Resultado de la reconstrucción del LCA con semitendinoso Gracilis y fijación en Fémur y tibia con endobotón

En el presente estudio descriptivo tipo serie de casos se hizo el seguimiento hasta el final a 20 casos, mientras que los cinco restantes, vistos en control durante los primeros seis meses del posoperatorio no presentaron complicaciones aparentes; la evolución fue satisfactoria en tres casos y los en los dos restantes persistía discrepancia en el diámetro del muslo de 2 centímetros, y retraso extensor de 10º. Ninguno de estos pacientes pudo contactarse posteriormente, razón por la cual fueron excluidos de la investigación (Tabla).

Tabla. Casos intervenidos por insuficiencia del LCA con ST/Gr y botón proximal y distal.
Seguimiento, complicaciones y resultados.

De los 20 casos estudiados ninguno necesitó cirugías de reintervención durante el tiempo de seguimiento, que fue de 11 a 36 meses, con un promedio de 24,5 meses. Los controles posoperatorios, se hicieron a los 4, 8, 15 días y luego a 1, 2, 3, 6, 12 y 24 meses.

La evaluación subjetiva con el test de Lysholm12 se encontró en 90 % y objetiva y subjetiva con el test IKDC10 90 % que corresponde a 18 (90%) casos excelentes y buenos y 2 (10%) casos regulares, con evaluación entre 65% y 75%. No se usó en ningún caso artrómetro porque no estaba disponible.

Un caso excelente/bueno es aquel con rodilla estable, sin dolor, no efusión, fuerza muscular normal o casi normal y capacidad de realizar deporte sin detrimento funcional luego de 10 meses PO.

Sólo en dos casos el diámetro del muslo (pacientes 2 y 17) fue igual al contralateral, mientras que en los demás la diferencia fue, en promedio, de 12 mm y la medición se efectuó a 10 centímetros del polo superior de la patela con el paciente en decúbito supino.

En los sujetos intervenidos en la etapa aguda (pacientes 3,5,8,17,18 y 20), los resultados fueron comparables a los obtenidos en aquellos considerados crónicos.

El caso 9, que evolucionó en forma regular debido a persistencia del dolor, efusión ocasional y retraso extensor de 10 grados, con cajón posterior + , puede deberse, posiblemente, a la presencia de lesión de más de un ligamento; en este caso, el LCP.20 Además, durante la toma del injerto de tendón rotuliano para reparar el LCP se fracturó el polo inferior de la patela, lo cual hizo necesario practicar una osteosintesis que consolidó sin problemas.

El caso 13, que presentaba una lesión condral grado II en el cóndilo interno y meniscectomía subtotal, presentó efusión persistente con el ejercicio forzado, dolor ocasional y limitación de los últimos 15o de flexión Lachman 1, también fue considerado regular.

Complicaciones menores se presentaron en el caso 5, pues el paciente desarrolló un hematoma en el sitio donante, que se drenó al cuarto día. En el caso 7 el orificio interno del túnel en la tibia quedó ligeramente lateralizado, por lo que fue necesario ampliar la escotadura para evitar pinzamiento.

En los casos 8, 10,13,14 y 17 se realizó remodelación meniscal interna y los resultados evolucionan satisfactoriamente en los cuatro primeros en ausencia de lesión condral concomitante.

El caso 11 operado de la rodilla izquierda, en esta serie, había sido operado la rodilla derecha 5 años antes con la técnica de endobotón en fémur y tornillo de interferencia en tibia y los resultados funcionales objetivos y subjetivos son buenos en ambas rodillas sin diferencias significativas.

El paciente número 12 presentó secreción persistente a nivel distal que hizo necesario una exploración; en el transcurso de esta se encontró un granuloma a cuerpo extraño, provocado por el poliester usado para la fijación del botón en la tibia.

