El Tratamiento de las Fracturas Traumáticas Intracapsulares del Cuello del Fémur en Pacientes Jóvenes

Doctores: DIEGO SOTO JIMENEZ y EFRAIN LEAL GARCIA
Hospital Universitario de La Samaritana

Resumen

Las fracturas traumáticas intracapsulares del cuello del fémur en el adulto joven son de muy pobre pronóstico por la alta incidencia de no-unión y necrosis aséptica. De otra parte, es muy escasa la bibliografía dedicada estrictamente a este tema (3, 12, 15). Se revisan los resultados de 20 pacientes entre los 15 y 42 años de edad de fracturas grado III y IV de Garden, siguiendo un protocolo de 8 años, basado en el tratamiento con muy firme osteosíntesis e injerto óseo pediculado de glúteo medio, colocado sobe la cara anterior del cuello del fémur, en el foco, no permitiendo el apoyo del peso del cuerpo hasta lograr consolidación muy firme, radiológica y clínicamente. Se estudia la correlación de la necrosis y la consolidación de la fractura y la razón del fracaso en 3 de los 20 pacientes. Se obtuvo consolidación en 17, y en 2 de éstos con fractura ipsilateral de la diáfisis de fémur asociada.

La fractura intracapsular del cuello del fémur en el paciente joven en muy rara y está asociada siempre a tramatismos de alta energía y velocidad que conllevan entonces una mayor incidencia de no-unión y de necrosis de la cabeza femoral por el daño muy grave en el aporte circulatorio. Es obvio que procedimientos reconstructivos como reemplazo de la cabeza femoral, no tienen ninguna indicación o posibilidad en estos pacientes y se impone, entonces reconstruir la función tratando la fractura por una rígida fijación y una óptima reducción (figuras 1, 2 y 3).

Figura 1.R.L.Paciente sexo masculino 23 años. Trauma y fractura Garden III-Accidente automotor.	Figura 2.F.B.Paciente sexo masculino 28 años. Garden III-Caída de cabalgadura.	Figura 3.R.L.Paciente 39 años. Fractura Garde IV-Observar conmimción a nivel del calcar femoral.

El problema es todavía mayor porque el paciente que sufre trauma de alta velocidad asocia la fractura habitualmente con traumatismo craneal, torácico, abdominal y otras injurias músculoesqueléticas, que demandan prioridad de tratamiento sobre el de la fractura, que al retardarlo o diferirlo conlleva a mayores riesgos para la consolidación y favorece la necrosis (5).

Siempre se ha considerado que esta fractura es un ataque directo a la vascularidad de la cabeza femoral y es por ello, que su tratamiento precoz debe ser el primer objetivo. Ha sido demostrado por estudios angiográficos de venografía y tensión superficial de oxígeno, que severos desplazamientos inciden gravemente en la circulación (9). Es entonces, el objetivo, una precoz reducción y una fijación lo menos traumática posible, así como también, evacuación precoz del hematoma intracapsular, inmediata a su hospitalización.

Materiales y Métodos

De 1979 a 1987, se revisaron las historias clínicas de 22 pacientes que concurrieron al Hospital Universitario de la Samaritana, con un promedio de 24 años de edad, siendo el más joven de 15 años y el de mayor edad de 42. No se tiene en cuenta ningún paciente por debajo de los 15 años, es decir, que tratamos con pacientes casi todos con madurez esquelética total, por estar por encima de los 17 años de edad, 20 pacientes de sexo masculino y 2 de sexo femenino.

Los 22 pacientes fueron comprometidos todos por traumas de muy alta velocidad y energía, violentas caídas de cabalgadura, rodamiento de 5 o más metros de montaña y accidentes al ser atropellados por vehículos automotores. Un pacientes presentó la fractura por herida con arma de fuego. 2 de los pacientes presentaron diafisiarias del fémur ipsilaterales, pero no obstante lo anterior, ninguno de los pacientes presentó problema dramático pulmonar o craneano que obliga el aplazamiento de la cirugía, o ruptura de víscera sólida o hueca abdominal por plazo muy prolongado.

Tres pacientes, con traumatismos pelvianos asociados, fueron operados después de descartarse por procedimientos clínicos pertinentes, ruptura de vísceras. En su mayoría, todos acudieron al Hospital en los primeros dos días de acaecido el accidente, no obstante que 6 pacientes provenían de fuera de Bogotá.

Se descartó por completo fracturas Grado I o Grado II de Garden y se tuvieron siempre en cuenta para la clasificación los postulados del mismo Garden. De las 22 fracturas, 13 fueron de Garden IV y 9 fueron de Garden III.

