Técnica Operatoria Modificada: Tratamiento del Pie Plano Valgo Espástico

Difiere de la descripción anterior en los siguientes pasos:

• La articulación talo-navicular es abordada mediante abordaje independiente por la vía interna: se realiza una incisión longitudinal centrada en la articulación talo navicular de 3 cm de longitud que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo; se identifican y preservan los tendones tibiales así como la vena safena de la que se ligan sus comunicantes. Se abre la articulación talo navicular inferior, dorsal y medialmente y utilizando un osteótomo se retira la superficie articular.
• Antes de proceder a practicar la fijación con elementos de osteosíntesis, se interpone un injerto en forma piramidal en el espacio calcáneo-cuboideo, aplicando la distracción suficiente (con ayuda de una separador de lámina utilizado en cirugía de columna vertebral) para recuperar hasta donde sea posible el arco plantar.

El manejo postoperatorio no difiere del clásicamente recomendado.

Siguiendo los criterios de inclusión se seleccionaron las historias clínicas de los pacientes a los que se les había practicado la triple artrodesis con la técnica modificada. Posteriormente se obtuvieron las historias de un número igual de pacientes intervenidos con la técnica convencional. Para obtener estas historias se realizó un muestreo de conveniencia. Finalmente se registraron las variables radiográficas y clínicas (obtenidas del video) de cada grupo.

Resultados

Se intervinieron 14 pies en 10 pacientes. 6 de sexo femenino. 7 fueron sometidos a la artrodesis triple convencional y los 7 restantes a la técnica modificada. La mediana de la edad fue de 12 años con un rango de 10 a 13 años. 9 pacientes tuvieron diagnóstico de parálisis cerebral espástica y 1 (2 pies) se rotuló con el diagnóstico de parálisis cerebral hipotónica.

Mediciones radiográficas

Se comparan los datos obtenidos en el preoperatorio y en el postoperatorio con una y otra técnica quirúrgica, reportando los valores medios en grados con el rango entre paréntesis para los siguiente ángulos:

• Ángulo talo-calcáneo en la proyección anteroposterior.
• Ángulo talo-calcáneo en la proyección lateral.
• Ángulo talo-primer metatarsiano en proyección anteroposterior.
• Ángulo talo-primer metatarsiano en proyección lateral.
• Ángulo calcáneo-quinto metatarsiano en proyección anteroposterior.

Las siguientes tablas resumen las medianas de los valores para los diferentes ángulos en los dos grupos.

Triple artrodesis modificada 

 Triple artrodesis convencional

Mediciones clínicas

Realizadas a partir de los videos que se obtienen durante las consultas en la clínica de marcha, permitieron observar que todos los pies incluidos en este trabajo fueron estabilizados mediante una y otra técnica operatoria. La recuperación del arco longitudinal del pie se observó en 5 de los 7 pies intervenidos con la técnica modificada y en 2 de 7 pies sometidos a la técnica convencional.

Discusión

El paciente con pie plano inestable por parálisis cerebral que lleva algunos años deambulando generalmente desarrolla una deformidad esquelética que impide la corrección pasiva del pie1, 7, 10. Esta deformidad es secundaria al acortamiento relativo de la columna externa con respecto a la columna interna del pie6, 8, 9. Esta situación no se encuentra específicamente reportada en la literatura y la triple artrodesis convencional, cirugía recomendada para su tratamiento, frecuentemente no permite la adecuada corrección de esta deformidad.

Los resultados obtenidos en este trabajo, especialmente la medida del ángulo talo-primer metatarsiano (que evalúa indirectamente la relación talo-navicular), sugieren que el uso de un injerto estructural para restaurar la longitud de la columna externa, así como un abordaje directo sobre la articulación talo-navicular permiten una corrección más adecuada del pie.

El ángulo entre el calcáneo y el quinto metatarsiano que busca evaluar el efecto sobre el abducto del antepié que tiene el alargamiento de la columna externa fue apenas discretamente más cercano a lo normal con la técnica modificada que con la convencional.

Finalmente, los ángulos talo-calcáneo que buscan evaluar la posición del retropié (varo o valgo) aparentemente no fueron diferentes en los dos grupos lo cual se esperaba dado que las modificaciones introducidas en la nueva técnica no incluyen tratamiento alguno sobre la articulación subastragalina.

Los hallazgos descritos en las dos series fueron consistentes. Sin embargo, los resultados deben considerarse como preliminares dado que la muestra fue pequeña, no hubo asignación aleatoria de los pacientes a los tratamientos y la evaluación no se realizó en forma ciega.

Se necesita un estudio analítico (cohortes o, idealmente, experimento clínico) para verificar la hipótesis de que con las modificaciones propuestas a la técnica convencional de la triple artrodesis se consiguen mejores resultados estéticos y funcionales que con la técnica convencional.

Bibliografía

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