Discusión: Tratamiento de fracturas diafisiarias de fémur con clavo bloqueado

El tratamiento ideal para las fracturas de la diáfisis femoral consiste en un procedimiento quirúrgico precoz, una técnica de reducción cerrada y una estabilización con un clavo endomedular fresado, bloqueado, de diámetro adecuado, de esta forma se obtienen porcentajes altos en consolidación y bajos en complicaciones; en nuestro caso con las limitaciones económicas de nuestras instituciones y pacientes, la gran congestión de los diferentes servicios de urgencias, sala de operaciones y consulta externa, y el sistema de salud tan complejo y limitado en su funcionamiento hacen que este tipo de manejo no sea posible realizarlo en un gran número de nuestros pacientes o se realiza en forma demorada, con resultados diferentes a los esperados.

Es así como de 280 pacientes que nos consultan con fracturas de la diáfisis femoral podemos tratar y controlar con el método ideal 155 pacientes con 160 fracturas, generalmente, de acuerdo a nuestro estudio a los 13 días del trauma; este tiempo prolongado hace que el procedimiento sea más complejo, que aumente el número de reducciones abiertas (46%) y se produzcan más complicaciones como incapacidad funcional (22%), pseudoartrosis (10%) e infección (3%).

Nuestros pacientes en su mayoría de sexo masculino (75%) y jóvenes (84% < 40 años), económicamente activos, tienen como mecanismo de trauma principal los accidentes de tránsito (77%) específicamente en moto (49%) y las heridas por arma de fuego (11%).

Llama la atención la alta incidencia de fracturas expuestas en un 27% de las mismas, la conminución en 93% de los casos y presencia de trauma asociado en un 40% de los pacientes principalmente del sistema músculo-esquelético y TCE (55%); al mismo tiempo la presencia de fractura ipsilateral en el 30% de los pacientes especialmente tibia (44%) y cadera (33%).

En cuanto al tipo de clavo bloqueado utilizado, nuestra curva de aprendizaje ha sido adecuada en los últimos 10 años especialmente con los clavos de primera generación como el Grosse-Kempf y el Universal-AO utilizados en 86% de los procedimientos; esta curva sigue siendo escasa en cuanto a clavos de segunda (GAMA) y tercera (UFN) generación utilizados en el 7% de nuestros pacientes y somos conscientes de que necesitaremos nuevos estudios en nuestro medio para corroborar sus ventajas teóricas de manejo sobre el área inter y subtrocantérica, y sobre los efectos del no fresado y riesgo de infección en fracturas abiertas de la diáfisis femoral o en pacientes con complicaciones pulmonares, respectivamente.

Con relación al diámetro del implante recomendamos clavos de 13 mm de diámetro en fracturas diafisiarias femo- rales en hombres y de 12 mm en mujeres, para evitar la falla del material de osteosíntesis como ocurrió en el 2% de nuestros enclavijamientos, cuando se usaron clavos de 12 mm o menos calibre en pacientes de sexo masculino; además, recomendamos el bloqueo de tipo estático en todas las fracturas conminutas y sólo dinamización del clavo a las 24 se- manas si no hay signos de consolidación de la fractura y hay una adecuada estabilidad rotacional. En nuestro estudio el bloqueo más utilizado fue el estático en 88% de las fracturas con una incidencia de no-unión del 8%.

Por otra parte en cuanto a la calidad de la reducción obtuvimos un 80% de buenas reducciones y un 20% de reducciones regulares, encontrándose en estas últimas una relación directa con el tipo de inserción trocantérica o retrógrada en el 69% de los casos.

La consolidación se obtuvo en el 90% de los casos a las 20 semanas en promedio, considerándola clínicamente por ausencia del dolor en el foco de fractura y radiológicamente por una buena formación de callo óseo. Aunque la literatura reporta tasas de consolidación del 99%, consideramos nuestros resultados como aceptables por todas las limitaciones anotadas.

Es importante anotar en las complicaciones el bajo porcentaje de infección del 3% a pesar de la gran incidencia de fracturas expuestas(27%), lo que demuestra la efectividad de nuestros lavados y desbridamientos quirúrgicos, relativamente tempranos; además, se encontró una alta incidencia de cojera como complicación en 34% de los pacientes, principalmente del glúteo medio (23%) y de tipo antálgico (6%).

De nuestros parámetros de evaluación el tipo de fractura, la fractura ipsilateral y el trauma múltiple no se pueden modificar, porque dependen del tipo y magnitud del trauma; pero los otros parámetros que hemos analizado en el presente trabajo, como son reducción cerrada, estabilización precoz, reducción adecuada, fijación estable, escogencia del implante, inserción adecuada y ausencia de infección, están directamente relacionados con el tratamiento que el ortopedista realiza; en la medida que este tipo de factores sean tenidos en cuenta para el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur, nuestros resultados mejorarán.

Caso clínico No 1. Paciente de 35 años, con fractura de la diáfisis femoral, manejado con clavo intramedular bloqueado y con consolidación a las 20 semanas.

Caso clínico No 2. Paciente de 60 años con fractura del tercio medio y distal del fémur; consolidación posquirúrgica a las 30 semanas.

Caso clínico No 3. Paciente de 18 años, con fractura expuesta grado I del tercio medio del fémur manejado con clavo bloqueado; consolidación a las 30 semanas.

Caso clínico No 4. Paciente de 30 años, con fractura conminuta del fémur derecho; consolidación a las 16 semanas.

Caso clínico No 5. Paciente de 35 años con luxofractura posterior de acetábulo y fractura de la diáfisis femoral ipsilateral, tratadas con placa de reconstrucción y clavo intramedular bloqueado; consolidación a las 36 semanas.

Conclusiones

La estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo bloqueado fresado es el método ideal de tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral. Nuestros resultados de consolidación y función aunque no son los ideales, los consideramos satisfactorios, acorde con nuestras limitaciones. Seguiremos mejorando nuestra curva de entrenamiento en la utilización de los clavos bloqueados de 3ª generación. Los parámetros utilizados en nuestro estudio para evaluar el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur, pueden servir como factores pronósticos de pseudoartrosis. Conociendo nuestros resultados, podemos diseñar estrategias para mejorarlos y evitar las complicaciones de este tratamiento.

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