En 15 casos donde fue posible hacer radiografías en el posoperatorio inmediato y controles después de tres meses se observó en 10 (50%) casos expansión del túnel, tanto en el fémur como en la tibia, siendo mayor a nivel tibial, en promedio, 2,8 mm (24%), sin evidencia de repercusión en los resultados en cuanto a estabilidad y funcionalidad.22 En estas radiografías no se encontró evidencia de endobotón flotante, que es una complicación descrita y ocasiona pérdida de tensión en el injerto.21

Discusión

Las propiedades estructurales (plasticidad biológica, fácil integración al hueso, escasa pérdida funcional y propioceptiva por la extracción) y las cualidades biomecánicas (que superan en resistencia y rigidez las de un tendón rotuliano de 10 mm de ancho) de los tendones St/Gr, así como la menor morbilidad sobre el mecanismo extensor, porque este no es comprometido, explican la tendencia cada vez mayor a reconstruir el LCA con tales tendones.2,11,15

Teniendo en cuenta que el sustituto del LCA debe exceder en resistencia y rigidez del ligamento original que es según Noyes (84) de 1775N y 182N/mm respectivamente, un injerto cuádruple de St/Gr alcanza 3879 N de resistencia y 225 N/mm de rigidez, según Brown y Steiner (94).

Independientemente del tipo de autoinjerto para sustituir el LCA, el eslabón débil en este procedimiento continúa siendo el tipo de fijación; en la actualidad la tendencia es a usar fijaciones que toleren exigencias biomecánicas cercanas a las necesarias para la vida cotidiana, como son 400-500N de resistencia y 200-300N/mm de rigidez

Brown (AOSSM 99), reporta que la fijación en el fémur de tejido blando (tendón) con endobotón (poleister de conector) alcanza una resitencia de 655 N y una rigidez de 227 N/mm, en tanto que Pedraza y Ángel (98) reportaron una resistencia con endobotón y suturas de 345N.

A la altura de la tibia la fijación de tejidos blandos con poste y sutura es de 768N, Arandela bloqueada (wacher loc) 905N, tornillo AO 6,5/arandela 1159, con una rigidez promedio de 247N/mm y un deslizamiento de 1,55 mm. Con tornillos biodegradables la resistencia promedio es solo de 300N

Brand y colaboradores, han encontrado que la fijación en el túnel tibial de un tendón con tornillo de interferencia biodegradable es 59% más débil que la fijación de un injerto óseo con el mismo tornillo2, 5

No encontramos, a la fecha, reportes sobre la resistencia, rigidez y deslizamiento del injerto cuando éste se fija en la cortical de la tibia por medio de suturas y botón, sin necesidad de orificios adicionales, lo que sería una inquietud para resolver en un futuro estudio.

Recientes publicaciones han llamado la atención sobre la elongación del injerto causada por un potencial micro-movimiento del mismo en el túnel, su inherente viscoelasticidad, fijación a distancia y deslizamiento en el sitio de fijación.

Se ha postulado que el potencial micromovimiento produce ensanchamiento del túnel, alrededor del 20% pero en estudios clínicos no se evidencia compromiso de los resultados que ascienden a 88%.

Brand (2000) y Howell y col (99) encuentran que la dilatación del túnel se presenta en los primeros 3 meses, independiente de una fijación rígida o elástica, y no se evita con fijaciones cerca de la articulación, eliminando las suturas. Estos autores concluyen que el micromovimiento no parece ser la única causa de la dilatación del túnel y postulan que otros factores podrían ser responsables entre ellos los de tipo biológico o mecánico, como la mala posición del túnel tibial o femoral.2

En nuestra experiencia encontramos un alto porcentaje de ensanchamiento (50%), especialmente del túnel en la tibia, pero no evidenciamos cambios en la estabilidad durante el seguimiento.

Con este estudio descriptivo hemos querido poner en consideración nuestra experiencia con una nueva alternativa de fijación distal con botón, del sustituto del ligamento cruzado con St/Gr, pensamos que es una técnica reproducible y segura cuando se manejan los detalles; sin embargo, son necesarios estudios comparativos posteriores que permitan hacer recomendaciones y conclusiones definitivas.

Una ventaja, si se quiere llamar así, de este informe es que los dispositivos de fijación se producen en nuestro medio a una inversión razonable.

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