.

A todos se les practicó reducción abierta, injerto óseo y fijación con alambres de Kirshner o un tornillo de esponjosa de 4.0 mm, de acuerdo a la técnica quirúrgica descrita previamente.

Una férula con el codo a 90o y el antebrazo en supinación se deja inicialmente y a las 2 semanas es cambiada por un yeso circular que se continúa hasta las 12 semanas, de acuerdo con el estudio radiológico. Posteriormente se inicia el período de rehabilitación, mediante movimientos activos exclusivamente.

Resultados

Durante el período de tiempo estudiado, se presentaron 465 fracturas de codo en pacientes menores de 12 años de edad, de los cuales 46 (9%) correspondían a fracturas del cóndilo lateral del húmero. La distribución por sexo mostró mayor incidencia para el masculino 2.4:1 y el promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 5,3 años, con un mínimo de 14 meses y un máximo de 11 años, hubo 27 casos (65.8%) en el lado izquierdo y 14 (34.2%) en el derecho.

En todos los grupos de edad la causa más común de la fractura fue la caída simple en actividades infantiles, 14 casos presentaron caída de altura, la mayoría de árboles o juegos mecánicos y 2 casos se presentaron en pacientes politraumatizados en accidente automotor, en uno de los cuales fue fractura abierta (caso 28). Un paciente presentó fractura bilateral (caso 26), con diferencia de 8 meses entre ambas fracturas.

Con respecto a la clasificación, 7 fracturas fueron Milch I (17%) y 34 Milch II (83%), la mayoría fueron desplazadas en ambos grupos, la subluxación lateral y medial fueron las lesiones agregadas más frecuentes, presentándose en 8 y 7 casos respectivamente, fractura de olecranón en dos casos, fractura de la cúpula radial en dos casos, la fractura de la tróclea 1 caso. Manejo empírico previo a la consulta recibieron 10 pacientes, 8 de los cuales tenían más de una semana de evolución.

Resultados clínicos excelentes se obtuvieron en 10 casos, de los cuales 8 pertenecían al grupo de fracturas tipo Milch II y 2 al Milch Y, 9 consultaron en la primera semana de ocurrido el trauma, a 8 se les practicó reducción abierta y fijación y a 1 fijación percutánea. El mismo resultado se obtuvo en un paciente de 6 años de edad que consultó tardíamente (15 semanas de evolución), con fractura tipo Milch I en seudoartrosis y a quien se practicó reducción abierta, fijación de la fractura e injerto óseo (caso 19).

Buenos resultados fueron obtenidos en 24 pacientes, dos casos se clasificaron como Milch I, ambos consultaron en la primera semana y a los dos se les practicó reducción abierta y fijación (casos 26 y 35). Los restantes 22 pacientes fueron clasificados como Milch II, 20 consultaron dentro de las 3 primeras semanas de ocurrido el trauma, a 19 de ellos se les realizó reducción abierta y fijación de la fractura y a 1 caso fijación percutánea (caso 22).

Dos pacientes consultaron tardíamente, el caos 32 con 12 semanas de evolución e historia de haber recibido manejo conservador, mediante inmovilización en otro centro y con fractura no unida y el caso 33 con 10 semanas de evolución y manejo empírico previo. Ambos casos recibieron el manejo quirúrgico ya descrito par la fractura abandonada.

Resultados clínicos malos presentaron 7 casos, 3 pertenecientes al grupo Milch I con tiempo de evolución menor de 1 semana y 4 del grupo Milch II, de los cuales un caso consultó con 12 semanas de evolución y no unión de la fractura requiriendo reducción abierta, fijación e injerto óseo (caso 8).

Un paciente presentó dolor residual leve (caso 38). Había presentado fractura tipo Milch II, consultó tempranamente y fue manejado mediante reducción abierta y fijación evolucionando a la no unión a las 12 semanas de evolución.

No se presentaron caso de parálisis tardía del nervio ulnar.

Las complicaciones del tratamiento consistieron en desplazamiento de la fractura en dos pacientes que habían sido manejados mediante inmovilización en yeso (casos 37 y 40) e infección: 3 pacientes (casos 4, 11 y 26), de los cuales dos fueron superficiales y cedieron al manejo médico y un caso de infección profunda (caso 11), que requirió debridamiento quirúrgico, lográndose controlar.

El resultado radiológico fue bueno en 23 casos, 14 presentaron deformidad “en cola de pescado”, 6 casos de cierre de la placa epifisaria y dos necrosis avascular del cóndilo lateral (casos 32 y 33).

Discusión

La incidencia de la fractura del cóndilo externo del húmero en niños en nuestra serie se encuentra dentro de los márgenes reportados por la literatura mundial (4). El sexo masculino es el más afectado por razones de actividad infantil, al igual que los grupos de edad entre los 0 y los 10 años.

Por razones desconocidas el lado izquierdo duplicó en frecuencia al derecho, una hipótesis podría ser que siendo el paciente diestro, al caer intente sujetarse de cualquier elemento con su extremidad derecha recibiendo el trauma sobre la izquierda al apoyarla contra el piso.

Al igual que en otras series (4), la fractura tipo Milch II constituyó la mayoría de nuestros casos estando desplazada en la mayor parte de ellos.

A pesar de existir una clara explicación mecánica para la subluxación lateral en las fracturas tipo Milch II (5), tanto la subluxación lateral como medial estuvieron presentes en nuestros casos, demostrándonos, la importancia que tienen las estructuras laterales en la estabilidad del codo.