En los primeros cuatro pacientes tratados, no obstante obtener muy buena fijación con la osteosíntesis de las fracturas, les colocamos espica de yeso, pretendiendo garantizar aún mayor protección, pero a medida que el procedimiento fue más experimentado por nosotros, abandonamos el enyesado pero no permitimos en absoluto el apoyo, no obstante tener la certeza de haber obtenido osteosíntesis excelente y anatómica.

El criterio de unión de la fractura se estableció sobre la base de observar a los Rayos X un definitivo modelo trabecular restituido a través del foco antiguo de la fractura y se requirió un mínimo de 5 meses y un máximo de 7 para obtenerlo. En 2 pacientes se logró unión no obstante que por ser operados a los 3 y 5 meses de sucedida la fractura, en el acto operatorio biopsias de la cabeza femoral demostraron severas necrosis de la cabeza femoral demostraron severas necrosis de la cabeza el estudio de Anatomía Patológica.

En varios casos recientes, se hicieron iguales estudios anatomo – patológicos, observándose el desmedro vascular para la cabeza femoral. Los hallazgos a la biopsia de los casos antiguos, concuerdan con las descripciones secuenciales de Catto y Sevitt (5, 13), estudiosos de los eventos anatomopatológicos de estas fracturas, en cuanto a vascularización se refiere.

Catto y Sevitt (5, 13) han demostrado en sus estudios, que fracturas intracapsulares, en pacientes después fallecidos por otras causas, que habían sido abandonadas y no tratados; o con osteosíntesis muy deficientes, es decir, en donde hubo mucho movimiento en el foco de fractura, fueron las de mayores necrosis al impedir, el tejido de cicatriz interpuesto, penetración de vasos desde la parte distal del foco. Igualmente, que aquellas fracturas “sueltas” fueron las que tuvieron menor “revascularización” en zonas de la cabeza, a expensas de los vasos provistos por la arteria del ligamento redondo que para estos autores siempre están presentes en el aporte circulatorio de la cabeza femoral.

Pudimos observar, igualmente, que en un caso que hizo después muy severa necrosis de la cabeza femoral, el trazo de la fractura original, comenzaba muy vecino a la zona habitual de penetración de la arteria epifisiaria externa y que los casos de fractura más distales, pero siempre intracapsulares, eran los de mejores y más rápidas consolidaciones sin daño vascular a la Gammagrafía.

Los estudios de Catto (5), dan también papel importante en la revascularización a las arterias retinaculares inferointernas que pudieron conservarse no obstante la fractura y que restablecida la continuidad del cuello femoral fracturado y una firme osteosíntesis puede ser factor de revascularización, lo mismo que a través del foco por los vasos que de la parte extracapsular del cuello femoral puedan rebasar el foco de fractura.

Tratamiento

Es primordial la evacuación inmediata del hematoma fracturatio para disminuir la presión intracapsular y considerar que este hematoma es un factor que daña la circulación, aún más. Es indefectible verificar esta punción si hay alguna o algunas lesiones asociadas (tórax, cráneo), que van a diferir el procedimiento operatorio de osteosíntesis y teniendo en cuenta que es un insulto al aporte circulatorio, verificar lo más pronto posible la cirugía. Se ha discutido mucho cuál es la mejor maniobra externa de reducción de la fractura intracapsular del cuello del fémur y verificadas estas maniobras, si después el procedimiento de osteosíntesis se hace a cielo abierto, o a cielo cerrado en fracturas intracapsulares. Cave y Scheck (7), califican con verdadero “terror” las reducciones abiertas por la posibilidad de dañar aún más los pocos vasos remanentes que pudieran quedar después de acaecida la fractura, y Banks (7), por su parte, demostró en estudios comparativos de casos, que una excelente reducción abierta que garantizara una mejor osteosíntesis, era seguida de menor incidencia de necrosis o de no unión, que en aquellos casos en donde una inadecuada reducción cerrada y osteosíntesis extracapsular fue realizada. Como quiera que las fracturas en los jóvenes suceden por severísimos traumas, el daño en le foco de fractura es mayor y su reducción más difícil. Reconocemos que nosotros somos incapaces de obtener, entonces, una reducción anatómica por maniobras cerradas, y es por ello, que completamos una primera reducción muy suave en la mesa de fracturas por tracción en extensión, moderada abducción o visión directa del foco de la fractura abriendo la cápsula sistemáticamente.

Originalmente consideramos, en los primeros 4 casos, que el enyesado nos garantizaría mejores resultados, posiblemente por no tener aún experiencia en una fijación firme, y al lograrla mejor con el tiempo y constatar excelentes reducciones y mejores fijaciones, abandonamos por completo el enyesado.

Reiteramos que no permitimos el apoyo hasta no tener evidencia clínica y por radiografía de la mejor calidad de consolidación.

