Resultados: Ortopedia de Osteomielitis

Los síntomas de la enfermedad aparecieron en nuestros pacientes entre 2 y 8 semanas después de ser realizada la cirugía previa, con un promedio de 4.2 semanas (Tabla No. 2). Por otra parte, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo osciló entre 3 y 208 semanas, con un promedio de 80 semanas (Tabla No. 2). El tiempo de seguimiento de los pacientes varía entre 24 y 119 semanas, con un promedio de 71 semanas.

TABLA No. 1
DATOS CLINICOS

CASO No.	EDAD	SEXO	CIRUGÍA PREVIA
1	17 años		Reducción abierta y fijación interna de fractura de cadera.
2	39 años		Operación cesárea
3	46 años		Herniorrafía inguinal
4	41 años		Histerectomía abdominal.

Dolor sobre la sínfisis pública, espasmo de los músculos aductores, dificultad para deambulación a causa del dolor, fiebre baja y severo dolor a la abducción de las caderas fueron síntomas comunes en todos los pacientes.

TABLA No. 2

Moderada leucocitosis se presentó sólo en el caso No. 1, la V.S.G,. se encontró acelerada en los casos 1, 3 y (Tabla No. 3).

TABLA No. 3
DATOS DE LABORATORIO

Los resultados radiológicos de la sínfisis pública fueron realizados inmediatamente fue admitido en paciente a la institución. En el caso No. 1 se halló lesión destructiva de la cortical, moderada reacción perióstica y desmineralización localizada en la sínfisis púbica. En el caso No. 2 se encontró desmineralización localizada y en el caso No. 3 se observó leve diastasis de la sínfisis púbica. En el caso No. 4 las radiografías fueron normales. Los estudios gramagráficos mostraron aumento de la captación del radiosótipo a nivel de la sínfisis púbica en tres de nuestros casos, lo cual nos indica aumento de la actividad osteoblástica. En le caso No. 1 la gramagrafía fue interpretada como normal. Las bacterias aisladas de los cultivos del material de la biopsia ósea fueron P. Aeruginosa en los caos 1 y 3. En los casos 2 y 4 se encontró crecimiento polimiocrobiano. En el caso No. 2 se obtuvo Seratia Marcesces y bacterias del grupo TM 1, y en caso No. 4 se aislaron gérmenes anaeóbicos, Peptococcus Sp y Streptococcus Intermedius (Tabla No. 4), ambos asociados a procedimientos ginecoobstétricos.

TABLA 4
HALLAZGOS BACTERIOLÓGICOS Y TRATAMIENTO

Los estudios de anatomía patológica mostraron los siguientes hallazgos: En los casos 2 y 3 el tejido del curetaje mostró evidencia de lesión inflamatoria crónica con fibrosis reparativa y presenta de algunas trabéculas desvitalizadas (secuestros). Las coloraciones de Gram revelaron cocobacilos Gram negativos en escasa cantidad. En el caso No. 1 el estudio histopatológico de los fragmentos enviados mostró formación de callo óseo reparativo pero no se observó lesión inflamatoria activa. En el caso No. 4 los cortes mostraron fragmentos enviados mostró formación de callo óseo reparativo pero no se observó lesión inflamatoria activa. En el caso No. 4 los cortes mostraron fragmentos óseos de aspecto histológico usual sin evidencia de lesión inflamatoria aguda o crónica.

Discusión

La infección ósea ocurre de tres maneras: diseminación hematógena desde un foco a distancia 3, 5, contacto directo de las bacterias con el hueco como sucede en fracturas abiertas o en exposiciones quirúrgicas, y por último, secundaria a un foco de infección vecino 5. En dos de nuestros pacientes existe historia de infección de la herida quirúrgica, lo que nos hace suponer que la vía contaminante en estos casos fue por contiguidad. En el caso No. 1, a pesar de que hay historia de infección de la herida quirúrgica, creemos que la vía hematógena que la usada por los gérmenes para infectar el hueso. En el caso No. 4 no pudimos demostrar ni infección de la herida quirúrgica ni bacteremia.

Varias hipótesis se han postulado para explicar la causa de esta entidad. Por un lado, en los procedimientos urológicos la infección urinaria es frecuente y esta ha sido culpada como la causa de la enfermedad al contaminar los tejidos vecinos traumatizados de por sí por la misma cirugía. El trauma directo sobre el pubis en procedimientos ginecoobstétricos, la presión de los separadores, el uso de sondas de drenaje en cistostomías 18, la divulgación muscular agresiva y el uso de electrocauterios 12, son otros factores reunidos en cuenta como causantes traumáticos que podrían explicar el origen de esta infección.

Las incisiones quirúrgicas, por otra parte, son adyacentes a la sínfisis púbica, lo cual podría facilitar la diseminación bacteriana desde la piel vecina o desde el tracto genitourinario contaminando la herida quirúrgica. El uso de puntos de sutura, como sucede en las cirugías de suspensión uretrovesical 18, o los puntos de tensión utilizados en herniografías inguinales 19 traumatian el pubis y actuarían como mecanismo de inoculación directa de microorganismos dentro del hueso.

Los microorganismo cultivados en los diferentes trabajos revisados muestran que las bacterias Gram negativas son los causantes de la enfermedad en más del 50% de los casos 1, 2, 8, 9, 10, 13. La P. Aeruginosa es frecuentemente encontrada después de procedimientos urológicos 1, 2, 8, 9, 10, 18.

