Luxación Traumática Inveterada Anterior del Hombro

Dr. Fabio Hermida Díaz †, Dr. Fabio Mauricio Hermida Fernández, Dr. Alberto Barreto Vélez
Publicado en la Revista Colombina de Ortopedia y Traumatología, 1989; vol III N°1: 11-20

Palabras claves: Luxación inveterada anterior. Manguito rotador. Larga porción del bíceps braquial. Estabilización anatómica. Reposición cruenta.

Resumen

La luxación post-traumática inveterada anterior del hombro es una lesión relativamente común de la patología del hombro en nuestro medio y constituye un problema ortopédico de magnitud.

Se describe la lesión y la patología dominante hallada en la exploración operatoria. Caracterizada por el desplazamiento de las estructuras blandas anteriores del hombro hacia adentro y la deformidad traumática constante de la cabeza humeral.

Una técnica quirúrgica funcional y anatómica cuyo principio consiste en la reposición fácil de la cabeza humeral. La reconstrucción integral del manguito rotador y el restablecimiento de la situación anatómica normal del tendón de la larga porción del bíceps braquial, como elementos estabilizadores.

Catorce (14) pacientes adultos de diferente edad y sexo, han sido operados en el lapso de doce (12) años, de luxación inveterada anterior del hombro, seis a dieciséis semanas después de producida la luxación traumática. Los resultados se evaluaron de acuerdo con el método propuesto por Carter Rowe; nueve (9) casos fueron buenos, se trataba de personas jóvenes quienes después de un año promedio se habían reintegrado a sus laborares habituales. Tres (3) casos de mujeres entre los 50 y 60 años fueron regulares por déficit en la abducción y dos casos por encima de los 60 años considerados malos no tuvieron mejoría alguna.

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Introducción

La luxación inveterada anterior del hombro de causa traumática no es una lesión rara en nuestro medio. Este problema afecta generalmente a gentes de condición socioeconómica baja que no concurren oportunamente al servicio hospitalario y son atendidas inicialmente por personas empíricas denominadas en el lenguaje popular, “sobanderos”.

Se considera la existencia de una luxación inveterada establecida. Después de tres semanas de ocurrido el traumatismo inicial cuando la cicatrización y adherencias de los tejidos blandos periarticulares imposibilitan la reducción cerrada y se requiere por lo tanto una reducción por reposición quirúrgica.

Varias técnicas quirúrgicas han sido publicadas para la reposición de la luxación inveterada glenohumeral anterior. Campbell (1934) describe una técnica quirúrgica utilizando la vía anterior por el surco delto-pectoral. Recomienda mantener la reducción con alambres gleno-humerales. Habla de reconstruir el manguito rotador cuando está desgarrado, pero no explica como debe hacerse la reconstrucción. Cubbins, Callahan y Escuderi (1934) publican la técnica quirúrgica más conocida: siguen una vía anterolateral desinsertando el deltoides anterior, medio y parte del posterior,. Recomiendan hacer una disección osteoperióstica de la cabeza humeral y crear un ligamento gleno-humeral con tejido fibroso para suspender la cabeza humeral a la glenoides.

Los dos últimos autores hacen una osteotomía de la tuberosidad y estabilizan la cabeza humeral a la glenoides con alambres o con el tendón de la porción larga del bíceps como una operación de Nicola para luxación recidivante anterior del hombro.

De Palma (1984) hace una vía anterior desinsertando el músculo subescapular y el tendón del pectoral mayor. Limpia la cavidad glenoides y sostiene la reducción con dos alambres cruzados del acromion a la cabeza humeral. No se refiere al manejo de la larga porción del bíceps braquial y/o del manguito rotador.

Rockwood y Green

Rockwood y Green (1975) utilizan igualmente una vía anterior, sostienen que el levantamiento del músculo subescapular. La limpieza de la cavidad glenoides y la fijación con alambres son fundamentales para reducir y estabilizar la luxación.

Neviasser (1970) utiliza una vía transacromial retirando el tejido fibroso de la glenoides y estabilizando la reducción con alambres.

Ruiz de Colombia, y D´Aquin, de la Argentina, usan igualmente una vía transacromial pero sus técnicas no las conocemos en detalle.

Patología

La experiencia adquirida en más de doce años nos permite describir la lesión y la patología dominante.

Casi todos los casos recopilados registraban antecedente de una luxación traumática tratada inicialmente por personal empírico. La limitación de la capacidad funcional y el dolor fueron los hechos relevantes por los cuales consultaron los pacientes en quienes fué muy aparente la deformidad del hombro. Generalmente la gente joven solicitaba y reclamaba un tratamiento.

La exploración quirúrgica comprueba una patología constante: Desplazamiento hacía adentro de los elementos anatómicos periarticulares que acompañan a la cabeza humeral en su migración antero-interna. El tendón de la larga porción del bíceps está angulado en 90º en su relación del ápex glenoidiano con la cabeza humeral. El músculo subescapular desplazado y presionado hacia atrás por la cabeza humeral, se pliega sobre sí mismo. Los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que forman la parte posterosuperior del manguito rotador, se desplazan hacia adentro siguiendo la cabeza humeral y cubren completamente la cavidad glenoidea adhiriéndose a ésta por tejido fibroso.

La cabeza humeral muestra siempre una fractura por impacto en el cuadrante postero-superior por donde se engancha al margen óseo anterior de la glenoides erosionándola.

Fractura de la Tuberosidad

Cuando existe fractura de la tuberosidad mayor ésta sigue la misma dirección interna y lleva insertados los músculos posterosuperiores del manguito rotador. La cápsula articular es imposible de identificar y por lo tanto es obvio que no pueden evaluarse sus lesiones.

Material y Métodos

Del año de 1975 al año de 1987 han sido tratados 14 pacientes con luxación traumática inveterada anterior del hombro, en centros hospitalarios diferentes y en la clientela privada. Nueve (9) hombres y cinco (5) mujeres, cuyas edades oscilaron entre los 25 y 70 años. Nueve fueron del hombro derecho y cinco del izquierdo. En diez no hubo fractura de la tuberosidad mayor y cuatro presentaron fractura única del troquín. Todas las luxaciones fueron anteriores internas e infracoracoidinas. El tiempo de evolución de la luxación hasta cuando se practicó la reposición cruenta osciló entre seis (6) y dieciséis (16) semanas, con un promedio de doce semanas.

Doce pacientes procedentes unos del medio rural y otros de la ciudad, personas de condición socioeconómica baja, habían sido tratados inicialmente por “sobanderos”. En dos casos de edad avanzada las luxaciones pasaron inadvertidas.

La causa principal de la consulta inicial fue dolor crónico y limitación funcional con un grado entre 30 y 40 unidades Carter Rowe. En ningún caso se encontraron trastornos nerviosos periféricos y/o vasculares crónicos. La norma seguida para indicar la reposición quirúrgica fue determinada por la incapacidad y el impedimento para las labores habituales (conductores, mensajeros, lavanderas, peluqueros, etc.) en pacientes jóvenes tanto hombres como mujeres. En pacientes por encima de los 55 años la indicación más importante fue el dolor persistente en todo el miembro afectado. Generalmente los pacientes que concurrían al servicio especializado del hospital reclamaban un tratamiento.

Siempre se tuvo como norma explicar al paciente el grado de magnitud de la intervención y los resultados inciertos. Insistiendo en la colaboración asidua para la rehabilitación larga y dispendiosa del postoperatorio.

Diagrama de la incisión quirúrgica para la luxación postraumática	Tendón conjunto de los músculos coracobíceps
Los coracobíceps	Reinserción del tendón del subescapular en la tuberosidad menor