Técnica Operatoria

Se coloca al paciente en la Mesa de Fracturas y se dispone necesariamente de intensificador de imágenes, que controla una reducción cerrada por tracción y rotación interna muy suaves, evitando al máximo mayores traumas sobre la cadera y teniendo controles anteroposterior y lateral. Reiteramos la necesidad de una anatómica reducción (sin permitirnos reducciones “satisfactorias”), lo que es difícil de lograr, por maniobras incruentas dada la magnitud del trauma de la fracturas grado III y IV de Garden. Mediante el abordaje clásico de Watson Jones, se llega a la cadera y se abre la cápsula por su cara anterior, procurando que el extremo más externo de la incisión de apertura conserve y no comprometa o incida el anillo vascular externo de Crock. Se constata que la reducción sea anatómica o lo más vecino a la restitución anatómica, lo que se logra mediante manipulaciones con un elevador, muy suavemente manejado, y se hace, una vez satisfechos de la muy buena coaptación interfragmentaria, la fijación con 4 tornillos de esponjosa, ojalá de rosca larga de 3.2, que se colocan en lo posible, siguiendo las recomendaciones de Arnold, de seguir el eje del cuello femoral y en el modelo “en caja” (anteroposterior, anteroinferior, posterosuperior y postero – interior) que garantiza la mayor compresión.

En fracturas muy proximales, casi topográficamente subcapitales, usamos tornillos de 16 mm, rosca. A veces puede ser deseable utilizar un tornillo semejante dirigido transversalmente de afuera hacia adentro, y colocando sobre la parte media del gran trocanter a igual distancia de sus rebordes anterior y posterior. No todos los autores siguen el procedimiento del modelo en “Caja” descrito, sino que utilizan la triangulación”, con tornillos de iguales especificaciones pero colocados uno o dos paralelos uno o dos paralelos al calcar y uno o dos por el reborde superior del cuello, pero en sentido horizontal, delimitando un triángulo cuya base pertenece al lado externo. Se hace un nuevo control con el amplificador de imágenes en las dos incidencias, con el más estricto cuidado de que queden a 6 mm. O 7 mm. Como mínimo de región subcondral de la cabeza y desde luego, corrigiendo cualquier mala dirección de los tornillos, que señale hacia la corteza posterior del cuello o la porción posterior de la cabeza. Se puede observar, entonces, con los tornillos bien colocados, una excelente fijación de la fractura que se constata con la movilización de la cadera, en rotaciones, flexión y abducción, muy suaves.

Se procede entonces, a la toma del injerto pediculado de cresta ilíaca con inserción del glúteo medio, y puesto que son pacientes jóvenes se puede dejar la cortical interna indemne. Se toman varios chips de esponjosa, y se liberan por divulsión vertical las fibras del glúteo medio, obteniéndose un injerto de aproximadamente 4 cm, de diámetro transversal que lleva insertas fibras muy bien protegidas de trauma, para evitar su desvascularización del glúteo medio. Se coloca en sentido moderadamente oblicuo sobre el foco de la fractura, rebasando al mismo y se fija a la cara anterior del cuello femoral mediante tornillo AO de 4.5, y una longitud que consideramos suficiente de 3.5 a 4 cm. (Figuras 4 y 5).

Figura 4.a) El injerto colocado sobre la cara anterior del cuello con 2 tornillos Ao (esquemático); b)Demuestra la apertura  de la cápsula articular conservando  sin incisión   su  parte externa evitando lesionar el anillo anterior vascular de Crock.	Figura 5.Cuello de fémur derecho. Injerto pediculado de hueso con glúteo medio, colocado sobre la cara anterior del cuello y fijado con 2 tornillos Ao de 4.5.

Hay que tener cuidado de que el pedículo muscular no sufra ningún entorchamiento ni comprensión. Los chips de esponjosa se colocan sobre el reborde y contorno superior de la fractura (borde superior de cuello), y sobre el calcar, donde termina el foco de fractura, y se cierra parcialmente la cápsula, sólo parcialmente, porque la presencia del injerto pediculado no permite el cierre total, y dejándola sin mayor tensión. Cierre por planos y con cuidadosa hemostasis; no es necesario dejar hemosucción.

Postoperatorio

De 4 años para acá, y con una técnica más depurada, y mayor experiencia en el procedimiento, No volvimos a colocar espica de yeso, que pos seguridad pensábamos al principio, fuera necesario. Si bien Arnold, Harvey y otros autores permiten en fracturas intracapsulares el apoyo precoz, casi inmediato, nosotros no lo permitimos hasta que obtengamos la evidencia de la consolidación radiológica con placas de óptima calidad. Habitualmente el paciente sale a los dos días de operado del hospital y empieza los controles de consulta externa, con la ayuda de muletas. Por las 24 primera horas, utilizamos postoperatoriamente, antibióticos intravenosos. Al paciente se le permite sentarse precozmente y se le ordeñan ejercicios y movimientos activos desde el primer día post – operatorio en el miembro operado.