En ese sentido, la osteomielitis del pubis difiere del resto de osteomielitis esqueléticas. Waldvogel y sus colaboradores 5 en la más amplia revisión de la literatura sobre osteomielitis encontraron que el Stafilococo Aureus es el microorganismo causante de aproximadamente el 60% de los casos reportados. El otro 40% es causado por bacterias Gram negativas. En nuestros casos la P. Aeruginosa fue aislada en la mitad de estos, a pesar de que no tuvimos ningún caso secundario a procedimientos urológicos. Por otra parte encontramos dos casos con crecimiento polimicrobiano y uno con bacteria anaeróbicas. El encontrar más de una bacteria como causante de la enfermedad nos hace pensar que el concepto generalizado de que la osteomielitis es causada por un solo germen debe ser reevaluado, por lo menos en lo que hace referencia a la osteomiolitis del pubis.

Creemos además de la ausencia de crecimiento bacteriano en varios trabajos sobre osteitis del pubis se deba en parte a falta de técnicas depuradas y refinadas que poseemos hoy en día para cultivar bacteria aeróbicas y anaeróbicas que no se disponían en años anteriores 12.

Los estudios radiológicos de la ostemielitis del pubis han mostrado cambios que van desde desmineralización, erosión, lesiones osteolíticas e irregularidades en los márgenes de la sínfisis púbica, hasta signos de reparación ósea como esclerosis, fusión de la sínfisis y finalmente formación de encuentros óseos 1, 6, 11, 15. Las radiografías en nuestro estudio no fueron conclusivas para el diagnóstico de la enfermedad, pero hallazgos similares a los descritos si fueron visualizados. Es probable que esto haya ocurrido por evolución tan prolongada de nuestros casos, ya que la mayoría de cambios radiológicos se observan durante las primeras semanas de la enfermedad 1, 2, 4, 15.

Los estudios gamagráficos sí fueron de gran ayuda para confirmar la sospecha clínica de osteomielits del pubis. En el caso No. 1 la gamagrafía fue negativa, posiblemente por la avascularidad temporal del segmento óseo estudiado, causado por las fracturas múltiples de las ramas ileo e isquipúblicas.

Todos los pacientes fueron tratados con terapia antibiótica durante un tiempo mínimo de 6 a 8 semanas por vía parental, en dosis y concentraciones óseas adecuadas, una vez conocido el tipo de bacteria cultivado en el material de la biopsia ósea 5, 12, 13.

La cirugía ha sido preconizada en esta entidad por varios autores 1, 3, 4, 6. En todos nuestros pacientes la realizamos no solo para obtener una diagnóstico histopatológico sino para obtener material para cultivo. Creemos que en aquellos casos donde se encuentra hueso fiable, desvitalizado con presencia de secuestros óseos, se debe realizar un legado completo del área afectada.

Burns en 1977 (1) consideró que para establecer el diagnóstico definitivo de la osteromielitis del pubis deberían estar presentes dos de los tres siguientes hallazgos: radiología y gamagrafía positivas, presencia de microorganismo en el cultivo y biopsia positiva para infección medular ósea. En nuestros pacientes el estudio histopatológico fue positivo en dos casos, en el caso No. 1 se encontró una actividad reparativa que podría ser explicada como un fenómeno de vecindad al proceso lítico pero no puede descartarse que se trate de un fenómeno reparativo a las fracturas del paciente. En el caso No. 4 el material de curetaje enviado para cultivo de microbiología fue positivo para varias bacteria, sin embargo en los fragmentos sometidos a examen histopatológico no se observaron cambios inflamatorios. Esta aparente discrepancia podría explicarse si en el acto quirúrgico el cirujano tomó muestra de dos en sitios diferentes contiguos a la lesión.

Finalmente llama la atención la evolución tan tórpida de todos nuestros casos. Tres de estos presentaron síntomas durante largos meses diagnosticándoseles patologías urológicas, ginecológicas y psicológicas. En ningún momento se contempló la posibilidad diagnóstica de osteomielitis del pubis.

Conclusiones

Es difícil establecer conclusiones valederas con un número tan limitado de casos. Sin embargo hay ciertos factores y hechos que merecen ser resaltados. Creemos que la osteomielitis del pubis debe ser sospechada en pacientes si éstos han sido sometidos a cirugías previas en el área pélvica. La biopsia ósea nos permite obtener material para cultivo y realizar un diagnóstico histopatológico certero. Los cultivos son invaluables para identificar el germen causal y se recomienda un manejo adecuado de la muestra. Por último los antibióticos se deben usar en las dosis y concentraciones adecuadas durante un período de seis a ocho semanas.

Summary

• Clinical and bacteriological findings of four cases of Osteomyelitis of the pubis are reported, all secondary to pelvic surgery.
• The interval between surgery and the final diagnosis varies from three week and 53 months with an average of 20 months.
• Plain films and bone scans of the pelvis were important features in the diagnosis. In all cases a surgical curettages was performed fot pathologic and microbiologic studies.
• Antibiotic therapy was administered intravenously during a period of 6-8 weeks.
• Our patients are current asymptomatic after a follow up period that varies from 25 to 119 weeks with an average of 68.5.

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