El método de tratamiento empleado varió de acuerdo con el tiempo de evolución de la fractura y fue más sencillo para los pacientes que consultaron en la primera semana de ocurrido el trauma. Las fracturas de más de tres semanas de evolución requirieron un procedimiento más complejo y de resultados variables, de acuerdo al tipo de fractura. Además los mejores resultados clínicos estuvieron relacionados con la clasificación de la fractura, el tiempo de evolución y el manejo quirúrgico adecuado con mínima desperiostización y adecuada fijación del cóndilo humeral.

La alteración del ángulo de carga en valgo fue la deformidad más frecuente, sin embargo se presentaron varios casos de deformidad en varo, leve para ambos en la mayoría de los casos y con poca repercusión en la función. Del mismo modo la restricción para el movimiento consistió en la pérdida de los últimos 10 a 20° de la extensión de lo cual era poco consciente el paciente.

El resultado radiológico no se correlacionó con la clínica, ya que siempre la radiografía presentaba diferencias notorias con la del lado contralateral producto de la reparación de la fractura. Los mejores cuadros radiográficos pertenecen a las fracturas tipo Milch II, sin embargo, la deformidad “en cola de pescado”, mostraba casi siempre una buena función. La no unión se presentó en un solo caso (caso 38), a quien se le practicó reducción abierta y fijación, y quien era sintomático al término del estudio. Esta complicación se presenta con mayor frecuencia en las series con mayor número de fracturas, manejadas mediante inmovilización en yeso, las cuales presentan un desplazamiento inicial mayor de 2 mm o se desplazan dentro del yeso (6).

La necrosis avascular es patrimonio casi exclusivo de las fracturas inveteradas en las cuales se debe realizar excesiva desperiostización para lograr reponer el cóndilo a su sitio anatómico, lesionando la zona posterolateral del cóndilo por donde recibe la irrigación. En nuestra serie esta complicación se presentó en dos casos.

Conclusiones

6.1 Siendo el Hospital Universitario del Valle el único centro del Estado que atiende urgencias de traumatología para una vasta zona del suroccidente colombiano, consideramos el presente trabajo una muestra representativa de los más importantes aspectos de la fractura del cóndilo lateral del húmero en niños.

6.2 El diagnóstico y manejo adecuados nos evitarán la presencia de complicaciones de difícil tratamiento ulterior.

6.3 Los pacientes con fracturas sin desplazamiento a quienes se les dedica inmovilizar en yeso, deben ser cuidadosamente vigilados, dada la posibilidad de desplazamiento dentro del yeso por acción de las fuertes estructuras musculares que se originan en el cóndilo.

6.4 La fijación percutánea constituye una excelente alternativa para el anterior grupo de pacientes, especialmente para los provenientes de áreas alejadas o que por cualquier otro motivo tienen dificultad para presentarse a controles continuos.

6.5 Los mejores resultados se obtuvieron en pacientes con fracturas tipo Milch II que consultaron en la primera semana de producida, y a quienes se les practicó reducción abierta y fijación de la fractura.

6.6 El manejo de la fractura abandonada continúa siendo un problema de difícil solución, sin embargo recomendamos el método quirúrgico propuesto para fracturas que no requieren gran desperiostización del cóndilo (con poco desplazamiento inicial), ya que esto conduce a la necrosis avascular, cierre de la placa epifisaria y al aumento subsecuente de la deformidad.

6.7 Los resultados radiológicos malos no se correlacionan siempre con la funcionalidad del codo; ésto se debe tener en cuenta antes de emprender tratamientos de salvamento.

6.8 El tiempo de seguimiento es aún breve para definir por completo los resultados; consideramos que este trabajo debe continuar a fin de establecer la presencia de nuevas complicaciones a través del tiempo, la mejor manera de solucionarlas y de este modo, poder dar pautas para su prevención.

Summary 

Between January ist 1989 – January ist 1992 we treated 46 patients with lateral humeral condyle fracture, at the HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE. That represented 10% of all elbow fractures recorded for the same period.

0-5 years of age was the group most affected, and males more than females 2.4:1, simple fall over the outstreched hand the most frequent mechanism, and the left side doubled the rigth.

Milch II displaced type was the most frequent. With medial and lateral subluxation as associate feature.

We treated 3 cases with closed reduction and plaster, 2 of which redisplaced and needed open reduction and pin fixation. 2 with closed reduction and pin fixation. 34 with open reduction and pi fixation and 4 open reduction and graft in cases that presented late for treatment.

The best funtional and radiological results were obtained in Milch II type fractures that were treated with open reduction and pin fixation.

There were two avascular necrosis in cases that presented late for treatment. We did not have early or late ulnar nerve palsy, but de short follow up precludes us to draw conclusions.

FRACTURAS CONDILO EXTERNO H.U.V.        ENERO 1° 1989 – ENERO 1° 1992 CAUSA DE LA FRACTURA	FRACTURAS CONDILO EXTERNO H.U.V. ENERO 1° 1989 – ENERO 1° 1992 CLASIFICACIÓN MILCH

 Fuente: Estadistica H.U.V.

FRACTURAS CONDILO EXTERNO H.U.V. ENERO 1° 1989 – ENERO 1° 1992 CLASIFICACION V/S DESPLAZAMIENTO		FRACTURAS CONDILO ESTERNO H.U.V. ENERO 1° 1989 – ENERO 1° 1992 CLASIFICACION V/S LESIONES AGREGADAS

Fuente: Estadistica H.U.V.

FRACTURAS CONDILO EXTERNO H.U.V.
ENERO 1° 1989 – ENERO 1° 1992
TRATAMIENTO

Fuente: Estadistica H.U.V. 

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